標準外傷去大骨瓣減壓術治療急性硬膜下血腫效果分析

楊啟鋒

河南西平縣人民醫院神經外科 西平 463900

硬膜下血腫約占外傷性顱內血腫的40%，多屬于急性或亞急性，其中急性硬膜下血腫起病急、病情重、進展快，若未及時施救，可因腦缺氧、急性腦水腫、顱內壓升高和腦疝等，嚴重影響患者的預后，病死率可高達46%[1-2]。選取2016-06—2019-06間在我院接受治療的76例急性硬膜下血腫患者，分別實施常規骨瓣開顱術和標準外傷去大骨瓣減壓術，現對療效進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組76例患者均根據病史、臨床表現和頭顱CT檢查確診。凝血功能正常、無嚴重胸腹臟器合并傷、四肢骨折、精神疾病及呼吸功能障礙。患者及其家屬均知情同意并簽字，本次研究經院倫理委員會批準。隨機分為2組，各38例。對照組：男22例，女16例；年齡20～65歲，平均49.36歲。交通事故傷19例，墜落傷12例，暴力擊打傷7例。瞳孔散大：雙側22例，單側16例。觀察組：男23例，女15例；年齡22～64歲，平均50.24歲。交通事故傷18例，墜落傷13例，暴力擊打傷7例。瞳孔散大：雙側23例，單側15例。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2手術方法[3-4]根據術前頭顱CT檢查結果明確血腫量并標記血腫位置。全麻后予以仰臥位。觀察組標準外傷去大骨瓣減壓術：選擇額顳頂發際內中線旁2～3 cm處做弧形切口，至耳屏前1 cm處達顴弓水平。常規鉆孔，標準去骨瓣15 cm×12 cm。弧形切開硬腦膜至顱頂，將血腫及梗死的腦組織徹底清除并嚴密止血。生理鹽水沖洗蛛網膜下腔，逐層縫合關顱。對照組行常規去骨瓣開顱術：經頭頂馬蹄形切口做6.0 cm×8.0 cm的骨窗。將硬腦膜切開后，徹底清除血腫及梗死的腦組織，常規減壓，確認止血徹底后逐層縫合關顱。術后均加強抗感染、維持水和電解質代謝平衡、營養支持等常規干預。

1.3觀察指標(1)采用格拉斯哥昏迷指數(GCS)評價手術前后的神志改善情況[5](總分15分。輕度意識障礙：12～14分，中度意識障礙：9～11分；昏迷<8分)。(2)術后第1、3、5 天的顱內壓。(3)是否出現腦脊液漏、急性腦膨出等并發癥。

2 結果

2.1GCS評分2組術前GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后觀察組GCS評分改善程度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組GCS評分比較分)

2.2顱內壓2組術前顱內壓比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后第1、3、5天，觀察組顱內壓水平均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組顱內壓比較

2.32組并發癥比較與對照組相比，觀察組并發癥發生率低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

急性硬膜下血腫根據頭部外傷史、傷后即出現逐漸加重的意識障礙并伴有顱壓增高癥狀及CT檢查結果可明確診斷。同時盡早手術改善顱內壓水平和解除腦組織受壓狀態、清除血腫、恢復中線移位，對挽救患者生命、改善預后具有重要意義。

常規去骨瓣開顱術雖可減輕腦組織受壓，但創傷較大，減壓不徹底；而且在清除血腫和梗死的腦組織時，易損傷部分正常腦組織而影響療效。因此，近年來標準外傷去大骨瓣減壓術已逐漸成為治療本病的首選術式。其主要優勢有：(1)將封閉固定容積的顱腔開放，增加了儲備容量，有利于解除腦組織受壓。(2)術野廣闊，可充分顯露顱中窩、額顳頂葉的血腫，便于精準清除血腫和梗死腦組織，消除占位效應。(3)骨窗面積大，可有效減輕因腦水腫對側裂區及顳葉底面血管的壓迫，顱內壓及時得到控制，改善腦血管痙攣狀態，恢復腦組織血供。(4)直視下施術，利于查找出血部位和嚴密止血，防止術后繼發出血。(5)可充分暴露顱底，避免撕裂橫竇及矢狀竇橋靜脈，降低并發癥發生風險。并能抬起顳葉，利于顳葉底面得到可靠的減壓效果，促進顳葉溝回疝復位。

我們的資料顯示，較之對照組患者，觀察組患者術后的GCS評分、顱內壓控制效果及減少并發癥風險等方面均有顯著優勢，與有關研究的結果[6]一致。為保證療效，我們體會：(1)嚴格掌握手術指征，對伴有腦疝晚期癥狀、呼吸衰竭或GCS評分≤3分的患者，不宜實施標準去大骨瓣減壓術。(2)術前應常規脫水治療，以降低顱內壓。(3)術中顱內壓較高時，應先于硬膜上做一小口，待顱內壓降低后再施術，以防腦膨出。一旦發生腦膨出，需去除骨瓣、敞開硬腦膜，并迅速將切口縫合，切勿盲目將局部腦組織切除。