右腋下小切口開胸矯治心內畸形合并動脈導管未閉患者的效果觀察

張瑞成 朱汝軍 沙麗 張華

河南省胸科醫院心血管外科 鄭州 450008

心內畸形合并動脈導管未閉(PDA)多采用胸前正中切口開胸手術矯治，其創傷重，術后并發癥多，患者恢復時間長，同時切口瘢痕明顯，不符合部分女性患者的美容要求[1-4]。近年來，我們對19例心內畸形合并PDA患者應用右腋下小切口開胸手術治療，效果肯定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2010-01—2017-12間在我院接受經右腋下小切口開胸心內畸形合并PDA手術的19例患者作為觀察對象，患者均符合先天性心臟病的診斷標準。排除：(1)合并精神障礙不能正常交流者。(2)腦、肝、腎等重要臟器功能嚴重障礙者。(3)心功能>Ⅲ級、有右側胸腔手術史、嚴重肺動脈高壓、左肺發育不良、重度呼吸功能不全、心胸比率>0.7、動脈導管肺動脈側開口直徑>10 mm等患者。男8例，女11例；年齡10個月～16歲，平均5.5歲。體質量6.5～52.7 kg，平均17.4 kg。動脈導管肺動脈側開口直徑2～9 mm。合并心內畸形包括：室間隔缺損7例，肺動脈口狹窄3例，部分型房室間隔缺損2例，室間隔缺損并右室流出道狹窄2例，房間隔缺損2例，右肺靜脈異位引流1例，部分型房室間隔缺損1例，二尖瓣中度關閉不全1例。合并輕中度肺動脈高壓8例。

1.2手術方法右腋下切口5～12 cm，經第三或第四肋間進胸，下腔靜脈引流管經腋中線第7肋間或手術切口置入，腔靜脈阻斷帶不套阻斷管，打一單結阻斷。淺低溫或中低溫體外循環，冷血心臟停搏液間斷灌注誘導及維持心臟停搏，縱行切開主肺動脈。用4/0或5/0滑線加小墊片間斷褥式縫合法閉合導管14例，滌綸補片修補PDA 5例，同時矯治心內畸形。

1.3觀察指標及隨訪(1)心臟停跳時間、體外循環時間、手術時間、術后呼吸機輔助時間、ICU滯留時間。(2)術中及術后并發癥。(3)術后臨床表現及超聲心動圖改變。(4)術后定期隨訪患者生長發育、生活及超聲心動圖情況。

2 結果

本組19例患者手術過程順利，心臟停搏27～73 min，平均47.4 min。體外循環44～109 min，平均65.3 min。手術時間116～208 min，平均142.8 min。術后呼吸機輔助5～37 h，平均11.5 h。ICU滯留時間11～60 h，平均27.6 h。術后并發右側肺炎1例，抗感染治療后恢復正常。未發生嚴重心律失常、低心排血量綜合征、呼吸功能不全等并發癥。出院前心臟彩超顯示無動脈導管殘余分流，均康復出院。隨訪1～8 a，平均4.9 a。患者生長發育及生活質量正常，心臟彩超示無主動脈-肺動脈間異常分流。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，患者及家屬對心臟病手術的要求不再僅滿足于治愈疾病，更追求術后恢復質量以及切口美觀。小切口心臟手術在常規手術器械下完成，不增加特殊設備、額外費用、手術時間和風險。只要病例選擇恰當，同樣能達到常規手術的效果[5]。

本組19例患者采用右腋下小切口開胸進行動脈導管閉合術及心內畸形矯治術，切口長度較正中切口明顯縮短，美觀效果較好。手術可在切口內建立體外循環，不用股動脈及股靜脈插管。且手術技術創傷小、出血少、輸血少、痛苦輕、并發癥少，脫呼吸機早，能較早經口進食，術后恢復快，住院時間短[5-6]。此外，還可避免傳統手術切口對患者產生的心理障礙，有利于提高生活質量，特別適合兒童和年輕女性患者。

采用右腋下小切口開胸手術時需注意：(1)要求術者具備一定的常規心臟手術經驗，熟悉心臟解剖，操作熟練。(2)應用頭燈便于顯露術野。(3)術中認真懸吊心包膜，以利于主動脈和肺動脈顯露。(4)主動脈插管盡量插到升主動脈遠端。留置升主動脈荷包線要準確有效，防止組織撕裂。建立體外循環時，先進行主動脈插管，以便應付術中發生的意外。(5)主動脈插管時將主動脈向足側牽拉，以便顯露和操作，腔靜脈插管可根據情況選用直角管。(6)存在左上腔靜脈時，可游離套帶間斷阻斷或經冠狀靜脈竇插管引流。(7)向術者一方牽拉升主動脈，便于顯露動脈導管肺動脈開口。仔細縫合，以防殘余分流及出血。

與常規胸前正中切口開胸術比較，右腋下小切口的手術視野顯露差，技術操作復雜，尤其對肥胖、胸廓較寬或成年患者，對意外情況處理困難。故僅適用于診斷明確、心臟畸形不十分復雜的患者。對于心胸比率過大、心功能Ⅲ～Ⅳ級(NYHA 分級)、有右側胸腔手術史、嚴重肺動脈高壓、動脈導管肺動脈側開口直徑>10 mm者，以及診斷不明確和復雜病變者，應采用胸前正中切口開胸手術。