家屬參與康復(fù)護(hù)理在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果

張 濤 區(qū)美瓊

廣東省云浮市人民醫(yī)院中西醫(yī)康復(fù)科，廣東云浮 527300

腦卒中（CAV）后吞咽障礙（DAS）是指CAV 導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷后水或食物不能經(jīng)口順利進(jìn)入食管胃內(nèi)，有研究[1]顯示有51%～73%的患者出現(xiàn)誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，因此盡早行康復(fù)護(hù)理有利于患者吞咽功能的改善及降低并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)CAV后DAS 患者的康復(fù)，由家屬、臨床康復(fù)醫(yī)生、護(hù)理人員共同參與可明顯改善預(yù)后[4]。但在實(shí)際臨床工作中，康復(fù)干預(yù)僅是由康復(fù)訓(xùn)練師及專業(yè)護(hù)士完成，家屬并沒有參與，患者在出院后，其病情的觀察、食物喂養(yǎng)及康復(fù)訓(xùn)練均由家屬完成，因此患者家屬扮演重要的角色。本研究探討家屬參與康復(fù)護(hù)理在改善CAV 后DAS 患者的吞咽功能及降低并發(fā)癥中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月我院收治的CAV后DAS 患者120 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（60 例）和觀察組（60 例）。對(duì)照組中，男38 例，女22例；平均年齡（53.82±6.41）歲；其中腦出血36 例，腦梗死24 例。觀察組中，男37 例，女23 例；平均年齡（53.95±6.22）歲；其中腦出血35 例，腦梗死25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為CAV；年齡＞18 歲；愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定；無(wú)法配合本研究者；嚴(yán)重精神疾病；合并嚴(yán)重肝腎衰竭；合并消化道腫瘤等影響吞咽功能者。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

兩組患者均予以常規(guī)康復(fù)護(hù)理。對(duì)照組由專業(yè)護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施各項(xiàng)康復(fù)措施。觀察組由專業(yè)護(hù)士及家屬共同參與護(hù)理過程，具體實(shí)施如下。①康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的制定： 患者在入院時(shí)進(jìn)行吞咽功能篩查，明確DAS 后，家屬同醫(yī)護(hù)人員一起制定護(hù)理計(jì)劃，包括護(hù)理開始時(shí)間、護(hù)理方式及意外情況處理等。②吞咽-攝食管理：家屬協(xié)助患者進(jìn)食及訓(xùn)練，在進(jìn)食前評(píng)估相關(guān)環(huán)境、體位及食物的選擇，控制進(jìn)食量、速度、時(shí)間等，進(jìn)食后清理口腔。③營(yíng)養(yǎng)管理：家屬動(dòng)態(tài)觀察患者精神、體重及食欲情況，針對(duì)患者自身情況選擇合適的進(jìn)食途徑、合理的營(yíng)養(yǎng)劑，觀察患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的耐受性、胃腸道反應(yīng)等，若出現(xiàn)不良問題及時(shí)與醫(yī)師溝通協(xié)助解決。④心理護(hù)理：家屬應(yīng)注意觀察患者心理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與患者溝通、進(jìn)行心理安撫，多與患者溝通，使患者增強(qiáng)自信、保持好的心態(tài)，必要時(shí)與心理醫(yī)生溝通請(qǐng)求幫助。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估并記錄兩組吞咽功能評(píng)分，評(píng)分1～10 分，10分代表患者吞咽功能正常，1 分代表DAS 最嚴(yán)重； 評(píng)估患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)，患者端坐下口服30 ml 溫開水。記錄患者飲水時(shí)間，是否嗆咳等。分為5 個(gè)等級(jí)：5 s 內(nèi)1 次順利咽下，為Ⅰ級(jí)；5 s 以上1 次順利咽下，或分兩次咽下，無(wú)嗆咳，為Ⅱ級(jí)；1 次順利咽下，但伴有嗆咳，為Ⅲ級(jí)；需分2 次咽下，且伴有嗆咳，為Ⅳ級(jí)；無(wú)法全部咽下，且嗆咳明顯，為Ⅴ級(jí)。記錄患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用。觀察患者吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后吞咽功能評(píng)分的比較

護(hù)理前，兩組吞咽功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組吞咽功能評(píng)分高于本組護(hù)理前，觀察組吞咽功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護(hù)理前后吞咽功能評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)理前后吞咽功能評(píng)分的比較（分，±s）

與本組護(hù)理前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，#P＜0.05

組別 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）3.55±0.61 3.57±0.65 4.93±0.76*6.63±0.70*#

2.2 兩組護(hù)理前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)的比較

護(hù)理前，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于本組護(hù)理前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)的比較（n）

2.3 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（±s）

表3 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬(wàn)元）對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）23.18±6.78 18.67±7.12*2.01±0.45 1.56±0.38*

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

護(hù)理后觀察組吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

CAV 是臨床常見病、高發(fā)病，且逐漸趨于年輕化，目前已成為導(dǎo)致患者殘疾、死亡的第1 位，在急性CAV 患者有37%～78%合并有嚴(yán)重的DAS[5-6]。患者一旦出現(xiàn)DAS，隨之而來的是吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者的預(yù)后帶來嚴(yán)重影響。而患者若進(jìn)行積極的康復(fù)護(hù)理可得到良好的預(yù)后，其中進(jìn)行口腔肌肉訓(xùn)練、刺激舌下神經(jīng)，可提高口腔功能、咀嚼肌及舌肌的功能，最終改善吞咽功能[7-8]。家屬積極參與康復(fù)護(hù)理能更好的改善患者DAS 已得到證實(shí)，由于尚缺乏系統(tǒng)的研究進(jìn)行臨床推廣。但本研究亦發(fā)現(xiàn)家屬參與康復(fù)護(hù)理能改善CAV 后DAS 患者的吞咽功能，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率。

有文獻(xiàn)顯示[9-11]，及時(shí)有效的康復(fù)護(hù)理能明顯改善CAV 后DAS 的吞咽功能，且能改善生活質(zhì)量，在病情及臨床癥狀稍穩(wěn)定后即可進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)。國(guó)內(nèi)外有研究[12-13]認(rèn)識(shí)到患者家屬在患者康復(fù)過程中積極參與康復(fù)護(hù)理的重要性，使家屬在患者康復(fù)護(hù)理中地位越來越高。還有研究發(fā)現(xiàn)患者家屬積極參與針對(duì)康復(fù)護(hù)理的培訓(xùn)、康復(fù)護(hù)理個(gè)體化方案的制定，使CAV 患者DAS 得到良好的康復(fù)[14]。本研究結(jié)果示，觀察組吞咽功能評(píng)分及洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)較對(duì)照組顯著改善（P＜0.05）。提示觀察組吞咽功能較對(duì)照組恢復(fù)更明顯。考慮原因：本研究中觀察組的康復(fù)過程中，家屬積極全程參與從制度康復(fù)計(jì)劃開始，再協(xié)助患者進(jìn)行攝食、吞咽訓(xùn)練，掌握好進(jìn)食體位、量、速度及時(shí)間，極大促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。并通過觀察患者的心理變化，發(fā)現(xiàn)患者存在負(fù)面心理情緒，及時(shí)進(jìn)行鼓勵(lì)、安撫，使患者保持良好的心態(tài)，增強(qiáng)自信心，提高治療、康復(fù)訓(xùn)練的依從性，明顯的促進(jìn)病情的康復(fù)。

患者出現(xiàn)DAS 極易導(dǎo)致誤吸性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，可直接危及患者的生命[15]。有研究[4]顯示CAV 后誤吸性肺炎的發(fā)生率高達(dá)5%～30%，而營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可達(dá)6.1%～62.0%，且被證實(shí)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組的吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），且其住院時(shí)間短于對(duì)照組及住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示家屬積極參與護(hù)理的觀察組病情恢復(fù)快，并能有效地預(yù)防吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。因?yàn)橛^察組在家屬積極參與護(hù)理康復(fù)后，能及時(shí)清潔口腔衛(wèi)生，避免口腔定植菌入肺部引起感染；并鼓勵(lì)咳嗽，能有效避免誤吸；家屬能動(dòng)態(tài)觀察患者食欲、體重等情況，根據(jù)個(gè)體化差異選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)途徑等，能最大避免營(yíng)養(yǎng)不良。患者家屬共同參與康復(fù)護(hù)理，有效改善吞咽功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生，而能縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用。

綜上所述，家屬參與康復(fù)護(hù)理能改善CAV 后DAS 患者的吞咽功能，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)多勸導(dǎo)家屬積極參與。