基于PDCA循環模式的品管圈活動在復雜性視網膜脫離患者術后的應用研究

干錦華 邱少平 范秋梅 劉利 王芳 蘭根銀 唐曉琴 文平

(西南醫科大學附屬醫院眼科，四川 瀘州 646000)

流行病學調查[1-2]顯示，復雜性視網膜脫離的發病率正逐年上升。復雜性視網膜脫離作為眼科常見的難治疾病，它是指伴增殖性玻璃體視網膜病變的孔源性視網膜脫離、眼球穿通傷所致的視網膜脫離或者糖尿病視網膜病變合并牽拉性視網膜脫離等，若不能進行有效、及時的治療，有可能造成眼球萎縮乃至視力喪失[3-4]。玻璃體切割聯合眼內填充氣體或硅油手術是目前治療復雜性視網膜脫離的主要手術方法[5]。由于手術的特殊性，術后的被動體位依從性直接關系到手術的成功率[6]。而玻璃體切割聯合眼內填充氣體或硅油的患者術后3～4周甚至更長的時間需采取面部向下的俯臥位或面部向下的坐位和站立位，每天保持12～16 h，持續1個月或更長的時間，由于長時間的不適被動體位，導致大部分患者對體位的依從性差，不能執行正確被動體位，從而嚴重影響視網膜的復位甚至引起多種并發癥。為了提高復雜性視網膜脫離玻璃體切割聯合眼內填充氣體或硅油手術后患者正確體位的依從性，切實有效保障手術的成功率，減少術后并發癥，我科于2018年1-12月應用PDCA品管圈活動，以提高復雜性視網膜脫離患者術后體位依從性，取得良好成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1-12月收入我院眼科行玻璃體切割聯合硅油填充術治療的復雜性視網膜脫離患者140例。患者均無重大眼底疾病、無眼部既往手術史，且無嚴重心、腦血管、肝腎功能損傷等疾病，無智力障礙、脊柱損傷及精神疾病等。由臨床醫生采用等距隨機抽樣法將患者劃分為兩組，觀察組70例，其中男37例、女33例；年齡21～73歲，平均年齡(52.8±3.5)歲；高中及以上學歷33例，初中文化29例，小學及以下文化8例。對照組70例，其中男39例、女31例；年齡25～71歲，平均年齡(53.4±2.7)歲；高中及以上學歷28例，初中文化31例，小學及以下文化11例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 按照內眼手術后常規護理，如用藥指導、病情觀察，遵醫囑完成各種治療及護理。術前由責任護士進行手術宣教，包括手術注意事項、手術方式、過程與目的；加強術后護理，指導并示范正確的床上俯臥位、床旁頭低位、床上坐位、站立或行走頭低位等幾種體位交替進行的體位姿勢。

1.2.2觀察組 在常規護理基礎上開展基于PDCA循環模式的品管圈護理活動。

1.2.2.1計劃階段(P，Plan) 成立品管圈小組，本次品管圈活動采用隨機報名自愿參與的形式，共有8名成員。其中，主管護師2名，護師6名，年齡26～43歲，平均年齡(31±2.69)歲。推舉領導管理能力、專業能力強的1位護師擔任圈長，負責品管圈活動的計劃與分工實施安排；護士長擔任輔導員，負責督導活動開展，必要時給予指導；指定1位護師擔任小組秘書，負責會議記錄以及組員間的討論、心得體會及總結內容。圈名為“EYE心圈”，諧音“愛心圈”，寓意全心全意愛護患者眼睛，盡心盡力守護患者心靈之窗。圈員均經過醫院品管圈專業組統一培訓并通過理論與實踐運用考核。由圈內成員收集2017年6-12月眼科臨床工作中發現的護理問題，結合我院優質護理理念，同時依據上級政策、重要性、迫切性、圈能力進行討論，最終確定以“提高復雜性視網膜脫離患者術后體位的依從性”為此次活動的目標；與此同時，圈內運用頭腦風暴法，集思廣益，分析影響氣體或硅油填充術后體位依從性差的原因。發現主要原因為：(1)術后要求長時間俯臥位，導致患者生理不耐受，執行時間不足。(2)術后體位輔助工具舒適度差，產生焦慮煩躁心理，不按要求執行臥位。(3)護士在落實體位護理的執行與監督方面責任心不強，患者執行不規范。(4)宣教方式顯得枯燥乏味，難以理解，患者執行效果差。(5)患者夜間入睡后未執行。設定復雜性視網膜脫離患者術后體位依從率目標值，根據目標值=現狀值-(現狀值×改善重點×圈能力)，圈內運用頭腦風暴最終確立：加強知識技能培訓，提升圈能力，培養圈員綜合素質；臨床工作的支持與關懷；增加輔助工具的制作與應用；加強創新宣傳形式與網絡宣傳力度等計劃；運用責任制整體護理，通過護士“8 h在崗，24 h負責制”，實現實時督導。

1.2.2.2執行階段(D，Do) (1)術后體位指導：術前1 d集中手術患者及家屬，開展手術健康講座，采用動態視頻的方式進行手術過程介紹、術后標準特殊體位展示，并由責任護士對手術患者進行體位指導與示范，直至患者熟練掌握，能靈活運用包括床上俯臥位、床旁頭低位、床上坐位、站立或行走頭低位等5種體位交替進行的體位姿勢，確保體位正確及持續。(2)提供舒適環境：病房內播放舒緩的背景輕音樂，為患者提供安靜舒適病房，采用小病房集中管理，將2～4例同類手術患者安排在同一病房，病房內設有術后體位標準示范宣教內容(便于病友間交流心得，互相監督，保持正確體位)；指導家屬對患者進行頸肩背部按摩，緩解肌肉酸痛。(3)正確使用輔具：根據術后患者實際情況運用專業透氣性硅膠曲面眼科頭墊、改良型U型頸圈、胸前墊軟枕等適合患者自身體位的輔助工具，并由責任護士講解、示范工具的正確使用，建立護患信任關系，責任護士在護理過程中積極引導患者，加強溝通與關心，使患者擺脫焦慮，重塑希望。(4)提高圈員整體職業素質：定期由專業人員進行理論與操作培訓，以提高優質服務意識，強化服務理念；科室護理質控小組不定期進行督促檢查，確保患者術后體位正確、規范。(5)形式多樣的教室：采用視頻或PPT理論展示、專人體位示范、定期開展病友交流會，同時建立微信公眾號，及時推送及分享疾病相關知識，以及正確的術后體位規范，以探索更為舒適的術后體位方法，積極鼓勵出院患者術后定期門診復查，提高患者術后體位執行力。(6)合理排班：采用三班責任制護理排班，每2 h巡視病房1次，指導協助患者更換體位以及糾正不良體位。確保24 h動態監督與管理患者術后體位執行情況，以便于白班、夜班及時督查體位，確保持續有效執行；每天總結患者術后體位執行時間，做好各班次交接工作。

1.2.2.3檢查階段(C，Check) 每月組織開展一次圈小組例會，同時護士長參與督導，進行護理質量管理評估，了解品管圈活動效果及患者體位依從性變化，展開新的討論及交流，分析現存的術后體位執行影響因素，再次擬定體位護理計劃，持續提高術后體位依從性。同時，每周隨機抽查術后患者體位護理情況及其執行情況，保證活動的有效實施。

1.2.2.4處理階段(A，Action) 圈員在每月例會上根據現階段的實施結果，逐一進行交流和討論本月所發現的新問題或是圈活動中發現的問題，繼續運用頭腦風暴方式，集思廣益，鞏固其中的缺陷部分，擬定下月計劃，展開又一輪的PDCA循環護理模式，以確保體位依從性的持續改進。

1.3觀察指標

1.3.1術后體位依從性 責任護士每日于床旁對患者術后體位依從情況進行檢查評價，采用測量法(即測量面部與地面角度)聯合詢問、調查的方法，了解患者術后體位準確性、堅持時間、舒適程度，并做好相關記錄。觀察并統計兩組患者的體位依從性情況。患者術后依從情況分為完全依從(體位正確且時間達標)、部分依從(執行不規范、執行時間不足、入睡后忘記執行)、不依從三個方面。俯臥位執行率 =(完全依從)/(總例次)×100% 。

1.3.2術后并發癥 檢測并觀察兩組患者術后并發癥(短暫高眼壓、角膜水腫、白內障、晶狀體混濁等)的發生情況。

1.3.3生活質量評估 采用美國醫學結局研究組開發的健康狀況調查問卷(SF-36)[7]中自理能力、睡眠質量、軀體疼痛、精神健康、社會功能、總體健康感等6個維度評價患者住院術后生活質量，各維度滿分100分，得分越高，患者生活質量越高。其中軀體疼痛維度為反向積分，分值越高，疼痛程度越大。

1.3.4舒適度調查 術后3 d，采用科室自行設計的患者舒適度問卷調查表，問卷內容主要是關于限制性體位后可能發生的反應，如肩背部酸脹痛、惡心、嘔吐、胸悶、顏面部浮腫、術眼疼痛及暈厥等。舒適程度分為舒適、較舒適、不舒適、極不舒適4個等級，根據患者最直觀的感受填寫，發放問卷140份，回收問卷140份，問卷有效率為100%。

1.3.5滿意度調查 患者出院前進行自愿性的護理服務質量滿意度問卷調查，發放問卷140份，回收問卷140份，問卷有效率為100%。

1.3.6無形成果 品管圈活動后，由圈員組織討論制作評分表，從“品管圈手法、團隊凝聚力、發現并解決問題、溝通協調、責任性、積極性、合作能力、自信心”這 8個方面進行自我評價，各項分數1～5分，記錄結果。

2 結果

2.1兩組患者術后體位依從性比較 見表1。

表1 兩組患者術后體位依從性比較 例次(%)

注：Z=12.175，P<0.001。

2.2兩組患者術后并發癥情況比較 見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較 例

注：χ2=16.06,P<0.001。

2.3兩組患者術后生活質量評分比較 見表3。

表3 兩組患者術后生活質量評分比較 分

2.4兩組患者術后舒適度比較 見表4。

表4 兩組患者術后舒適度比較 例(%)

注：Z=4.530,P<0.001。

2.5兩組患者對護理服務質量滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者對護理服務質量滿意度比較 例(%)

注：Z=2.777，P<0.005。

2.6品管圈改善前后無形成果比較 見圖1。

圖1 品管圈改善前后無形成果比較

3 討論

3.1基于PDCA循環模式的品管圈活動使護理工作更持續 復雜性視網膜脫離是眼科常見的致盲性疾病，同時也是眼科嚴重疾病，嚴重影響患者的視力健康及生活質量，玻璃體切割聯合眼內填充氣體或硅油是臨床治療復雜性視網膜脫離的主要方式，治療效果確切，安全可靠，而術后持續保持面向下特殊體位是決定視網膜復位率的主要方式[8-9]。為進一步確保視網膜的復位效果，患者在手術后需要持續保持面朝下體位，每日保持12～16 h，堅持1～3個月甚至更長時間[10]。而長時間的面向朝下被迫體位，從生理角度來說患者難以堅持，并且會給患者帶來極大的不適與痛苦，從而影響患者體位的依從性；患者體位的依從性好與否直接關系到手術的成敗，依從性差會影響患者術后視網膜的復位以及預后。因此，提高患者術后體位的依從性，既是臨床研究的重點，對提高患者術后生活質量也具有重大意義。本研究將基于PDCA循環模式的品管圈護理活動應用于復雜性視網膜脫離術后患者，通過成立品管圈,使護理服務對象相對固定,日常護理過程中,更能持續、高效、安全地開展工作,有效避免了常規護理工作效率低、護理過程不連續、存在間隔等不足。此外，結合PDCA循環模式, 可及時發現護理工作中的不足之處, 并立即給予改進、完善, 使護理工作更為流暢、連續。

3.2基于PDCA循環模式的品管圈活動可提高患者體位依從性，降低術后并發癥，提升患者舒適度、滿意度及生活質量 本研究中，觀察組患者在保持面朝下特殊體位的依從性執行率高于對照組(P<0.001)，提示基于PDCA循環模式下的品管圈活動在提高患者術后體位依從性上具有強化作用，通過科學的體位交換、提供舒適的護理生活環境、人性化的生理功能體位輔助工具、連續不間斷的科學創新排班，有效提高了體位執行的規范，減少患者因入睡后忘記執行的現象，尤其是患者術后的執行時間得到顯著加強。患者術后的生活質量往往會因長時間的被動體位而受影響，尤其是軀體疼痛、心理、睡眠等方面，基于PDCA的品管圈護理活動，通過生理、心理、環境的有效干預，為患者提供持續性的優質護理，使患者達到一個舒適護理的狀態，提升了術后舒適感。既降低了術后并發癥的發生率，也提高了患者住院期間的生活質量及滿意度。

綜上所述，采用基于PDCA循環模式的品管圈活動，能有效提高復雜性視網膜脫離患者術后體位依從性，同時減少患者的并發癥，保障了手術效果，提高了患者的生活質量與舒適度，以及對護理服務質量的滿意度。在不斷實施的過程中，既持續性地提升了護理團隊的綜合實力，更為規范化、標準化的復雜性視網膜脫離術后體位護理提供了數據支持。