提高分娩鎮痛初產婦在第二產程中行自主用力的依從性
——一項基于證據的最佳實踐項目

閔輝 張錚 謝博欽 李麗 顧春怡

(復旦大學附屬婦產科醫院，上海 200011)

第二產程是指產婦宮口開全到胎兒娩出的過程。在此過程中，產婦有效用力是自然分娩的關鍵因素之一。目前，臨床上普遍采用指導產婦用力的方式源自19世紀的即刻用力(即宮口一開全即指導產婦用力向下屏氣)，但這種屏氣方式并無科學依據[1]。2018年國家衛健委全面推廣無痛分娩，而對實施分娩鎮痛的產婦，由于分娩鎮痛會降低子宮平滑肌收縮的頻率和強度[3]，宮口開全的初期往往不能反射性引起產婦自主屏氣動作。開全即刻用力方法效果往往欠佳[4]，并增加無效用力時間，最終導致增加母胎酸中毒的發生[5]，對母兒有可能造成不良影響[2]。現代分娩觀點提倡自主用力，此觀點符合第二產程的另一個概念界定[6]，即第二產程分為被動期(宮口開全至產婦主動向下用力)和活躍期(產婦開始主動向下用力至胎兒娩出)。2017年美國婦產科醫師學會關于分娩中限制干預措施意見[7]中明確指出，硬膜外麻醉初產婦在無不自主屏氣感時可給予1～2 h休息，并根據產婦意愿來進行用力。鑒此，本研究將實施分娩鎮痛初產婦第二產程中自主用力的最佳證據引入臨床實踐，旨在降低產時剖宮產率及器械助產率，改善產婦分娩體驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次證據應用的場所為上海市某三甲專科婦產科醫院產房。

1.1.1證據應用 項目小組成員共計7人，皆為女性，其中博士4名，研究生1名，本科2名。其中1名來自復旦JBI循證護理中心的導師，負責項目指導和質量控制；2名接受過證據轉化和臨床應用項目的培訓者負責方案設計、項目協調溝通、計劃書寫、教育實施、資料收集與分析、撰寫報告；4名來自證據實施場所的負責人包括產房主任(副主任醫師)、護理部副主任、產房護士長，負責醫療支持、教育實施、人員調配。

1.1.2證據實施對象 (1)產科醫護人員： 選取產房工作的31名產科醫護人員，均為女性，其中產科醫生6名、助產士25名；職稱：主任醫師1名，主管護師4名，護師16名，護士10名；學歷：博士2名，碩士3名，本科10名，大專16名；產房工作年限：<3年14名，3～10年12名，>10年5名。所有人員均未接受過證據轉化培訓。(2)產婦： 以單胎、足月、宮口開全并實施分娩鎮痛初產婦作為納入標準；未實施分娩鎮痛、經產婦、第二產程并發癥產婦作為排除標準。將2017年7月25日-8月8日的45名初產婦作為基線審查研究對象，將2017年10月2-15日的41名初產婦作為證據應用后審查研究對象。

1.2方法 本研究在基于證據持續質量改進模式圖[8]的框架和PDCA循環模式的實踐下，逐步開展從證據獲取、現況調查、證據引入到效果評價，根據證據應用后存在的問題進入下一個循環，不斷促進證據的臨床應用效果和持續改進臨床護理質量[9]。

1.2.1確定循證問題 如何將自主用力在分娩鎮痛初產婦第二產程中的最佳證據應用于臨床實踐。

1.2.2證據總結

1.2.2.1證據檢索 確定中英文檢索關鍵詞：“鎮痛/用力”“analgesia/pushing”。采用復旦大學JBI循證護理合作中心開發的PIPOST主題詞檢索結構進行檢索。遵循“6S”證據資源金字塔模型依次檢索數據庫Uptodate、JBI循證護理數據庫、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、Cochrane Library數據庫，檢索時間截至2017年5月5日。最終納入6篇。檢索結果,見圖1。

圖1 檢索結果

1.2.2.2證據質量評價及總結 JBI 和Uptodate文獻質量評價工具(RCT、類實驗研究、質性研究、專家共識、系統評價)及Cochrane的系統評價采用AMSTAR[10]進行評價，其評價結果是被采納，最后納入的文獻資源有6篇，其中3篇來自計算機決策支持系統(uptodate)[11-13]、2篇JBI循證護理數據庫[14-15]、1篇Cochrane數據庫[16]。在所納入的6篇文獻中共總結出11條證據，從證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性進行FAME評價，最終得出10條證據被采納，并對證據進行了質量評價。證據1～6采用JBI2014版干預性研究[17]預分級對證據進行質量評價及GRADE系統(WHO，2004)進行推薦等級評價,除第2條證據外，其余5條皆為高質量證據級別，并且其中證據5、6為A級推薦強推薦；證據7～10來源于“uptodate”數據庫所總結的證據，未標注證據等級評價，基于其證據來源于“6S”證據資源金字塔頂端計算機決策支持系統，故予以采納。證據匯總，見表1。

表1 基于證據的分娩鎮痛初產婦第二產程自主用力的證據匯總

1.2.3構建審查指標 在已納入的10條最佳證據的基礎上，證據應用小組制定了6條質量審查指標，見表2。

表2 基于證據的分娩鎮痛初產婦第二產程自主用力的審查指標

1.2.4基線審查

1.2.4.1確定適合審查指標的數據收集方法 (1)現場觀察法：證據應用小組固定人員觀察助產士行為包括是否在開全時評估產婦排便感情況(指標3)、是否在無自主用力感時告知產婦休息(指標4)、開全至開全后1 h期間及1 h后是否評估胎先露位置、胎兒宮內窘迫、自主用力感情況，出現異常是否進行用力指導(指標5、6)。(2)問卷調查法：運用知識調查問卷評估產科醫務人員對自主用力相關知識的了解程度及是否接受過自主用力時機和方法的培訓(指標1)。(3)訪談法：通過產后隨訪對產婦進行訪談，確認產科醫務人員告知自主用力情況及產婦了解情況。

1.2.4.2實施證據應用前的基線審查 將2017年7月25日-8月8日的45名初產婦以及產房31名產科醫護人員納入基線審查，按上述資料收集方法由證據應用小組固定人員對指標逐條進行質量審查，并將基線審查的結果使用直條圖來反映臨床實踐現存的問題。

1.2.5實踐變革

1.2.5.1證據應用的障礙因素分析 采用頭腦風暴法及魚骨圖分析，針對6條審查指標逐條從“人、法、物、時間”進行障礙因素分析,并根據障礙因素初步擬定可采取的行動。

1.2.5.2證據應用中根據障礙因素所采取的策略 (1)制度中缺乏自主用力的實施方案及實踐流程的策略：基線審查結果顯示，醫院在對產婦第二產程管理中缺乏自主用力的護理常規及實踐流程，故助產士在產婦宮口開全時缺乏評估產婦排便感意識。根據證據及臨床情景編制自主用力實施查檢表，查檢表按照評估時間分為3個階段，包括宮口開全時、宮口開全至開全1 h、開全1 h后，每個階段評估內容涉及胎先露下降情況、排便感情況、胎心監護情況、用力情況，以確保證據應用過程中母嬰安全；根據已獲取的循證資源，制定“實施分娩鎮痛初產婦在第二產程中進行自主用力的護理常規及實踐流程”，見圖2。每日不定時查檢助產士執行自主用力實施情況及每周微信收集自主用力實施過程中的困難與問題，進行反饋和追蹤。(2)產科人員缺乏第二產程中自主用力開展依從性的策略：醫院常規指導產婦用力的方法為無論產婦是否有排便感，宮口開全后都即刻用力指導，故基線審查結果顯示，產科醫護人員對第二產程實施自主用力存在疑慮，同時也不支持自主用力的觀點，并從未接受過自主用力相關知識的培訓。因此，利用醫院產科大查房及助產士質量會議時，分別將基于循證的分娩鎮痛初產婦第二產程中進行自主用力的最佳實踐以多媒體的方式告知全體產科醫護人員，培訓內容還包括自主用力的定義、實施方案、注意事項及實踐流程。培訓前后對產科醫護人員進行相關知識的問卷調查；在科室內開展自主用力相關內容的業務學習和護理查房，并組織理論考試；制作分娩期健康教育單片，以供產科醫護人員和產婦隨時閱覽。(3)低年資助產士工作經驗不足的策略：基線調查顯示，在第二產程指導用力過程中，由于低年資助產士缺乏識別工作中風險的經驗，而疏忽了對第二產程產婦的照護和觀察，未能及時發現胎兒宮內窘迫表現。故組織低年資助產士加強第二產程異常識別的學習；低年資助產士在照護第二產程產婦過程中要給予更多的關心和監督。

圖2 實施分娩鎮痛初產婦自主用力實踐流程圖

1.2.6證據應用后再次審查

1.2.6.1第1輪證據應用后的再審查 經過2周證據應用與實踐變革，將2017年8月15-29日的31名產科醫護人員及46名初產婦納入證據應用后的審查，使用同樣的工具，以同樣的方法收集資料，并由證據應用小組的固定人員對指標逐條進行質量審查。并將審查的結果使用直條圖來反映證據應用后的臨床實踐效果。

1.2.6.2第2輪證據應用后的再審查 基于證據的持續質量改進模式圖是以PDCA作為證據應用的實踐指導[8],故證據應用小組重新回到證據應用的開始，逐步進行分析，發現在指標審查的過程中，針對審查指標3～6資料收集的工具存在滯后和回顧資料的現象，故重新設計查檢表，以確保審查指標的質量。再次經過2周的證據應用與實踐變革，將2017年10月2-15日的31名產科醫護人員及41名初產婦納入證據應用后的審查，使用更改過的工具，以同樣的方法收集資料，并由證據應用小組的固定人員對指標逐條進行質量審查。并將審查結果使用直條圖來反映證據應用后的臨床實踐效果。

1.2.7評價方法 (1)指標實施情況：證據應用小組成員觀察對自主用力每條指標實施情況，符合審查指標(是)計為“Y”，不符合(否)計為“N”，不適用計為“NA”。計算出31名產科醫護人員行為符合指標的百分比。(2)證據應用前后產婦疲勞程度[18]、第二產程用力時間比較，疲勞程度：利用VAS評估方法，評估產婦疲勞程度，范圍0～100 mm，0 mm為無疲勞感，100為mm極度疲勞感。分別在開全時以及上臺前對產婦進行疲勞感的評估，其前后差值表示疲勞程度，差值越大則疲勞程度越重。(3)第二產程用力時間：產婦開始用力屏氣至胎兒娩出的過程計為產婦用力時間。

1.3統計學方法 以頻數、百分比對資料進行描述性分析產科醫護人員在證據應用前后對審查指標的依從性，并對結局指標采用 SPSS 20.0軟件進行統計分析，行t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1產科醫護人員在證據應用前后對審查指標依從性的情況 證據應用前后除第4條審查指標的執行率無明顯增加外，其余5審查指標，產科醫護人員對其的執行率皆超過90%以上，見表3和表4。

表3 證據應用前后的審查結果(指標1)

注：*代表指標1 的證據應用前后審查對象皆為產科工作人員。

表4 證據應用前后的審查結果(指標2～6)

注：*代表指標2～6的證據應用前后審查對象皆為產婦例數；指標3證據應用前后發生胎兒宮內窘迫數分別為10例、3例、3例；指標5證據應用前后無排便感產婦例數分別為12例、21例、13例；證據6為證據應用前后特殊情況產婦例數13例、20例、13例。

2.2證據應用前后產婦第二產程時間、用力時間、疲勞程度比較 見表5。

表5 證據應用前后產婦第二產程時間、用力時間、疲勞程度比較

3 討論

3.1自主用力最佳證據的臨床實踐項目能改善產婦分娩結局 椎管內分娩鎮痛無疑是目前分娩鎮痛的“金標準”，可以減輕產婦分娩時的疼痛且效果明確；同時，椎管內分娩鎮痛也可能會影響第二產程用力效果，增加第二產程時間及陰道助產率[19]。為不影響產程進展，同時又能緩解產痛，故將自主用力的最佳證據引入臨床進行實踐。結果顯示：證據應用前后，第二產程總時間差異無統計學意義。但在平均用力時間縮短近8 min，此研究結果與遴選的高質量證據4“延遲用力顯著減少用力時間，但第二產程分娩的總時間無差異(level1)”相一致[20]，且產婦疲勞程度證據應用前后存在明顯差異，大幅度降低了產婦的疲勞感，增加了產婦分娩過程中的舒適感。而高質量研究產生的最佳證據為護理實踐變革提供了可能；變革最大的受益者是患者(孕產婦)[21]。由此可見，自主用力最佳證據的臨床實踐可持續進行，在樣本量足夠及時間充分的情況下，應行更深入的臨床研究。

3.2自主用力最佳證據的臨床實踐項目能提高產科醫生和助產士的新認知和依從性 證據應用前，對25名助產士及5名產科醫生進行自主用力相關知識調查中發現，僅有7名產科醫務工作者(其中助產士僅占2名)對自主用力有所了解，并且在自主用力和傳統用力的利弊中，超過70%以上產科醫務人員的觀點是錯誤或不清楚的，但在是否期望開展自主用力的調查中發現，期望開展此項目的人員占93.6%，說明對此項目開展的支持程度頗高。而在醫務人員對自主用力相關知識缺乏和對項目開展的期待程度又高的雙重矛盾激化下，適時引入最佳證據，改變守舊觀念，可為證據的開展和應用創造條件。證據應用后我們發現，自主用力和傳統用力二者利弊的相關知識掌握程度提高到93%，而其他審查指標也有顯著變化。提示基于證據的臨床實踐可有效提高產科醫務工作者對自主用力的認識，并提高產科醫務工作者對證據應用的依從性。

3.3自主用力最佳證據的臨床實踐項目能持續改進助產質量 由于自主用力對臨床工作而言是一項全新的實踐項目，在此之前未在護理常規、臨床工作流程、崗位職責中涉及，為規范產科服務提供者的臨床實踐行為，根據循證證據資源制定了自主用力在分娩鎮痛初產婦第二產程中的實踐方案，并在實踐變革中，呈現動態循環[9]，并從中發現問題，以持續改進應用方案。我們在證據應用過程中發現，第5條指標在對產婦宮口開全時的評估需進一步細化，評估內容應包括產婦有無嚴重并發癥，有無胎兒宮內窘迫，有無發熱以及自主用力感，同時將其在護理常規、臨床工作流程等進行修訂和完善。實踐變革過程中，除第5條指標外，其余5條指標皆未出現與臨床實際相違背的情況。因此，通過推動自主用力最佳證據的臨床應用與實踐的實施，可促進臨床助產質量持續改進，實現證據的本土化[8]。

4 小結

在保障母嬰安全的前提下,提供以證據為基礎的個性化助產服務尤為關鍵。傳統用力方式違背了以“保護、支持、促進自然分娩”為目標的產科服務新模式。在廣泛開展分娩鎮痛的形勢下,應根據不同產婦的情況來選擇適宜的用力方式。將自主用力的證據引入臨床實踐的同時，更應關注證據的應用效果和臨床質量持續改進情況。本項目建立在基于證據的持續質量改進模式下進行相應的臨床實踐，取得了一定效果。在項目開展過程中我們發現，針對審查指標3～6資料收集的工具存在滯后和回顧資料的現象，為確保審查指標的可靠性，重新設計了查檢表，并進入第2輪的項目實踐，此問題的存在也進一步說明了該項目的實施過程是一個循環的、能推動臨床質量持續改進的動態過程。我們建議，在證據應用過程中應充分考慮其所處的臨床情境、采用的工具以及患者的意愿等，以真正達到項目臨床應用的最佳實踐效果。