海軍基層軍醫戰傷救治培訓課程設計與評價

楊 穎，劉 平，高子涵，陳瑞豐

據統計，87.3%的戰傷死亡發生在傷員火線受傷后被送達醫療救治機構的途中，其中24.3%的傷員可通過及時采取急救措施挽救其生命[1]。現代戰傷救治是避免部隊減員、保存、再生及提高軍隊戰斗力的重要衛勤保障環節，是現代戰爭及軍事醫學領域的一項核心內容。海軍戰傷救護能力是海上衛勤力量的核心和根本，也是海軍戰斗力的重要保障。目前，隨著西南沙島礁建設的進展，陸域面積擴大，以南沙為前沿、西沙為基地、海南為依托的戰場布局將逐步形成，西南沙新戰場使命任務拓展，戰略地位提升，部隊保障人數將大幅度提升，特勤保障需求呈多樣化趨勢。因此，根據西南沙新戰場需求，創建海軍特色戰傷救治培訓理論及體系，有利于提升軍隊整體火線傷病救治能力、降低戰傷死亡率、改進戰場創傷管理、優化醫療后勤行動計劃。本研究對某艦隊基層軍醫戰救技能培訓課程進行了設計、采用了傳統教學與模擬教學對照的模式，完成了初步的探索，為創建適合新戰場的海軍戰傷救治培訓理論及體系提供一定的依據。

1 對象與方法

1.1 教學對象與師資 參加培訓人員均為艦隊基層艦艇及航衛軍醫，男性，共161人，涉及基層團單位34個。每名學員海戰傷救治訓練時長為12 h，共分成3批次完成戰傷救治培訓。基礎生命支持(basic life support,BLS)采用原版教材，導師-學員-模型比例1∶6∶2，以《2015心肺復蘇新指南》要求實施訓練。每名學員訓練時長為4.5 h。學員分成9組，每組18人，配比3名導師，6套模型完成訓練。

授課教員3人，熟悉戰術戰傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)課程訓練內容，并具有美國心臟學會BLS導師資質。海戰傷救治訓練采用自編教材，借鑒美國TCCC教材的理念和精髓，經過專家評議進行了適當的增減，增加了海戰傷特殊的傷情和實際問題處理。

1.2 課程設計與方法

1.2.1 海戰傷救治 TCCC的概念最早由美海軍特種作戰部隊于1996年首次提出，并發布了首個《戰術戰傷救治指南》。TCCC的應用使美軍傷亡率從第二次世界大戰的19.1%和越南戰爭的15.8%減低到9.4%[2]。TCCC已經被美國、北約以及其他一些國家部隊納入正式的戰場院前急救課程并在部隊中執行。目前TCCC的理念逐漸被我軍認可并進行了初步推廣。

本研究中海戰傷救治自編教材內容主要根據TCCC火線救治—戰術區域救治—戰術后送救治3個階段不斷變化的環境綜合提出的一系列救治策略。技能操作內容主要有止血帶的使用、脊柱固定等。增加了海軍特有的海上批量落水人員生存與自救互救技術、常見海洋生物傷處置、熱射病等。教學形式采用理論授課、專家演示方式結合進行。課前課后均進行了測試，測試內容包括創傷處置的基本知識和技術要點，BLS等，并在課后收集了學員的調查問卷。

1.2.2 BLS 按照美國心臟學會BLS標準化模擬培訓模式，教學內容包括成人、兒童及嬰兒的BLS及氣道梗塞處理。教學形式采用播放多媒體視頻，邊看視頻邊練習和綜合演練的方式結合進行學習。考核分理論與技能2部分，其中技能考核模擬急救場景，要求學員完成從現場安全與患者評估到完成單人按壓、通氣及雙人心肺復蘇操作，各項操作完全正確為通過。理論考核采取閉卷考核形式，合格成績為84分，76～83分進行補考，補考通過者和一次性84分以上學員都視為理論合格。技能和理論全部通過者可以獲得美國心臟學會BLS培訓合格證書。課后進行了課程評估，了解學員對課程、設備、師資的滿意度和其他建議。

2 結果

2.1 TCCC和BLS考核成績 TCCC課前測試總得分(56.69±12.61)分，TCCC課后測試總得分(72.89±11.20)分，差異比較具有統計學意義(t=12.58，P<0.000 1)；BLS考核理論測試總得分(92.72±8.88)分，成人與嬰兒2部分技能考試通過率100%，總通過率100%。TCCC和BLS兩個課后測試總得分差值(19.85±13.64)分。表1。

表1 TCCC和BIS課后測試(n=161)

注：Wilcoxon符號秩檢驗的統計量S=5 860，P<0.000 1；配對t檢驗的統計量t=18.23，P<0.000 1

2.2 課程滿意度問卷調查結果 發放問卷161份，回收160份，有效率99.4%。參訓學員認為培訓內容均貼近實際、實用管用，對兩類課程總體滿意度>90%，其中對BLS課程內容、模擬培訓模式、導師授課質量的滿意度>95%，對培訓設備、培訓時間的滿意度<90%，主要原因是模擬人設施簡單。TCCC培訓時間較短，教員只做演示，少部分學員配合演示示范，大部分學員希望有更多的技能操作時間以掌握技術。

3 討論

3.1 海軍基層軍醫戰傷救治意識和能力需要提高 21世紀是海洋世紀，隨著國家宏觀戰略的落實，海上活動的展開，海洋國土主權挑釁、海洋經濟建設破壞、海洋資源掠奪等真實存在，有爆發海上軍事沖突的可能性，以及海上自然災害、海上事故災難、撤僑、海盜劫持等社會安全事件來源的非傳統安全威脅，難免出現批量海上傷員亟需救治的情況。

海戰現場急救對降低陣亡率、傷殘率，維持部隊戰斗力均具有重要作用。外軍非常重視現場救治技術，擺在戰略任務的高度認真推行。美、英、伊朗、印尼等國家均加強了戰場現場傷情評估、救治技術研究，以提高戰場現場急救的成功率[3]。而我軍面臨海上自救互救技術單一、單艦艇軍醫救治能力弱、訓練內容、訓練手段、訓練要求等亟待改進和提高的問題，尚不能滿足現代海戰傷救治需求。本次研究的課前測試平均成績和分布同樣表明，海軍基層軍醫戰傷救治意識和能力需要提高。

3.2 醫學模擬教學形式有利于較短時間內掌握戰救基本技能和知識 醫學模擬教學是指利用各種模擬手段，再現臨床醫學工作場景，為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和技能的條件與環境，可以最大程度的滿足臨床教學資源的匱乏[4]。

北約各國的經驗顯示，模擬訓練是提高戰傷救治技能最為有效的手段。早在1997年，美國陸軍研究所就開始著手戰創傷傷員仿真系統研發。2007年，美國國防部成立了國立華爾特里德軍事醫學中心，不斷進行軍隊衛生人員的模擬訓練和評估。而俄軍、法軍和德軍均很早便建立模擬訓練體系。模擬方式上，外軍綜合采用了動物模擬、高仿真模擬人等多種方法[3]。我院參加過“環太軍演-2014”及“環太軍演-2016”的軍醫通過與美國“仁慈號”醫院船互訪項目，參加了美國醫院船軍醫的模塊化的醫學模擬培訓的部分科目，發現高仿真的設備和標準患者模型可提供接近實戰的環境和情形，模擬訓練和評估有利于發現和彌補軍醫決策力和臨戰經驗的不足。

我國也有多項培訓研究證實，在對基層衛生人員進行戰傷救治培訓課程中應用理論授課結合模擬醫學教學模式，能提高戰傷救治培訓質量，促使基層衛生人員熟練掌握戰傷救治技能[5-6]。

本次課程培訓的BLS模塊采用醫學模擬教學方式，課程視頻按模塊、分段落，循序漸進讓每名學員反復復習，現場導師作為督導，完善錄像的不足。確保學員更好掌握技能，模擬教具和模擬實踐進一步為學員真正進入緊急現場救助做好準備，整體培訓效果滿意。海戰傷救治模塊由于時間原因，僅完成了教材的編撰，沒有完成病例開發和技能演示視頻制作便試驗性運用到基層軍醫培訓，測試結果和調查結果均顯示出與模擬教學的差異，今后應該讓學員進行更為充分的技能操作練習和模擬實戰場景的全流程演練。

3.3 急需建立適應海軍基層軍醫戰救培訓體系 目前，僅美國就設置有24個醫療培訓中心，專門用來培訓戰地醫生及參與戰爭部署的所有人員必備的戰傷救治技能，每個培訓中心年培訓量約6 000人，至今，已有上百萬戰地醫生及官兵接受了正規的TCCC培訓，極大地提高了其戰傷救治水平、盡可能降低戰傷發生率和死亡率。許多國家如法、德、韓、瑞典、芬蘭、以色列等都根據本國軍情，制定了適合本國的結合TCCC培訓體系和課程，并建成相應的戰傷培訓中心。我軍也有必要建立一定級別的戰傷培訓中心，將海軍軍醫的戰救培訓納入大的培訓系統，并建立統管三大艦隊的海軍戰救模擬訓練中心。在海軍戰救培訓體系建設上，本研究建議：一是科學論證訓練內容。目前我軍的戰傷救治規則出臺于2006年，新版救治規則即將發布。海軍的戰傷救治規則、理論知識與技術在保持原則一致的前提下，可根據海軍的具體情況與實際和實踐相結合，科學論證訓練內容，組織海戰現場救護培訓，提高現場救護的能力和自信，更好地適應新形勢下海上軍事行動與非戰爭軍事行動任務的準備要求。本研究的海戰傷救治培訓自編教材正在進一步修訂完善，將出版《海上軍事行動創傷生命支持》。二是采取適宜培訓模式與評估方法。海軍基層軍醫可采用模擬醫學教育手段，加強傷情評估、現場急救技術選擇和規范操作等創傷救治方面的訓練，重視病例推演中的團隊調動。將海戰傷救治訓練納入例行訓練計劃，調動學員自主性及學習興趣，增強訓練的自信心。時間安排上，按照初訓、定期復訓以及部署前強化培訓等方式，保證技能不缺位不脫位。可運用多種信效度可靠的評估方法對參訓人員的傷員救治分類、交流能力、協作能力進行評估。三是充分保障支撐條件建設。完善海軍醫學模擬培訓中心建設，滿足支撐條件的各項需求保障。硬件條件建設包括足夠面積的場地和技能站、配備合理的模型和模擬人，最好能模擬敵方火力、弱光、大霧、噪聲、艦船搖擺等周圍環境，模擬標準化創傷、批量傷員救護和火線救護等救護環境。軟件條件建設包括師資培養和師資資格認證與維護，培訓中心管理制度建立等等方面，管理制度應包括師資和學員兩類人群與培訓相關的晉升機制與激勵機制。

隨著國家宏觀戰略的落實，海上活動的展開，需要充分認清海上安全形勢的復雜性和嚴峻性，強化軍事戰備思想，緊盯前沿、瞄準戰場，借鑒外軍最新的衛勤訓練教材和訓練體系，著力開發貼近我國海軍實際、通俗易懂的系列教材和模擬訓練體系，突出實用，強調管用，切實提升海上傷病救治能力與創傷管理水平。