助產士主導的群組孕期保健模式對初產婦自我效能、分娩結局及心理狀態的影響

胡菊蓮 周臨 屠美云

(浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院產科，浙江 杭州 310006)

國家第五次衛生服務調查分析報告[1]顯示,國內的剖宮產率達41%，其中24.6%為非醫學指征剖宮產。產婦分娩知識不足、分娩恐懼及分娩自我效能不足等因素[2]是造成非醫學指征剖宮產高發的主要因素。因此，提高孕婦的自我效能，對降低非醫學指征剖宮產率至關重要。群組孕期保健模式(Cen-tering pregnancy,CP)作為一種創新型孕期保健模式，以小組討論形式開展特定主題的孕期教育，在組內實施孕期檢查、自護活動等[3]。研究[4-5]證實，該模式對于改善孕婦體驗及孕婦自我管理方面頗有成效。本研究旨在探討CP模式對初產孕婦自我效能、分娩結局、心理狀態及產后母乳喂養的影響。報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年6-12月在浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院產科門診建檔并按時產檢的初產婦120例，納入標準：年齡≥18周歲，妊娠24～28周，臨床病史資料完整、單胎，且選擇在本院分娩的初產婦；知情并同意參與本次研究。排除標準：合并妊娠期糖尿病、高血壓等并發癥者；產婦存在精神障礙、智力障礙等情況。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。納入患者按照隨機數字表法分為干預組(60例，實施CP模式)和對照組(60例，實施常規孕期保健模式)。干預組年齡18～35歲，平均年齡(25.36 ±4.56 )歲，孕周24～28周，平均(26.58 ±2.03)周；對照組年齡19～34歲，平均年齡(25.13 ±4.69)歲，孕周24～28周，平均(26.25±2.10)周。兩組產婦年齡、孕周等基線資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 實施常規孕期保健模式，孕婦在助產士門診及孕婦學校接受常規孕期健康教育宣教及指導。內容包括：孕期飲食、運動方式、體質量控制、分娩方式及分娩相關知識指導、母乳喂養指導、新生兒護理及孕期心理指導等。

1.2.2干預組 采取助產士主導的CP模式，依照孕周相接近的原則將孕婦分成6個組，每組8～12名，每組由1名經驗豐富的助產士任組長，對組內孕婦進行統一管理，干預周期自孕28周至分娩，共6次，每次時間為2 h。所有助產士均經過統一理論、實踐培訓及考核。CP模式分為3部分，即孕期自助檢查、小組討論式健康宣教和社會支持。

1.2.2.1孕期自助檢查 每次群組課堂前30 min，由助產士指導并鼓勵孕婦自行完成體質量、腹圍、血壓、胎心等簡單檢查項目及體質指數(BMI)計算，并與助產士共同完成孕期保健手冊的記錄。讓孕婦形成自我管理的意識，并強化自身對孕期體質量、飲食、運動的自我管理。

1.2.2.2小組討論式健康宣教 由助產士及醫務人員(圍產專家、心理學專家)在借鑒國外CP模式[6]主題內容及相關經驗的情況下，結合國內孕婦圍生期常見問題，歸納整理孕婦主要關注問題，制定相應主題，具體包括孕期保健(孕期體質量控制、飲食管理、運動管理)、分娩的準備(分娩鎮痛的方式/拉瑪澤呼吸/體位等)、產前及產后抑郁的預防及應對、結合分娩流程熟悉產房(分娩球及其他儀器設備的使用)、產后母乳喂養和盆底康復、新生兒護理(飲食/個人衛生等)、經驗分享會6個主題，在實施過程中根據討論過程動態變化進行彈性調整。為保證每個人主次位置一致，討論會圍成圈進行，在考慮全面社會支持的前提下鼓勵攜配偶及家屬參與。小組式課堂宣教采取PPT宣講、模型講解、情景模擬、視頻演練、小組成員示范等多元化宣教方式開展。每次小組討論活動前20 min集體溫習上次討論主題，強化記憶。接下來20 min助產士組織成員一起觀看本期主題相關微視頻，引出新主題，并根據本次主題提出若干問題，之后60 min由孕婦輪流回答，以此展開討論。助產士鼓勵孕婦積極對他人的回答進行回應，集思廣益，分享各自的觀點及經驗，最后20 min由助產士就主題及各種觀點進行總結，解答疑惑，并對錯誤觀點進行糾正。

1.2.2.3全面社會支持 (1)醫務人員支持：助產士建立微信群并邀請小組成員加入，由醫生和助產士擔任管理員，動態了解該組孕婦對孕期保健知識的需求，提供及時醫療信息支持，并利用碎片化時間每天在線為孕婦答疑解惑，醫護人員與孕婦實時溝通，以及時解決孕期遇到的問題。(2)同伴支持：小組內成員之間通過小組活動以及課后微信群保持溝通交流，各自分享孕期的感悟、困惑及有關經驗，從而建立友誼，彼此互相支持和鼓勵，增強了自身應對分娩的自信心。(3)家屬支持：鼓勵家屬陪伴，尤其是配偶共同參與孕期保健知識及分娩知識的學習，知悉孕婦在孕期心理、生理方面的變化，從而給予更多情感支持和正向鼓勵，為實現良好妊娠結局打下基礎。

1.3評價指標

1.3.1自我效能 采用一般自我效能感量表(General self-efficacy scale,GSES)[7]對兩組初產婦干預前后的自我效能水平進行評價。該量表由德國臨床心理學家Schwarzer等編制，由張建新1995年翻譯成中文版并使用，信度和效度均良好。量表主要涉及4個條目,每個條目的評分范圍為1～10分,共40分。30～40分代表自我效能感佳,20～29分代表自我效能感較高,10～19分代表自我效能感偏低,低于10分代表自我效能感低。

1.3.2分娩結局 由經過統一培訓的助產士記錄兩組初產婦分娩方式(自然分娩或剖宮產)、產后2 h內出血量、新生兒1 min Apgar評分情況、住院期間新生兒純母乳喂養率。

1.3.3孕婦心理狀態 使用焦慮自測量表(Self-rating anxiety scale,SAS)與抑郁自測量表[9](Self-rating depression scale，SDS)分別于孕婦入組時、分娩后2 h對其心理狀態進行測評，SAS量表和SDS量表均包含20個選項，采用4級評分法，總分乘以1.25 取整數，即得標準分，用1～4級評分,SAS有5個條目為反向計分，總分乘以系數 1.25即為SAS的標準分。SAS 標準分≥50分為陽性，SDS的標準分≥53分為陽性，分值越高則焦慮、抑郁程度越重。

2 結果

2.1兩組初產婦干預前后自我效能感評分比較 見表1。

表1 兩組初產婦干預前后自我效能感評分比較 分

2.2兩組初產婦分娩結局比較 見表2。

表2 兩組初產婦分娩結局比較

注：*為χ2值。

2.3兩組初產婦干預前后心理狀態比較 見表3。

表3 兩組初產婦干預前后心理狀態比較 分

3 討論

3.1群組孕期保健模式能夠提高初產婦自我效能 本研究結果顯示，入組時，兩組初產婦自我效能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，干預組孕婦自我效能感評分明顯高于對照組。由此提示，CP模式能夠提高初產婦自我效能水平。分析原因可能為助產士主導的群組孕期保健模式是一種賦權干預模式，孕婦通過自主完成孕期檢查、繪制體質量變化曲線圖等措施，增強了自我照護的信心和能力及孕期保健的自控感，促進孕婦形成良好的自我管理意識，進而促使健康行為的轉變。此外，小組討論交流的方式，使得孕婦傾聽同伴分享間接獲取經驗的同時，也激發起自身主動訴說內心的疑慮和困惑，與同伴形成更多共鳴，進而確立共同目標，形成相互支持、鼓勵，增強初產婦積極應對妊娠壓力和負性情緒的信念，從而增加了自我效能水平。

3.2群組孕期保健模式能夠提高初產婦自然分娩率及母乳喂養率 本研究結果顯示，干預組初產婦自然分娩率明顯高于對照組(P<0.05),在產后出血發生率、新生兒Apgar評分等方面兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，與Ickovic等[10]的研究結果一致。提示CP模式有助于提高初產婦自然分娩率。CP模式能保證助產士有充足的時間與孕婦接觸，能夠獲取專業的知識以改變以往經驗所習得的錯誤理念，也使得孕婦能夠獲得同伴、家屬以及孕期保健人員全面社會支持，以提高其自我效能，樹立自然分娩的信心，使其在孕期積極參與自身健康的管理，正確應對分娩。研究結果顯示，參與CP模式的孕婦，住院期間純母乳喂養率高于對照組(P<0.05)，提示CP模式有助于提高純母乳喂養率。有報道[11-12]指出，人的行為被預期結果所影響, 更受到自我效能期望的左右,而自我效能主要受直接經驗、間接經驗、言語勸說等因素影響。傳統的產前保健模式，由于醫護人員與孕婦接觸時間的限制，孕婦幾乎不可能深入地討論孕期保健、母乳喂養相關知識以及其他可能出現的問題，產婦知識的提供者可能主要是醫生。而CP模式以課堂形式并采用多元化互動模式，向孕婦持續地傳授母乳喂養的知識技巧，從孕期模擬母乳喂養開始不斷強化母乳喂養行為，賦予個體解決母乳喂養問題、應對母乳喂養困難的的知識與技能，建立起較強的母乳喂養信心，同伴之間相互交流、相互支持鼓勵、共同學習，對產婦而言提供了護理和額外的支持，提高了產婦及其家庭成員對母乳喂養相關知識的認知度和母乳喂養過程中解決問題的能力，提高了母乳喂養的信心，從而有益于母乳喂養率的提高。

3.3群組孕期保健模式能夠改善孕婦焦慮、抑郁水平 本研究結果顯示，干預后干預組孕婦焦慮、抑郁水平均明顯低于對照組(P<0.05)。傳統的產前保健模式對于孕婦心理問題的關注較少，健康宣教多采取被動灌輸式教育，孕婦真正能理解掌握的知識有限，而CP模式則強調以孕婦為中心，通過滿足孕婦的心理訴求來達成目標，在這一過程中，孕婦在獲取眾多孕期保健知識的同時也逐步減輕了自身心理壓力。此外，群組內孕婦年齡、孕期相近，孕期遇到的問題與困惑也較為一致，孕婦在群組活動及同伴間溝通交流中形成相互支持，增強了信心，能以積極的心態面對分娩，降低了對分娩的焦慮、抑郁發生率。

綜上所述，CP模式作為一種新型的孕期保健模式，能夠有效提升初產婦自我效能，提高其自然分娩率及母乳喂養率，改善孕婦心理狀態。由于本研究樣本量較少，研究對象僅局限于一家醫院，研究結果可能存在一定局限性。下一步擬將擴大樣本量，進行多中心研究，以為臨床實踐提供參考。