腹腔鏡聯合膽道鏡與開腹手術治療膽總管結石合并膽囊結石的效果比較

段鑫鑫 趙永福 趙坤 呂應浩 吳勝源 吳昊程

鄭州大學第一附屬醫院肝膽外科 鄭州 450052

膽總管結石合并膽囊結石是普通外科的常見病、多發病[1]。主要臨床表現為腹痛、黃疸、發熱，嚴重者可出現休克和精神神經癥狀而危及患者生命[2]。手術是主要的治療方法，包括開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(OCTD)，以及經腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(LCTD)[3]。現選取2014-06—2019-06間我院行腹腔鏡聯合膽道鏡與開腹手術治療膽總管結石合并膽囊結石共120例患者的臨床資料，進行回顧性分析，以比較兩術式的安全性及有效性。報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本組120例患者均經超聲和(或)CT、MRCP等檢查確診，并符合相關手術適應證。患者及其家屬均簽署知情同意書。將行腹腔鏡聯合膽道鏡手術的患者作為雙鏡聯合組，將行開腹手術的患者作為開腹組，各60例。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

1.2手術方法完善術前常規檢查和準備后，均在全麻下施術。雙鏡聯合組：臍緣下作弧形切口1 cm，置入氣腹針，建立CO2氣腹，維持腹壓10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) ，置入12 mm Trocar 及腹腔鏡。于劍突下3 cm置入12 mm Trocar作為第1操作孔，于右腋前線肋緣下交界處下方置入5 mm Trocar作為第2操作孔，于右鎖骨中線肋緣下2 cm置入5 mm Trocar作為第3操作孔。解剖膽囊三角，分離膽囊管、膽囊動脈，用可吸收夾夾閉膽囊動脈并離斷。膽囊管夾閉后可暫不離斷，用于牽引膽總管。沿膽總管走行切開膽管，吸引器吸凈膽汁后，應用膽道鏡探查膽管，取出結石，確定無結石殘留后留置T管、縫合固定。沖洗T管無膽汁外滲后常規切除膽囊。生理鹽水沖洗腹腔，膽囊窩處放置腹腔引流管，于右腋前線穿刺孔引出并固定，T管由右鎖骨中線穿刺孔引出并固定。開腹組經右肋緣下斜切口實施膽囊切除，并利用膽道鏡完成膽總管探查取石、T管引流術。2組術后30～40 d行T管造影檢查，如膽總管下端通暢，無結石殘余，則拔除T管[4]。

表1 2組患者的一般資料比較

1.3觀察指標(1)手術切口長度、術中出血量、手術用時，以及術后下床活動時間、肛門恢復排氣時間、住院時間、并發癥(膽汁滲漏、切口脂肪液化、膽道感染等)及住院總費用。(2)隨訪6個月，通過影像學檢查，觀察術后殘石率及結石復發情況。

2 結果

2.1手術時間等指標雙鏡聯合組手術時間長于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)，但其術中出血量、切口長度，以及術后下床時間、肛門恢復排氣時間、住院時間均優于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者均順利完成手術。住院總花費差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.22組并發癥及隨訪結果比較雙鏡聯合組術后發生并發癥5例(8.3%)，其中膽瘺3例、切口脂肪液化2例；開腹組術后發生并發癥13例(21.7%)，其中膽瘺1例、切口脂肪液化12例。均予以充分引流、換藥等對癥治療后痊愈。雙鏡聯合組并發癥發生率明顯低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪6個月，雙鏡聯合組結石殘余1例(1.7%)，開腹組結石殘余4例(6.7%)，2組差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

膽總管結石合并膽囊結石是普通外科的常見病、多發病，OCTD、LCTD、Oddi括約肌切開術(EST)是臨床常用的三種術式[5]。EST不僅需分期手術，而且有并發出血、急性胰腺炎的風險；由于破壞了Oddi括約肌功能，還可出現膽管炎反復發作，及遠期結石復發的可能[6]。近年來，隨著微創技術的發展和普及，腹腔鏡聯合膽道鏡已廣泛用于膽總管結石合并膽囊結石的治療[7]。與傳統開腹手術比較，腹腔鏡聯合膽道鏡手術具有創傷小、出血少、切口感染率低及術后恢復快等優勢，目前已成為首選的術式。對于診斷明確的膽總管結石合并膽囊結石患者，只要生命體征平穩，各器官功能正常，無膽道狹窄，均可行腹腔鏡聯合膽道鏡取石術[8-9]。

我們的資料亦顯示，雖然雙鏡聯合組的手術時間長于開腹組，但其術中出血量、切口長度，以及術后下床時間、肛門恢復排氣時間、術后并發癥發生率及住院時間均優于開腹組。而且2組患者的住院總花費和遠期效果無顯著差異。其原因主要是：(1)雙鏡聯合手術在相對密閉的環境中進行操作，對腹腔內其他臟器的影響較小[10]。(2)腔鏡具有放大效應，操作更精細，止血更徹底。(3)手術創傷小，對機體的免疫功能的影響小，應激反應輕微[11]。

膽瘺是腹腔鏡聯合膽道鏡取石術的主要并發癥，與術者腹腔鏡及膽道鏡的操作技巧、熟練程度及腔鏡下縫合打結技術有關，因此術者平時應加強腹腔鏡、膽道鏡的基本功訓練。術中規范進行手術操作，如縫合膽總管時可將弧形針稍微掰直，以便夾持縫針；要做到全層縫合，確保縫合膽總管黏膜；進針邊距應超過膽總管壁受熱傳導損傷處1～2mm，避免術后膽總管切口邊緣壞死，引發膽瘺；留置T管縫合后，應經T管注水檢查，明確縫合處無膽汁滲漏[12]。

需注意：(1)對于特定患者，如合并重癥膽管炎、膽源性胰腺炎而全身狀況不佳、需迅速解除膽道梗阻的患者，可先行EST[13]。(2)若術中發生腔鏡下難以處理的意外情況時，應果斷中轉開腹手術，以保證患者的生命安全。