品管圈在提高運動關節科手術患者功能鍛煉執行率中的應用效果

武 赟 夏 冰

南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）運動關節科，江蘇南京 210006

[關健詞]品管圈；功能鍛煉；執行率；促進效果

品管圈（quality control circle，QCC）活動最早應用于公司管理，后由于其具有普遍適用性的特點，被應用于各個領域及醫院管理中[1]?，F階段，QCC 活動在臨床中取得良好的應用效果，且越來越受到人們的重視[2-3]。在全國多家醫院QCC 活動開展已經取得了一定的成果[4]，QCC 是指在相應場所、工作方向的基本相同的人，運用柏拉圖、魚骨圖等品管方法為解決實際產生的問題而自發的成為相應小組，以提高整體效能或人員素質為目的管理方法[5-6]。運動關節科患者功能鍛煉的目的可促進消腫、防止關節粘連、僵硬，肌肉萎縮，促進血液循環，預防深靜脈血栓形成，減少并發癥，促進骨折愈合[7]。但在實際工作中，醫護人員重手術輕鍛煉理念對患者術后效果造成了嚴重影響?；颊咴谛g后如能正確、適量的功能鍛煉，可促進患者盡早、最大范圍的恢復患肢功能，促進機體早日康復。為提高本院運動關節科手術患者手術后的功能鍛煉執行率，本研究利用QCC 活動的方法分析、改善，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院為三級甲等綜合性醫院，運動關節損傷的來源患者較多。選取2018年3～7月我院收治的運動關節患者111 例為研究對象，年齡23～69 歲，平均（36.8±15.1）歲；男68 例，女43 例。所有患者經臨床診斷，均符合本研究的研究情況。

QCC 是在自愿的原則下，自行組織的活動團隊，它由醫院運動關節科10 名醫務人員組成（包括1 名秘書），其中主管護師士3 名，本科及以上占86%。其是通過科學方法解決工作中存在的問題，本次命名為“鼓舞圈”，通過頭腦風暴法，由多數QCC 人員自發組成的小組共提出4 個候選題目，大家從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4 個方面對選題進行評分，根據得分的高低最終確定“提高運動關節科手術患者功能鍛煉執行率”作為活動急需要解決的主題，選題理由主要有： ①提高手術患者功能鍛煉的正確性及依從性，保障患者住院安全，促進患者康復；②確保護理工作可持續性和針對性，提高患者主動功能鍛煉執行率；③提高病情觀察和處理能力、與患者溝通技巧能力及自我管理能力（圖1）。

圖1 圈主題：愛護運動性關節

1.2 活動計劃擬定

按照PDCA 程序，小組討論并制定詳細的活動計劃表（擬定活動計劃繪制甘特圖，圖2），明確每個環節的具體分工、責任到人，活動進度由圈員共同討論決定，活動時間從2018年3～7月共20 周。

1.3 影響患者功能鍛煉的要因分析

圖2 擬定活動計劃甘特圖

通過頭腦風暴進行具體原因分析，影響患者功能鍛煉的相關因素分為醫療原因、患者原因、家庭原因及環境原因。醫療原因包括宣教不力、監督不足、科室人員配備不足，心理宣教不到位。患者原因包括主觀上害怕疼痛，依從性差，身體狀況不好，對功能鍛煉的重要性認識不足或缺乏常識。家人原因主要包括擔心給家人帶來負擔，家人專業知識不足，家屬工作學習等不能長期陪伴患者。環境因素主要包括無規范的宣教流程，無標準化功能鍛煉計劃，醫護在某些經驗上不統一（圖3）。

1.4 觀察指標及評價標準

通過繪制改善前工作流程圖制訂自制。①調查問卷，設立督查員；②改善前功能鍛煉執行率查檢表；③定期召開圈會、及時信息反饋，通過改善前幾個月功能鍛煉檢查，并根據80/20 原則選出宣教不到位、鍛煉不正確、患者不配合、家屬不配合、醫護不一致這幾個問題為主要改善對象。目標達成率=（改善后-改善前）/（改善前-目標值）×100%，進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。

圖3 提高運動關節科手術患者功能鍛煉執行率的魚骨圖

1.5 對策實施和措施標準化（質量控制）

對策Ⅰ：制定功能鍛煉宣教小冊子，明確實用性流程，做好宣教流程的示教與培訓，同時有效的對本科內護理人員宣教進行監督。對策Ⅱ：制定功能鍛煉性實用圖譜，護理人員帶著圖譜到床邊宣教圖譜、口頭表達，示范三者結合。對策Ⅲ：制定常見疾病功能鍛煉路徑和質量控制措施。①護理人員每天加強床邊指導，高年資護士每天與床位醫生溝通功能鍛煉的重點患者； ②同時對功能鍛煉情況進行評估反饋及記錄；③措施標準化具體內容為髖關節置換術后功能鍛煉標準，膝關節置換術后功能鍛煉標準，膝關節鏡術后功能鍛煉標準，骨科功能鍛煉健康宣教流程，骨科功能鍛煉標準圖譜幾個方面。

1.6 統計學方法

采用SPSS 16.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者功能鍛煉改善前后查檢執行率的比較

自2018年3月品管圈活動開始至2018年7月結束，運動關節科病區手術后各方面的手術后執行率有較明顯改變。改善后的宣教不到位、鍛煉不正確、患者不配合家屬不配合和醫護不一致發生率低于改善前，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）；進步率為58.10%，通過圈活動制定功能鍛煉宣教流程和相應圖譜，骨外科疾病功能鍛煉路徑和相應標準，加強患者健康宣教等措施，有效達成預期目標。

2.2 QCC 活動的意義

品管圈活動不僅改善了運動關節科護理工作中存在的實際問題，而且進一步培養圈員責任心和解決問題的能力、提高圈員工作積極性和和幸福度，增加了團隊凝聚力（圖4）。

表1 患者功能鍛煉改善前后查檢執行率的比較

圖4 QCC 活動意義雷達圖

3 討論

運動關節科手術患者住院時間長，術后患者的痛苦較大，同時術后長時間不能下床活動，在很大程度給患者帶來經濟和心理上的壓力[9]，再加上術后下肢深靜脈血栓等并發癥的發生，總體康復過程會比較長[10-11]。對于運動關節科手術患者來說，術后的強化宣教工作對患者認識到康復訓練對自身恢復的重要性，有效地提高患者功能性鍛煉的依從性，促進其術后更好恢復有重要的臨床實踐意義[12]。

一般來說，患者術后1 周內，某些骨折和損傷組織疼痛還未完全消失，不敢活動患處，也擔心牽拉切口。骨折早期如果宣教不到位，多數患者功能鍛煉依賴性較差[13-16]。功能鍛煉指導方法的改進，一定程度上會直接影響到整個護理工作的質量和效率。因此，指導患者正確實施手術后的功能鍛煉（如踝泵等運動）不僅可防止韌帶攣縮變形，肌肉萎縮、預防關節僵硬導致的足下垂，而且還能降低下肢深靜脈血栓的發生率，減少患者住院天數，提高患者的滿意度[17]。結合本研究存在的問題（如鍛煉方法不正確）擬定了初步解決標準鍛煉方案：①踝泵動作練習。踝泵運動分為屈伸和繞環兩組動作。屈伸動作：患者躺或坐在床上，下肢伸展，腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自已，至最大限度時保持5～10 s，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持5～10 s 放松，這樣一組動作完成。繞環動作：患者躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關節為中心，腳趾作360°繞環，盡力保持動作幅度最大，繞環（可使更多的肌肉得到運動）放松，這樣一組完成，最好練習1～2 h/組，10～20 個/組，練5～8 組/d。②直腿抬高練習：仰臥下肢伸直抬高，要求足跟離床20 cm。開始時在空中停頓5 s，放松5 s，10 次/組，5～10 組/d。以后停頓時間逐漸增加，此運動應以主動為主，被動為輔。以患者不感覺疲勞為宜，逐漸增加運動量。③屈髖屈膝運動：仰臥位，醫護人員用一手托在患者膝下，一手托起足跟，在不引起疼痛的情況下行屈髖屈膝運動，但屈髖＜45°。

本QCC 活動合理運用多種QCC 工具，找出問題的真因，制定有效對策并落實。同時，通過改進，運動關節科手術患者術后各方面情況的執行率改變。改善后的宣教不到位、鍛煉不正確、患者不配合、家屬不配合和醫護不一致發生率低于改善前，差異均有統計學意義（P＜0.05），進步率為58.10%。QCC 活動不僅改善了運動關節科護理工作中存在的問題，而且進一步培養了圈員的責任心和解決問題的能力，提高了圈員的工作積極性和和幸福度，增加了團隊凝聚力。

本QCC 活動中，通過頭腦風暴、評價法等手法對護患方面都提出了應對對策。制訂了功能鍛煉宣教標準化流程和功能鍛煉圖譜來規范相關行為，提供了多渠道的具體內容的應對標準措施，如術后鍛煉中的直腿抬高練習，踝泵動作練習，股四頭肌練習等，取得了較好的效果。通過本活動，圈員與患者的溝通技巧、和諧度、積極性、團隊凝聚力都得到了較大提高。同時，也調動了患者主動鍛煉的積極性，并為其堅持出院后的功能性鍛煉打下了基礎。降低了患者的心理負擔，在一定程度上降低了發生醫療糾紛的可能性。QCC也使流程更加規范，圈員評判性思維大大提高，自我實現的成就感，從而激發了工作熱情[17-18]?；颊邔ψo理團隊也更加信任，更深層次的提升了運動關節科手術患者?？谱o理質量內涵，深化了護理優質的服務。

QCC 是項具有持續性、科學性與挑戰性的活動。開展該活動，圈員定期開會討論，集思廣益。通過QCC的實際應用，圈員真正體驗到運用該模式管理的特點和優勢，提高了應用品管圈管理的成效。