腫瘤外科患者呼吸機相關性肺炎發生危險因素分析

段建軍

河南濟源市腫瘤醫院 濟源 459000

研究表明，ICU機械通氣患者中10%～20%可發生呼吸機相關性肺炎(VAP)，病死率可達33%～50%[1]。由于腫瘤、免疫抑制、皮膚黏膜屏障破壞、中心靜脈置管、中性粒細胞減少等因素，腫瘤外科機械通氣患者均易發生VAP[2]。選取2017-10—2018-10間我院收治的88例機械通氣超過48 h的腫瘤外科患者，對發生VAP的危險因素進行分析，以加強針對性預防和干預措施，減少VAP發生率。

1 資料與方法

1.1一般資料本組88例患者中，男48例，女40例；年齡(55.6±3.7歲)。均符合VAP的診斷標準：胸部X線片可見新發生、進展性浸潤陰影。體溫<36℃或>38℃。外周血白細胞計數<4×109/L或>10×109/L。氣管支氣管中可見膿性分泌物。排除：(1)合并重要臟器功能不全、精神障礙或認知障礙的患者。(2)入組前合并原發肺部感染的患者。根據是否發生呼吸機相關性肺炎分為VAP組和非VAP組，2組的年齡、性別等一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2方法對2組的手術時間、氣管切開、胃腸內營養、ICU住院時間、機械通氣時間、術前放化療、術前合并癥、術后并發癥、術前使用激素、術前使用抗生素>48 h等作為分析指標進行組間比較。利用單因素分析和多因素分析方法，確定腫瘤外科患者VAP發生的危險因素[3]。

1.3統計學處理數據使用SPSS 22.0軟件進行處理。單因素分析中，計數資料和計量資料分別用均數±標準差和數或率的形式代表，用t和卡方檢驗。多因素分析中，采用Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

88例患者中發生VAP 34例(38.64%)。單因素分析顯示，氣管切開、胃腸內營養、ICU住院時間、機械通氣時間、術前使用抗生素>48h等，是VAP發生的危險因素(P<0.05)，見表1。多因素分析顯示，胃腸內營養是VAP發生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 腫瘤外科患者VAP發生危險因素的單因素分析

表2 腫瘤外科患者VAP發生危險因素的多因素分析

3 討論

單因素分析顯示，氣管切開、胃腸內營養、ICU住院時間、機械通氣時間、術前使用抗生素>48 h等，是VAP發生的危險因素。多因素分析顯示，胃腸內營養是VAP發生的獨立危險因素。其中氣管切開患者由于氣管套管套囊周邊的混合分泌物，可能會向氣管中滲漏，導致細菌定植機會增加，VAP等并發癥風險升高[4]。有研究顯示，早期氣管切開的患者比晚期氣管切開患者能減輕不適感，并可降低鎮靜藥物用量過大而導致咳嗽反射減弱誤吸的可能，有利于提高患者意識判斷和咳嗽反射能力。因此，對呼吸機治療患者應合理把握氣管切開的時機，采取技術化管理，有助于減少呼吸道無效腔，盡量縮短機械通氣時間和ICU住院時間，對盡早脫機和減少VAP等并發癥的發生均有積極意義。

胃腸內營養與腫瘤外科患者VAP的發生關系密切，是VAP的重要獨立危險因素。可能由于胃腸內營養使胃液pH值上升，增加胃擴張和胃內細菌定植的機會，從而有更高的誤吸或反流的可能[5]。此外，如果腸內營養操作不當，胃殘留量沒有準確監測，鼻胃管更換較為頻繁，患者體位不恰當等，均有引發VAP的可能。因此腸內營養比腸外營養更容易引起VAP。部分腫瘤外科患者進入ICU之后為保證腸內營養充足,需行早期鼻胃管腸內營養或空腸營養管腸內營養等。雖然小腸營養比胃內營養發生VAP風險更低，但是無法改變機械通氣時間、ICU住院時間以及病死率等[6]。因而在實際應用中，可以對腸內營養的方式進行調整，減少胃腸細菌定植的機會，從而控制并發癥的發生[7]。例如：(1)采取間歇腸內營養支持的方法能使胃內pH水平降低，進而減少VAP的發生。(2)可以將床頭抬高30°以上，患者取半臥位，從而降低消化道分泌物誤吸的概率。此外，將氣管套管套囊的壓力保持在20 cm H2O以上，對分泌物采取持續聲門下吸引等方法，均有助于減少VAP的發生。

綜上所述，腫瘤外科患者VAP發生率較高，相關的危險因素較多，其中胃腸內營養是主要的獨立危險因素。針對這些危險因素采取有效的應對措施，可有效控制患者VAP并發癥的發生。