比較去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損合并腦積水同期與分期腦室腹腔分流和顱骨修補術(shù)的效果

單春格 周艷宏 李鵬強

河南濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外一科 安陽 455000

顱腦損傷的發(fā)病率、致殘率、病死率均較高，急診去骨瓣減壓手術(shù)是挽救患者的生命有效措施。但術(shù)后因顱骨缺損，可造成不同程度的腦積水，而影響患者的生活質(zhì)量，因此需適時給予干預(yù)[1]。選取2017-07—2019-07間我院收治的86例重型顱腦損傷去骨瓣減壓手術(shù)顱骨缺損合并腦積水患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以比較同期與分期腦室腹腔分流和顱骨修補術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組86例患者均于3個月前因顱腦損傷接受去骨瓣減壓術(shù)。均依據(jù)臨床表現(xiàn)、腰穿及MRI、CT檢查結(jié)果確診為顱骨缺損并腦積水[2]。顱骨缺損直徑>3 cm。排除：(1)合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病者，以及哺乳、妊娠期女性。(2)存在嚴重感染性疾病，以及重大腦部手術(shù)史、酒精和藥物濫用史者。(3)中途退出本研究及臨床資料不完整者。患者均簽署知情同意書，根據(jù)不同手術(shù)時期分為2組，各43例。同期組：男24例，女19例。年齡22～62歲，平均42.56歲。顱骨缺損部位：額部12例、顳部18例、頂部13例。對照組：男25例，女18例；年齡23～61歲，平均42.61歲。顱骨缺損部位：額部14例、顳部17例、頂部12例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法[3]同期組Ⅰ期實施腦室腹腔分流和顱骨修補術(shù)：全身麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取顱骨缺損處側(cè)腦室角區(qū)1.5 cm切口，暴露骨窗邊緣，電凝切開硬腦膜。穿刺將分流管腦端置入側(cè)腦室內(nèi)適當長度后，連接固定于枕旁肌肉深面的單向分流泵。分流管腹段沿頸、胸及劍突附近的皮下隧道，通過劍突下右腹直肌外緣小切口放置在右髂窩內(nèi)。待顱內(nèi)壓下降，腦組織回縮至骨窗緣水平時，即刻將預(yù)先處理好的鈦網(wǎng)應(yīng)用覆蓋法實施顱骨修補術(shù)。將假性硬腦膜懸吊后縫合切口，加壓包扎。分期組患者在腦室-腹腔分流術(shù)2個月以后，若無過度分流時，可適時行Ⅱ期顱骨修補術(shù)。

1.3觀察指標與療效判定標準(1)臨床療效[4]：CT檢查提示腦室前角低密度區(qū)、腦室縮小>80%為顯效。腦室前角低密度區(qū)、腦室縮小60%～80%為有效。腦室前角低密度區(qū)、腦室變化不明顯，偶有擴大為無效。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/43×100%。(2)格拉斯哥昏迷計分(GCS)[5]：包括運動反應(yīng)、語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)三項內(nèi)容，正常為15分。分值越高，表明病情越輕。(3)并發(fā)癥(意識障礙、腦脊液漏、血腫、感染)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效同期組患者總有效率顯著高于分期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組療效比較[n(%)]

2.2手術(shù)前、后GCS計分術(shù)前2組GCS計分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后同期組的GCS計分顯著高于分期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后GCS計分比較

注：2組術(shù)前、術(shù)后組內(nèi)比較，*P<0.05

2.3并發(fā)癥同期組并發(fā)癥發(fā)生率低于分期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見疾病，多因交通事故、墜落、打擊、跌倒所致。去骨瓣減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)高壓，防止神經(jīng)細胞進一步損傷而改善患者的預(yù)后。但手術(shù)造成的顱骨缺損極易引起腦積水和腦室膨出，導致腦組織、血管、腦膜受壓等繼發(fā)性病變，患者表現(xiàn)為頭痛、頭暈等，甚至出現(xiàn)腦脊液循環(huán)系統(tǒng)紊亂、腦組織變形、腦組織移位、顱骨畸形等，增加腦水腫的發(fā)生概率,故需要行腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)[6]。考慮到分流術(shù)后顱內(nèi)壓仍可能升高，故可Ⅰ期先行腦室腹腔分流術(shù)，待顱內(nèi)壓緩解后，再Ⅱ期行顱骨修補術(shù)。但分期手術(shù)往往會造成二次創(chuàng)傷，增加感染等并發(fā)癥發(fā)生風險；而且可造成腦組織局灶性移位，導致意識、神經(jīng)功能障礙[7]。而同期實施腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)的主要優(yōu)勢有：(1)不僅可促使部分膨出的腦組織回落，而且可修復顱腔形態(tài)，具有協(xié)同增效作用。(2)促進腦組織缺損區(qū)域血運復常，有利于保護腦組織、維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，以及局部血運神經(jīng)功能及早恢復；同時避免了腦脊液漏、腦萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。(3)一次麻醉及手術(shù)，減少了對腦組織暴露的時間和次數(shù)，顯著降低了手術(shù)風險，有利于減輕患者的身心痛苦和經(jīng)濟負擔。

近年來，我院對顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損合并腦積水患者分別行分期和同期腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)，通過比較分析，結(jié)果顯示，同期組患者的治療總有效率、術(shù)后GCS計分，以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標，均明顯優(yōu)于對照組，與有關(guān)研究的結(jié)果一致[8]。表明同期手術(shù)是安全、可行的治療去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損合并腦積水的方案。在嚴格遵循無菌原則及規(guī)范進行手術(shù)操作的前提下，可作為首選。