正念減壓對射血分數中間值心力衰竭患者生活質量及焦慮抑郁的影響研究

崔巍巍 陳遠遠 鄺雨潔 孟鑫 靳艷 楊銘霞 馬光

(1.河南大學護理與健康學院，河南 開封 475000；2.河南大學第一附屬醫院，河南 開封 475000)

心力衰竭(Heart failure，HF)是各種心臟疾病發展到最后的階段，發病率和病死率高[1]，呼吸困難、活動受限是引起HF患者焦慮、抑郁、生活質量下降的主要原因，HF患者不良的心理狀態與生活質量之間相互影響，呈現惡性循環[2]。射血分數中間值HF是2016年歐洲心臟病學會(ESC)HF指南根據左室射血分數劃分出的一種分型[3]，其與另外兩種分型即射血分數降低型和射血分數保留型HF相比具有獨特的預后特征[4]。隨著醫學模式的轉變，人們越來越重視心理因素在疾病轉歸中的作用。正念減壓療法是目前應用比較普遍的心理干預手段，具有較好的接受度、靈活的執行性、內容和培訓方法多樣等優點。其以冥想為基礎，以一種不批判的態度進行自我關注、處理壓力和應對情緒[5]。可有效緩解個體焦慮、抑郁情緒，提高個體生活質量[6-7]，正念冥想已經成為美國心臟協會認可的可降低心血管風險和提供心理支持策略的輔助療法[8]，在慢性病焦慮抑郁及生活質量的改善方面具有較好的效果[9]，而國內將其應用到HF患者中的研究卻相對較少[10]。本研究主要將正念減壓應用于射血分數中間值HF患者，探討其對射血分數中間值HF患者生活質量及焦慮、抑郁的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月-2019年2月在我院心內科住院的射血分數中間值HF并伴有焦慮、抑郁的80例患者作為研究對象。納入標準：(1)參照2016年歐洲急性和慢性HF診斷和治療指南。(2)認知能力良好。(3)愿意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往接受過正念減壓療法的心衰患者。(2)病情嚴重且伴有其他系統嚴重性器質病變者。(3)當前接納其他形式心理干預的患者。(4)因其他原因中途退出者。本研究經河南大學第一附屬醫院人體倫理委員會批準。按照入院順序進行編號和分組，奇數者入觀察組，偶數者入對照組，對照組和觀察組各40例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法 兩組患者均給予常規健康教育及抗焦慮、抑郁藥物治療。具體包括：指導患者科學飲食、體重管理；介紹用藥、心臟康復等相關知識；針對患者的負性情緒給予抗焦慮抑郁藥物治療并及時給予疏導、安慰等。觀察組在此基礎上實施正念減壓療法。具體如下。

1.2.1成立正念減壓小組 小組由護理專業研究生1名、擁有心理咨詢師資格的主管護師2名、心理咨詢醫師1名等人員構成；小組成員進行集中培訓，培訓內容為正念減壓的內容及實施技巧。

1.2.2干預方案 (1)授課地點及環境：選擇獨立安靜的健康教育室進行正念減壓訓練。(2)訓練的形式：集體訓練、互助訓練、自我訓練。(3)授課安排：每周一、周三、周五、周日均安排09∶00～11∶00、15∶00～17∶00兩個授課時間段；患者從入院的第1周開始，自行選擇上課時間；隨著研究進展，針對同時段不同訓練進度小組增多的情況，第一小組固定于周一上課，以此類推，40例患者共組成4個小組；干預時間為每次2 h，每周1次，共8周。其中，指導集體訓練1 h，互助訓練30 min，小組成員之間心得交流30 min；另外，要求患者除培訓課程外，每天進行15～30 min的自我訓練，記錄自我訓練心得，以便集體指導訓練時進行經驗交流，并將自我訓練視頻按時當天發放到微信群。具體干預內容如下：

第1周：熟悉正念減壓的相關知識，可通過發放宣傳冊和播放視頻的方式。并進行正念培育，指導患者練習正念情緒 、正念呼吸、正念傾聽、正念思維、正念感覺等。

第3周：指導患者進行軀體掃描，使其達到身心結合、強化正念內涵。

第4周：指導患者進行步行冥想，培養其對軀體的細微察覺。

第5周：指導患者進行正念瑜伽訓練，根據患者實際情況進行不同程度的練習。

第6周：進行淋浴、刷牙、進食等日常生活中的禪修等。

第7周：禁止語言的強化冥想。

第8周：綜合練習上述正念減壓訓練。

1.3評價指標

1.3.1焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS) 該量表由Zung[11]編制，采用1～4分4級評分法，共20個條目，50分為其標準分，<50分者為正常，輕、中、重度的劃分標準分別為：50～59分、60～69分、≥70分。

系統發生安全失效后能夠通過重啟恢復到初始狀態，因而系統在0狀態和1狀態之間能夠相互轉換。當發生危險時，也能通過維修等手段恢復到初始狀態，因而系統也能夠在0狀態和2狀態之間相互轉換。系統在3狀態時已經發生了危險失效，因而系統只能由0狀態轉換到3狀態。因為1，2，3狀態為結果狀態，所以無法相互轉換。“1oo1”電路模型馬爾科夫狀態轉換如圖2所示，圖2中對應物理量見表1所列。

1.3.2抑郁自評量表(Self -rating depression scale，SDS) 該量表由Zung[11]編制，中國常模標準分為 53 分，輕、中、重度的劃分標準分別為：53～62、63～72分、>72分。

1.3.3明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷(Minnesota living heart failure questionnaire , MLHFQ) 該問卷由 Rector TS等[12]開發，采用0～5分 6 級評分法，得分越低則表明生活質量水平越高。

1.4資料收集 兩組患者分別于干預前后進行2次測評。第1次測評是在干預方案實施前1 d進行，主要目的是了解干預前兩組患者在一般資料、焦慮抑郁、生活質量得分等方面有無統計學差異；在干預8周后進行第2次測評。問卷當場發放，均由患者本人根據實際情況填寫。

2 結果

2.1兩組患者干預前后SAS和SDS得分比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后SAS和SDS得分比較 分

2.2兩組患者干預前后MLHFQ得分比較 見表3。

表3 兩組患者干預前后MLHFQ得分比較 分

3 討論

3.1正念減壓療法可有效緩解射血分數中間值心衰患者的焦慮、抑郁水平 焦慮和抑郁獨立于傳統危險因素外，影響心衰患者的臨床預后，在一項為期6年的隨訪研究[13]中顯示：抑郁可預測心衰患者的死亡率。除常規藥物治療外，心理干預在心衰患者二級預防中的作用顯得尤為重要。正念減壓療法以正念為基礎，在獨立安靜放松的狀態下進行；培訓過程注重個體正念培育；其作用機制與個體發揮大腦調控功能有關[14]。

本研究中，對照組患者在常規干預后其焦慮抑郁、生活質量水平等稍有改善，可能與常規護理干預只能暫時緩解個體當下的心理狀態、個體對疾病認知不足、持續過分關注自身情緒及疾病癥狀有關。而觀察組患者干預后焦慮水平為(45.65±3.512)分，抑郁水平為(54.75±2.169)分，均低于對照組(P<0.001)，表明正念減壓干預后射血分數中間值心衰患者焦慮、抑郁癥狀明顯改善。可能原因如下：正念培育使得患者對于疾病的接受度逐漸加強并建立正確疾病認知；正念減壓訓練是在一種相對放松的狀態下進行，正是這種身體、心理的放松狀態，使患者應激反應降低，從而減少對焦慮、抑郁情緒、疾病癥狀的持續關注；同時，患者心理狀態的改善也可能與控制注意力、情緒的大腦皮層不斷得到增厚有關，正是這種大腦的調控作用，使患者的知覺壓力逐漸減輕，正念情緒逐漸代替負性情緒占領主導地位。在一項將正念減壓應用到孕婦產前壓力、焦慮、抑郁的研究[15]中，66名產前孕婦通過正念呼吸、正念冥想、正念瑜伽、步行冥想、禁止語言的強化冥想等一系列正念培育，完成了消極態度逐漸向積極態度的轉變，達到了內部的身心和諧，焦慮狀態得到明顯的改善，但是抑郁狀態的改善效果卻不太明顯。與本研究結果不一致的原因可能與干預前孕婦產前的抑郁得分相對較低有關。一項系統評價中，研究者納入6項將不同時間、不同頻次的正念減壓應用到心臟病患者焦慮抑郁中的研究，結果顯示，不同干預時間、不同干預頻次的正念減壓均可以改善心臟病患者的焦慮抑郁水平[16]，與本研究結果基本一致。

3.2正念減壓療法可提高射血分數中間值心衰患者的生活質量水平 心衰患者的生活質量與其心理狀態相互影響。正念減壓練習使得個體以一種不批判的態度關注自我、處理內在壓力和不良情緒，避免了不良心理狀態加重身體癥狀和負擔。表3顯示，觀察組患者干預后生活質量得分為(44.18±2.960)分，相比于干預前其生活質量水平有所提高，干預效果優于對照組(P<0.001)。觀察組患者生活質量提高可能與個體疾病認知的建立、心理狀態改善、應激反應降低、身體癥狀和負擔減輕等綜合因素有關。

4 小結

本研究是將正念減壓應用到射血分數中間值心衰患者中的一個初步探索，結果證實了正念減壓療法在射血分數中間值心衰患者心理狀態、生活質量的改善方面具有良好的臨床應用價值。但由于本研究干預時間較短、樣本量少，也缺乏相應的客觀生理評價指標，加之目前國內對于正念減壓的應用仍然停留在研究層面，尚未成為常規培訓技術，故有待于進行大型長期縱向研究探索的同時，也期待正念減壓成為醫務人員的常規培訓技術。