新生兒不同靜脈置入PICC效果的Meta分析

付貞艷 權明桃 陳開永 劉照平 陳燕 黃馳 熊露 游彤陽

(1.遵義醫科大學附屬醫院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫科大學，貴州 遵義 563000)

PICC是指經外周血管置入，尖端位置到達上腔或下腔靜脈的中心靜脈導管(Peripherally inserted central cathete,PICC)，其具有留置時間長、操作簡單、易于固定等優點，被廣泛應用于新生兒尤其是早產兒與低出生體質量兒的靜脈治療和營養中[1]，已成為長期靜脈治療新生兒優先考慮的途徑，但其也會帶來一定的并發癥[2]，并發癥的發生不僅會影響治療和營養，嚴重者可對患兒造成傷害。2016年《輸液治療實踐標準》[3]指出，為新生兒置入PICC時應選擇最佳靜脈，但大量研究[4-9]顯示，目前新生兒置入PICC主要選擇上肢靜脈，考慮到經上肢和下肢靜脈置入PICC在并發癥發生率、一次性穿刺成功率、導管異位率、操作時間、出血量、留置時間等方面存在差異[10-20]，本研究運用循證理念，對新生兒經上肢和下肢靜脈置入PICC效果做了Meta分析，以期為臨床實踐提供一定依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 (1)研究類型 ：經上肢靜脈和下肢靜脈置入PICC的隨機對照試驗(Randomized controlled trail，RCT)，文種限中、英文。(2)研究對象： 符合PICC置入標準的住院新生兒。(3)干預措施：觀察組：經下肢靜脈置入PICC；對照組：經上肢靜脈置入PICC。(4)結局指標：包括一次性穿刺成功率、導管異位率、操作時間(min)、出血量(mL)、并發癥(導管感染、外滲、導管堵塞、靜脈炎)、留置時間(d)。

1.2文獻檢索 檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺、中國維普全文數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、Cochrane圖書館、Web of Science、PubMed和Science Direct等數據庫中中、英文公開發表的經上肢和下肢靜脈穿刺PICC的臨床隨機對照試驗(Clinical randomized controlled trials)。檢索時限為建庫至2018年12月。中文數據庫以“新生兒/早產兒/低出生體重兒/極低出生體重兒/超低出生體重兒”“(經)外周/導入、穿刺 /(中心)靜脈/導管(置管)/PICC”“上肢/下肢”為檢索詞，英文數據庫以“Infant*/Neonate*/Newborn*”“peripherally inserted central catheter/PICC”“lower extremity/upper extremity/up limb/low limb”為檢索詞。對檢索所得一次文獻的參考文獻進行二次擴大檢索，避免遺漏，并對納入文獻進行質量評價。

1.3文獻篩選與數據提取 由2名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取數據，之后交叉核對，如存在分歧則咨詢第3名研究者。提取的文獻資料信息包括：基本信息(作者、文獻發表年份、基線情況)、試驗設計類型、樣本量、干預措施、結局指標等。

1.4文獻質量評價 根據2011年Cochrane手冊質量評價標準[21]，2名研究者分別對納入文獻進行質量評價，評價內容包括：隨機序列產生、分配隱藏、對研究對象及實施者施盲、對結果測評者施盲、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚來源。按照上述標準，每篇納入文獻采用“風險低”“風險高”或“不清楚”進行逐條評價。文獻完全滿足以上質量標準，提示發生各種偏倚風險低，文獻質量評價為A級；不完全滿足以上質量標準，提示發生各種偏倚風險中度，文獻質量評價為B級；完全不滿足以上質量標準，提示發生各種風險高，質量為C級，本研究排除C級文獻。2名研究者都完成評價后，共同討論評價結果并達成共識，若有分歧，咨詢第3位研究者。

1.5統計學分析 采用Rev Man 5.3軟件對納入文獻進行Meta分析。計量資料：出血量(mL)、操作時間(min)、留置時間(d)采用加權均數差(MD)及其95%可信區間(95%CI)表示；計數資料：一次性穿刺成功率、導管異位、并發癥(感染、外滲、靜脈炎、堵塞)發生率用比值比(OR)及其95%CI表示。通過χ2檢驗確定各試驗間是否存在異質性，若各研究結果間不存在異質性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在異質性(P<0.1 ，I2≥50%)，則采用隨機效應模型進行Meta分析，若異質性過于明顯且無法判斷來源，則進行描述性分析。

2 結果

2.1文獻檢索結果及納入文獻特征 初次檢索到文獻254篇，用醫學文獻王剔重后剩余文獻164篇，經閱讀文題和摘要，排除重復發表、綜述、個案報道、與主題不符等文獻141篇后剩余28篇。通過查找全文、通篇閱讀，進一步排除17篇文獻。最終納入文獻11篇[10-20]RCT，都為中文文獻，共包括1 266例患兒。納入研究中4篇RCT具體隨機方法不清楚。納入文獻的一般資料,見表1。

表1 納入文獻的一般資料

續表1 納入文獻的一般資料

備注：結局指標：①導管異位；②堵塞；③感染；④靜脈炎；⑤出血量；⑥操作時間；⑦留置時間；⑧一次穿刺成功率；⑨外滲。

2.2納入文獻的方法學質量評價 由于研究對象為新生兒，且干預措施為上肢穿刺與下肢穿刺，無法做到對研究對象及實施者施盲，所以將其評價為高風險。對所有納入的文獻按照Cochrane系統評價手冊5.1.0質量標準進行嚴格的評價并進行質量等級評定，結果納入的11篇文獻質量等級均為B。納入文獻質量評價，見表2。

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.3Meta分析結果

2.3.1上、下肢靜脈置入PICC一次性穿刺成功率、導管異位率、操作時間、出血量比較

2.3.1.1一次性穿刺成功率 9篇文獻[11-16,18-20]報道了上、下肢靜脈置入PICC一次性穿刺成功率，樣本量1 084例，異質性檢驗提示研究間存在異質性(P<0.1，I2=72%)，對文獻進行分析，未發現明顯異質性來源，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：下肢靜脈穿刺PICC一次性穿刺成功率高于上肢組，差異具有統計學意義[OR=2.63，95%CI(1.49，4.65)，P=0.000 9]，見圖1。

圖1 兩組一次性穿刺成功率比較

2.3.1.2導管異位率 10篇文獻[10-15,17-20]報道了導管異位發生率，樣本量1 186例，異質性檢驗提示研究間存在異質性(P<0.1，I2=64%)，對文獻進行分析，未發現明顯異質性來源，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：下肢靜脈組PICC導管異位率低于上肢靜脈組，差異有統計學意義[OR=0.30，95%CI(0.16，0.57)，P=0.000 2]，見圖2。

圖2 兩組導管異位率比較

2.3.1.3操作時間 9篇文獻[11,13-20]報道了上、下肢靜脈穿刺PICC的操作時間，樣本量999例，異質性檢驗提示研究間存在異質性(P<0.1，I2=81%)，對文獻進行分析，未發現明顯異質性來源，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：下肢靜脈組穿刺PICC操作時間少于上肢靜脈組，差異具有統計學意義[MD=-9.28，95%CI(-11.06，-7.50)，P<0.001]，見圖3。

圖3 兩組操作時間比較

2.3.1.4出血量 9篇文獻[11,13-20]報道了上、下肢靜脈穿刺PICC的出血量，樣本量999例，異質性檢驗提示研究間存在異質性(P<0.1，I2=97%)，對文獻進行分析，未發現明顯異質性來源，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：下肢靜脈穿刺PICC出血量低于上肢組，差異具有統計學意義[MD=-0.53，95%CI(-0.79，-0.28)，P<0.001]，見圖4。

圖4 兩組出血量比較

2.3.2上、下肢靜脈留置PICC并發癥發生率及留置時間比較 由于納入研究結局指標不一，本研究報道的上、下肢靜脈留置PICC的并發癥包括導管感染、外滲、堵塞、靜脈炎。

2.3.2.1導管感染發生率 8篇文獻[11,13-19]報道了導管感染發生率，樣本量846例，異質性檢驗提示研究間不存在異質性(P>0.1，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：下肢靜脈組PICC感染發生率低于上肢靜脈組，差異有統計學意義[OR=0.35，95%CI(0.20，0.62)，P=0.000 4]，見圖5。

圖5 兩組導管感染發生率比較

2.3.2.2外滲發生率 8篇文獻[11,13-19]報道了外滲發生率，樣本量均為846例，異質性檢驗提示研究間不存在異質性(P>0.1，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：下肢靜脈組PICC導管堵塞發生率與上肢靜脈組差異具有統計學意義[OR=0.37，95%CI(0.22，0.64)，P=0.000 4]，見圖6。

圖6 兩組外滲發生率比較

2.3.2.3導管堵塞發生率 7篇文獻[10-13,15,19-20]報道了導管堵塞發生率，樣本量均為854例，異質性檢驗提示研究間不存在異質性(P>0.1，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：下肢靜脈組PICC外滲發生率與上肢靜脈組差異無統計學意義[OR=0.82，95%CI(0.48，1.42)，P=0.48]，見圖7。

圖7 兩組導管堵塞發生率比較

2.3.2.4靜脈炎發生率 納入的11篇研究均報道了靜脈炎的發生率，樣本量1 266例，異質性檢驗提示研究間不存在異質性(P>0.1，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：下肢靜脈組PICC靜脈炎發生率與上肢靜脈組差異無統計學意義[OR=0.73，95%CI(0.50，1.08)，P=0.12]，見圖8。

圖8 兩組靜脈炎發生率比較

2.3.2.5留置時間 10篇文獻[11-20]報道了上、下肢靜脈穿刺PICC的留置時間，樣本量1 164例，異質性檢驗提示研究間存在異質性(P<0.1，I2=95%)，對文獻進行分析，未發現明顯異質性來源，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：下肢靜脈組PICC留置時間長于上肢靜脈組，差異具有統計學意義[MD=3.6，95%CI(1.86，5.35)，P<0.001]，見圖9。

圖9 兩組留置時間比較

3 討論

3.1納入研究方法學質量分析 本研究共納入11篇文獻，質量等級均為B級，總體質量中等。因納入研究對象為新生兒，無法對實施者施盲，而實施者了解分配情況可能會對結局指標產生一定的影響，所以將“對研究對象及實施者施盲”評價為偏倚風險高。此外，納入研究結局指標均為客觀指標，結局受評價者影響的可能性小，所以將其偏倚風險評價為低風險。本Meta分析納入研究全部為隨機對照試驗，4篇文獻[11,13,16,20]未提及具體隨機方法。此外，全部文獻均比較了研究對象的性別、胎齡、體質量等基線資料，結果均顯示基線資料可比。

3.2上、下肢靜脈置入PICC一次性穿刺成功率、導管異位率、操作時間、出血量的效果評價 本次研究結果顯示，下肢靜脈置入PICC一次性穿刺成功率高于上肢靜脈、導管異位率低于上肢靜脈，這可能與上下肢靜脈解剖結構有關。納入文獻顯示，上肢靜脈穿刺時首選貴要靜脈，其次為頭靜脈和肘正中靜脈，置管時管道需經腋靜脈或鎖骨下靜脈至頭臂靜脈，最終到達上腔靜脈，而鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯合成頭臂靜脈處形成靜脈角，其是淋巴導管注入靜脈部位，置管到此時易誤入頸內靜脈和淋巴管。此外，頭臂靜脈有椎靜脈、胸廓內靜脈、甲狀腺下靜脈等屬支，在置管過程中，易誤入其屬支，造成異位。而下肢靜脈分支相對較少、管徑粗、走向直，置管過程中不易誤入其他分支。在PICC置管過程中，經上肢靜脈置管需要特殊體位，而經下肢靜脈則不需要。在上肢靜脈置管過程中，若患兒改變體位則可能造成導管異位。本次研究結果顯示，相比上肢靜脈，下肢靜脈置管操作時間短、出血量少。置管操作時間與上下肢靜脈解剖結構、置管者的技術與經驗、PICC置管前各靜脈使用情況等有關[22]。與上肢靜脈相比，下肢靜脈走向直、彎曲小、分支少，一定程度上可減少操作時間。有研究[23]報道，經大隱靜脈置入PICC更有利于減少操作時間。新生兒血容量約85 mL/kg，過多的血液流失可導致患兒貧血及其他疾病，嚴重者可致休克。因此在為患兒執行侵入性操作時應盡可能減少出血量。本研究Meta分析結果顯示，下肢靜脈置入PICC出血量低于上肢，這對患兒是很有利的。置入PICC時的出血量與操作者技術、患兒疼痛狀態有關，疼痛明顯易引起患兒活動，造成出血量多。研究[16]顯示，經下肢靜脈置管患兒疼痛評分更低，患兒活動少，因此出血量少。此外，Tang等[24]研究報道，音樂干預可降低PICC穿刺過程的疼痛反應，可考慮運用于今后的PICC置管過程中。

3.3上、下肢靜脈置入PICC并發癥及留置時間的效果評價 PICC并發癥分感染性并發癥(穿刺部位感染、導管感染和導管相關性血流感染)、機械性并發癥(導管堵塞、靜脈炎、導管破裂等)以及導管相關性血栓[25]。本次研究結果顯示：經下肢靜脈置入PICC，導管感染、外滲發生率低于上肢靜脈，導管堵塞、靜脈炎發生率與上肢靜脈置管差異無統計學意義。這與Bashir R A等[26]的研究結果存在一定差異。Bashir R A回顧性分析了837例早產兒經上肢和下肢置入PICC并發癥發生率，結果顯示：總體并發癥發生率無差異，但上肢置入PICC滲出發生率高于下肢，且右上肢置入PICC滲出發生率更高；在堵塞發生率上，下肢高于上肢。 PICC感染性并發癥的發生與置管和維護中無菌操作、血管狀態等有關，在無菌操作一致的情況下，上下肢靜脈置管導管感染發生率存在差異可能與其走行有關。上肢靜脈血管分支多，一次性穿刺成功率低，置管不順利易導致血管內皮損傷，增加導管感染的風險，而下肢靜脈血管內徑相對較粗、置管路徑較直，一次性穿刺成功率高，可減少對血管內皮的損傷，降低導管感染的風險[14]。本次納入研究尚未報道上下肢靜脈置入PICC導管相關性血流感染發生率，但目前回顧性研究[27-29]認為，上下肢靜脈置入PICC導管相關性血流感染發生率差異無意義，對此未來可行進一步研究。此外，對胃裂新生兒，Ma等[6]的研究顯示，下肢靜脈置入PICC會增加靜脈炎和外滲的風險，因此在選擇置管部位時應謹慎。PICC導管堵塞與其本身管道細長、輸入液體性質、沖封管是否規范等有關，本次研究在堵管發生率上，上下肢無差異，與Van den Berg等[27]的回顧性分析結果一致。但有研究[25]顯示，經下肢靜脈置入PICC穿刺路徑長，且下肢靜脈瓣多，易形成血液渦流，產生血液反流，導管漂浮在血管中使血液流速減慢，造成堵管風險高。梁必會等[30]的研究結果顯示，經貴要靜脈置入PICC，導管堵塞和靜脈炎的發生率低于大隱靜脈。因此，上下肢靜脈置入PICC堵管發生率是否相同，仍需進一步研究。在靜脈炎發生率上，上下肢差異無統計學意義，可能與上下肢靜脈各自特點有關，上肢靜脈細且分支多，置管困難，易對靜脈內皮造成損傷而發生靜脈炎；下肢靜脈靜脈瓣多，置管長度長，送管時也易刺激到靜脈壁。因此，無論是上肢靜脈還是下肢靜脈置入PICC，都應盡量降低靜脈炎發生風險，優先選擇粗大血管進行穿刺，送管時動作輕柔，避免損傷靜脈內皮，可預防性用喜療妥按摩穿刺側靜脈等[10]。PICC留置時間與其并發癥發生密切相關，本次研究結果顯示，下肢靜脈留置PICC并發癥發生率低于上肢靜脈，其留置時間比上肢靜脈留置時間長。

2016年美國靜脈輸液護理學會發表的《輸液治療實踐標準》指出，新生兒經上肢和下肢靜脈置入PICC并發癥發生率相似，與本次研究結果存在差異。分析原因：目前未檢索到比較新生兒經上肢和下肢靜脈置入PICC效果的國外RCT文獻，國外相關研究均為回顧性研究[25-27,31]，且《輸液治療實踐標準》[3]也僅納入英文回顧性文獻，而本次研究僅納入中文RCT文獻，這可能是本次研究結果與《輸液治療實踐標準》存在差異的原因。

4 小結

本次研究結果顯示，相較于上肢靜脈，下肢靜脈置入PICC出血量少、操作時間短、留置時間長、一次性穿刺成功率高，導管異位、感染、外滲發生率低，但靜脈炎和堵塞發生率與上肢靜脈差異無統計學意義。新生兒經下肢靜脈置入PICC有一定優勢，因此可將下肢靜脈作為新生兒PICC穿刺時常規選擇靜脈，但應考慮患兒具體情況，如：靜脈條件、局部皮膚等。由于納入研究在上下肢血栓發生率、導管相關性血流感染發生率、導管斷裂等方面無報道或報道較少，本次Meta分析未對相關內容做探討。在今后的工作中，可針對結果無統計學意義但存在較大爭議及未納入評價的指標開展更多、更深入的研究。由于本次Meta分析未檢索到外文文獻，研究結果有一定的局限性。此外，本次研究納入文獻質量均為B級，且納入的文獻在樣本和方法學上存在一定的異質性，因此本研究結論在推廣時需謹慎。由于檢索范圍僅限于公開發表的中、英文文獻，亦存在發表性偏倚的可能。