環磷酰胺與他克莫司治療男性腎病綜合征的效果比較

吳 娛 孫曉梅

遼寧健康產業集團鐵煤總醫院腎內科，遼寧鐵嶺 112700

腎病綜合征是臨床較為常見的一種疾病，患者主要表現為水腫、蛋白尿以及高脂血癥等[1]。腎病綜合征病程長，難治愈，對患者的生活質量造成了嚴重的影響。臨床上主要使用激素進行治療，在一定程度上可控制病情，但對于部分激素無效型、激素依賴型、激素抵抗型患者，難以達到理想的治療效果，加重患者心理和經濟負擔[2-3]。傳統治療方案采用激素聯合環磷酰胺（hormone combined with cyclophosphamide，CTX）治療，但是對患者的性腺損傷明顯，不良反應多，對于有生育要求的患者，長時間藥物刺激下，患者的性激素水平容易發生改變，對患者的性功能產生影響，影響其正常生育[4]。他克莫司是新一代鈣調神經磷酸酶抑制劑，在腎臟病治療上具有顯著的效果[5]。關于CTX與他克莫司治療腎病綜合征的相關研究較多，但針對患者治療過程中性激素水平的監測相關研究較少，本研究分析兩種方案的療效及對性激素的影響情況，為腎病綜合征的治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2018年12月我院收治的70例男性腎病綜合征患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為A 組和B 組，每組各35 例。A 組患者，年齡28～56 歲，平均（38.9±6.7）歲；病程1～13 個月，平均（6.9±1.7）個月。B 組患者，年齡29～58 歲，平均（39.2±7.1）歲；病程1～15 個月，平均（7.0±1.9）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①男性患者；②患者對本次研究知情同意，自愿參與；③所有患者符合腎病綜合征表現，蛋白尿＞3.5 g/24 h，血漿白蛋白＜30 g/L，合并或不合并高脂血癥，合并或不合并水腫[6]。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②合并肺部或其他部位感染者；③合并乙肝、系統性紅斑狼瘡者；④肝功能異常者。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均接受常規治療，包括優質低蛋白低鹽飲食，積極降血脂，控制血壓和降低尿蛋白，血壓控制在125/75 mmHg 以下，利尿消腫。在上述治療的基礎上，A 組患者給予醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207，生產批號161124），晨起口服，0.5 mg/（kg·d），1 次/d，8 周后減少用量，每2周減10%，減至15 mg/d，維持劑量治療，他克莫司膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20084514，生產批號161018），0.1 mg/（kg·d），空腹口服，每日分2 次/d，服用1 周后，監測血藥濃度，使其維持在4～8 ng/L。B 組患者給予醋酸潑尼松片1.0 mg/（kg·d），1次/ d，晨起口服，8 周后，開始每2 周減量10%，減至15 mg/d，維持劑量治療，給予CTX（山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準字H14020816，批號160916）0.8 g 加入250 ml 生理鹽水中靜脈滴注給藥，1 次/2 周。兩組均治療3 個月。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療前及治療3 個月時的24 h 尿蛋白定量及血清性激素水平。在治療前及治療3 個月時，抽取兩組患者空腹時的靜脈血，檢測血清清蛋白水平，留取24 h 尿液，檢測24 h 尿蛋白定量，治療前及治療3 個月時抽取空腹靜脈血檢測血清性激素水平，包括睪酮（T）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后24 h 尿蛋白定量和血清清蛋白水平的比較

治療前，兩組的24 h 尿蛋白定量和血清清蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3個月時，兩組的24 h 尿蛋白定量低于治療前，血清清蛋白水平高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療3 個月時，A 組的24 h 尿蛋白定量低于B 組，血清清蛋白水平高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后24 h 尿蛋白定量和血清清蛋白水平的比較（±s）

表1 兩組治療前后24 h 尿蛋白定量和血清清蛋白水平的比較（±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05；與B 組治療3個月時比較，bP＜0.05

組別 24 h 尿蛋白定量（g/24 h） 血清清蛋白（g/L）A 組（n=35）治療前治療3 個月時B 組（n=35）治療前治療3 個月時7.14±2.08 1.71±0.52ab 24.33±2.67 37.01±3.02ab 7.16±2.11 2.48±0.64a 24.49±2.58 32.14±3.11a

2.2 兩組治療前后血清性激素水平的比較

治療前，兩組的T、E2、FSH 和LH 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3 個月時，兩組的T 和E2水平低于治療前，FSH 和LH 水平高于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療3 個月時，A 組的T和E2水平高于B 組，FSH 水平低于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療3 個月時，兩組的LH 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后血清性激素水平的比較（±s）

表2 兩組治療前后血清性激素水平的比較（±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05；與B 組治療3 個月時比較，bP＜0.05

組別 T（ng/dl）E2（pg/ml）FSH（mIU/ml）LH（mIU/ml）A 組（n=35）治療前治療3 個月時B 組（n=35）治療前治療3 個月時471.32±97.05 402.42±72.51ab 48.17±8.92 41.22±7.98ab 4.39±1.78 6.01±1.32ab 4.69±1.23 7.17±1.34a 472.48±92.13 295.17±45.41a 48.61±8.46 33.92±7.13a 4.41±1.69 7.12±1.43a 4.65±1.31 7.10±1.42a

3 討論

腎病綜合征是以高膽固醇血癥、低蛋白血癥、水腫等為特征的腎臟疾病。多數患者病情反復，尚無確切的治療方案，只能通過對癥治療，降低蛋白尿，減輕對患者心理以及生活的影響[7]。在應用激素治療該病時，常需聯合使用免疫調節藥物，通過對免疫反應、炎癥反應的抑制，影響腎小球基底膜通透性，最終達到利尿效果。由于激素需要長時間、大量應用，難免增加并發癥發生率，且一旦停用，病情反復，給患者帶來更大的負擔[8-9]。因此在應用激素治療的同時，聯合應用免疫抑制劑，一方面提升激素的敏感性，抑制炎癥反應；另一方面，可減少激素使用量[10]。臨床較常使用的CTX，具有明顯效果，其具有強大的細胞毒性，與激素聯合使用，可明顯改善蛋白尿癥狀。但近年多數研究發現，其具有明顯的不良反應，尤其是對性激素的影響，對于有生育要求的患者，其應用將受到限制[11-12]。因此，臨床需要不斷探索更加有效的聯合治療方案，在保證療效的同時，提高安全性。他克莫司是一種新型的強效免疫抑制劑，其通過對鈣依賴性信號傳導途徑的干擾，抑制轉錄基因，達到免疫抑制的作用[13-14]。本研究結果提示，在療效方面，A 組治療3 個月時，血清清蛋白水平高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），同時，其24 h 尿蛋白定量低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），可見他克莫司較CTX 具有更好的療效。在對血清性激素水平的監測中，本研究發現治療3 個月時，兩組的E2、T 水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），FSH 和LH 水平高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），其中A 組的E2和T 水平高于B 組，FSH 水平低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩種方案對血清性激素水平均有一定程度的影響，但他克莫司的影響程度相對更小，由于他克莫司具有擬激素樣作用，可提升激素的敏感性，因此，在聯合應用時，可減少激素的使用量，從而減輕了對性腺的影響。研究認為[15]，他克莫司的起始劑量宜為0.05～0.10 mg/（kg·d），且分2 次服用，加用醋酸潑尼松起始劑量為0.5 mg/（kg·d），本研究嚴格按照KDIGO 臨床指南[16]給藥，并嚴密監測血藥濃度，避免發生急性腎損傷，最終在取得滿意療效的基礎上，減輕了對性腺的抑制作用。通過監測兩組患者的血清性激素水平，A 組患者治療期間血清性激素水平變化情況更小。

由于本研究樣本量有限，且均為男性患者，研究結果可能存在一定偏倚性，另外觀察時間較短，對遠期療效未作分析，在下步研究中，可選取更大樣本量，建立隨訪，對遠期療效進行評價。