骨科患者圍術期階梯性進食飲的臨床研究

劉 艷 陳雪琴 張 黎

江西省九江市第一人民醫院骨科，江西九江 332000

近年來，隨著加速康復外科的不斷發展，在圍術期廣泛應用，主要通過減輕患者術后生理及心理應激反應，以達到促進患者恢復的目的[1-2]。圍術期禁飲禁食是加速康復外科的重要組成部分，但具體的術前禁飲禁食時間仍無確切標準，不同的術前禁飲禁食時間對患者術后恢復影響各不相同[3]。同時，術后進食飲時間也尚未明確，有研究指出，早期進食飲有助于患者胃腸恢復，減輕患者應激反應[4]。歐洲國家總結了術前禁食標準后，推薦麻醉前禁飲時間為2 h，母乳及非母乳4 h，固體食物6 h，還指出在麻醉誘導前1 h 成人可以飲食150 ml，兒童可飲水75 ml，不會對口服藥物的使用造成影響；而在術后飲食恢復中，2017年歐洲臨床營養與代謝學會《ESPEN 指南》[5]中指出，患者術后不應中斷經口進食，應結合患者耐受情況及手術類型選擇進食恢復時間，多數患者在術后數小時內即可恢復進食。本研究主要探討骨科患者圍術期階梯性進食飲的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年4月在我院就診的200 例骨科圍術期患者作為研究對象，根據禁食禁飲時間將其分為對照組和實驗組，每組各100 例。對照組中，男75 例，女25 例；年齡18～72 歲，平均（48.26±5.47）歲。實驗組中，男73 例，女27 例；年齡19～73歲，平均（47.93±5.39）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①均為擇期手術患者，已完善術前檢查；②均簽署知情同意書。

排除標準：①存在胃腸道方面的疾病（如胃腸道梗阻、胃癱、胃食管反流等）；②做過胃腸道手術；③合并糖尿病等代謝性疾病；④合并心腎功能不全者；⑤哺乳期或妊娠期女性；⑥合并藥物濫用史、酒精依賴者；⑦依從性較差者；⑧年齡≥75 歲；⑨過度肥胖者；⑩意識或精神方面障礙。

1.3 方法

對照組患者于術前12 h 禁食，術前4 h 禁飲，術后6 h 告知患者開始進食進飲，術后1 d 進食流質飲食。實驗組患者于術前6 h 禁食，術前2 h 禁飲，麻醉清醒后進飲，分別于10、30 min 及1、2、3、4 h 根據患者需求階梯性給予飲用水，5～15 ml/次，麻醉清醒4 h后正常飲食。

1.4 觀察指標及評價標準

①記錄兩組患者的不良反應發生情況，包括口渴、饑餓、咽喉不適、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹等。②觀察兩組患者不同時間點的實驗室指標，包括血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PA）及空腹血糖水平，其中HGB 采用氰化高鐵血紅蛋白測定法，采用sysmex xt-4000i 型血細胞分析儀（日本希森美康），試劑為SULFOLYSER；ALB 采用溴甲酚綠法測定，采用貝克曼AU5800 系列全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特公司），試劑為克曼庫爾特生化分析試劑盒；PA 采用免疫比濁法測定，儀器為貝克曼AU5800 系列全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特公司），試劑為利德曼試劑盒；空腹血糖采用三諾血糖儀（長沙三諾生物傳感技術有限公司）測定；分別于入院時、術前1 h、術后1 h 及術后1 d 測定；③記錄兩組患者的住院日；④記錄兩組患者的肛門排氣時間；⑤比較兩組患者的舒適度，利用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[6]判定，分值為0～10分，分值越高，代表舒適度越低；⑥比較兩組患者的滿意度，利用本科自制的滿意度問卷調查表判定，其Cron bach′s α 系數為0.791，重測信度為0.813，總分為100 分，分值越高，代表滿意度越高，其中非常滿意：＞85 分；滿意：76～85 分；一般：65～75 分；不滿意：＜65 分。總滿意=非常滿意+滿意。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，組內比較采用單因素方差分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不良反應發生情況的比較

實驗組患者的饑餓、口渴、咽喉不適發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的惡心嘔吐、腹瀉、腹脹發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者不同時間點實驗室指標變化情況的比較

入院時及術后1 d，兩組患者的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組患者不同時間點的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者不同時間點的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術前1 h、術后1 h，實驗組患者的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者不良反應發生情況的比較[n（%）]

表2 兩組患者不同時間點實驗室指標變化情況的比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點實驗室指標變化情況的比較（±s）

組別 HGB（g/L）入院時 術前1 h 術后1 h 術后1 d F 值 P 值ALB（g/L）入院時 術前1 h 術后1 h 術后1 d F 值 P 值對照組（n=100）實驗組（n=100）t 值P 值132.67±28.19 135.24±28.36 0.643 0.521 122.78±23.37 130.54±24.28 2.303 0.022 121.46±22.59 132.18±27.56 3.008 0.003 132.59±28.13 135.16±28.29 0.644 0.520 5.524 0.717 0.001 0.542 40.26±5.47 40.52±5.53 0.334 0.739 35.14±5.18 39.23±5.31 5.514 0.000 35.08±5.19 39.46±5.28 5.916 0.000 40.13±5.36 40.47±5.51 0.442 0.659 29.911 1.500 0.000 0.214組別 PA（mg/L）入院時 術前1 h 術后1 h 術后1 d F 值 P 值空腹血糖（mmol/L）入院時 術前1 h 術后1 h 術后1 d F 值 P 值對照組（n=100）實驗組（n=100）t 值P 值325.69±32.56 327.74±32.68 0.444 0.657 286.24±31.49 319.83±31.96 8.709 0.000 285.27±31.42 319.56±31.85 7.684 0.000 324.48±32.26 326.29±32.57 0.395 0.693 44.488 1.728 0.000 0.161 5.87±1.16 5.94±1.19 0.421 0.674 5.26±0.72 5.93±0.97 5.546 0.000 5.24±0.69 5.89±0.92 5.652 0.000 5.79±1.07 5.86±1.12 0.452 0.652 11.820 0.112 0.000 0.953

2.3 兩組患者肛門排氣時間、住院日及舒適度的比較

實驗組患者的肛門排氣時間及住院日均短于對照組，VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者肛門排氣時間、住院日及舒適度的比較（±s）

表3 兩組患者肛門排氣時間、住院日及舒適度的比較（±s）

組別 肛門排氣時間（h） 住院日（d） VAS 評分（分）對照組（n=100）實驗組（n=100）t 值P 值15.92±2.68 9.14±1.89 20.675 0.000 14.49±1.67 11.26±1.53 14.261 0.000 5.82±1.09 2.53±0.82 24.120 0.000

2.4 兩組患者總滿意度的比較

實驗組患者的總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

術前禁飲禁食主要是為了充分排空胃腸道，避免麻醉期間因誤吸胃內容物，引發吸入性圍術期肺炎，甚至造成窒息、死亡[7]。故堅持圍術期禁食禁飲方案是預防術中反流誤吸的有效措施。有研究指出，術前2 h禁飲可降低術中誤吸風險[8]。我國外科學指南中指出成人擇期手術前禁食8 h，禁飲4 h，但在實際工作中，因醫患的多種因素，患者實際禁飲禁食時間更長，原因在于： ①部分患者及家屬自認為禁飲禁食時間越長對手術越有利，私下將禁飲禁食時間延長；②醫護人員對禁飲禁食的認知觀念欠缺，未對禁飲禁食利弊進行衡量，無統一標準； ③接臺手術時間不確定，部分患者因手術時間延誤產生不滿情緒，引發醫患糾紛；④在當今醫療環境下，醫務人員未將最新的科研成果轉化運用于臨床，嚴格按照既往術前禁飲禁食要求[9-10]。

術前及術后長時間禁飲禁食會使機體產生應激反應，患者可能出現饑餓、口渴、低血糖、脫水、休克等不良反應，還可能引發術后胰島素抵抗，導致組織修復及切口愈合延遲，進而降低機體抗感染能力；而術前禁飲禁食時間縮短及術后早期進食飲，不僅可為機體提供充分的營養，還可有效促進術后早期恢復[11]。《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[12]中指出，麻醉前6 h 禁食蛋白質類流質，麻醉前4 h 禁食碳水化合物，麻醉前2 h 禁食清亮液體。對于全身麻醉的患者，清醒后先進飲再進食；而對于細針腰麻或硬膜外麻醉的患者，返回病房后即可進食飲。田梅梅等[13]研究指出，骨科擇期手術患者術前個性化禁食及麻醉開始前2 h 進食流質安全有效，對醫務人員及患者進行針對性培訓及教育，可有效提升執行率。術后恢復進食飲的時間與手術類型密切相關，通常腹部手術患者術后恢復進食飲時間相對較長，而對于未涉及胃腸道的手術，多于患者麻醉清醒后逐步恢復飲食，患者術后恢復進食飲的時間明顯縮短[14]。本研究結果顯示，術前1 h、術后1 h，實驗組患者的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平均高于對照組，饑餓、口渴、咽喉不適發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者的肛門排氣時間及住院日均短于對照組，VAS 評分低于對照組，總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示縮短骨科手術患者圍術期禁食飲時間，術后行階梯性進食飲，可有效降低饑餓、口渴、咽喉不適發生率，維持HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平穩定，促進患者肛門排氣時間，改善胃腸功能，縮短患者住院時間，提升患者舒適度及滿意度[15]。

綜上所述，骨科患者圍術期階梯性進食飲的臨床應用價值較高，可有效降低患者饑餓、口渴、咽喉不適發生率，促進胃腸道功能恢復，縮短住院時間，提升患者舒適度及滿意度。