腔道表麻下輸尿管鏡處理輸尿管末端（下段）結石的手術治療

譚芳云 李 彤 劉 凡

江西省贛州市立醫院泌尿外科，江西贛州 341000

近些年來，隨著泌尿外科微創手術的不斷發展，輸尿管結石的治療取得了巨大成果[1]。輸尿管技術具有創傷小、痛苦小、術后恢復快、費用低、具有較好的臨床療效、可以反復操作的優勢，是目前治療輸尿管結石，尤其是輸尿管下段結石的首選方法[2]。輸尿管鏡所采用的麻醉方式一般為全身麻醉或者腰麻（蛛網膜下腔麻醉和脊椎麻醉的簡稱）或者硬腰聯合蛛網膜下腔和腰麻醉，該類麻醉的麻醉時間較長，且術后恢復的時間也較長，還存在椎管內血腫、全脊麻、截癱等風險[3]。通過輸尿管內利多卡因表面麻醉，則可明顯減少麻醉層面的升級，縮短圍術期時間，減少麻醉費用，避免相關麻醉風險[4]。本研究選取本院采用輸尿管鏡處理輸尿管末端（下段）結石的48 例患者為研究對象，應用腔道表面麻醉，并與硬腰聯合麻醉進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年5月我院收治的48例采用輸尿管鏡處理輸尿管末端（下段）結石的患者為研究對象，將其隨機分為觀察組與對照組，每組各24例。觀察組中，男14 例，女10 例；年齡18～80 歲，平均（50.23±8.28）歲；結石直徑0.6～1.8 mm，平均（1.01±0.32）mm。對照組中，男13 例，女11 例；年齡19～82歲，平均（49.86±8.69）歲；結石直徑0.5～1.7 mm，平均（0.93±0.38）mm。兩組的性別、年齡、結石直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫學倫理委員會的審核，且患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者均有腰脅部疼痛病史，且存在腎區叩痛，尿液常規可見到不同程度的紅細胞；②患者通過B 超、腹部平片、靜脈尿路造影檢查確診為單側輸尿管末端結石。排除標準：①存在明顯心血管系統、呼吸系統疾病者；②存在嚴重感染、出血性疾病者。

1.3 方法

觀察組采用腔道表面麻醉。患者取截石位，常規消毒下腹、會陰部等處，鋪無菌巾，連接輸尿管鏡光源及視頻，連接沖水管。男性患者先在尿道口處注入10 ml利多卡因（山東華魯制藥有限公司，生產批號131902181，國藥準字37022147），沿陰莖尿道方向進行擠壓，使利多卡因到達后尿道，滿意后輸尿管鏡經尿道進入到膀胱。將5 ml 利多卡因注入女性患者尿道口，滿意后直接用輸尿管鏡經尿道進入膀胱。找到輸尿管開口后，使用輸尿管導管插入到輸尿管內，由助手經導管注入5 ml 利多卡因，旋轉導管1 周，使利多卡因完全作用于輸尿管壁，滿意后沖水使輸尿管擴張，輸尿管鏡進入到輸尿管腔后，若結石較小則用取石鉗取出，若較大則用彈道碎石擊碎結石，將碎石取出放在膀胱內，在導絲輔助下將雙J 管放入輸尿管內，然后將輸尿管鏡退出，留置導尿。

對照組采用腰硬聯合麻醉。在L2～3或L3～4間隙進行腰硬聯合穿刺，腰麻使用3 ml 的0.5%布比卡因（山東華魯制藥有限公司，生產批號180905，國藥準字H37022106）葡萄糖重比重液，留置硬膜外導管備用。患者平臥，在胸6 節段以下，對麻醉平面進行調節，使用2%利多卡因硬膜外腔維持，手術方法同觀察組。所有患者術后均常規使用3 d 抗生素以預防感染，囑患者多飲水，2～3 d 后拔導尿管，2 周后通過B 超或者X 線了解患者的結石情況，4～6 周后拔留置雙J 管。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察比較兩組患者的麻醉效果、住院天數、住院費用及并發癥發生情況。

①麻醉效果的評價標準：包括手術時間、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、碎石成功率。其中VAS 評分分為無痛、輕微疼痛和疼痛劇烈（0 分為無痛；1～3 分為輕微疼痛，能忍受；4～6 分為疼痛且影響睡眠，但可忍受；7～10 分為疼痛劇烈，難以忍受）；無結石殘留或者殘留碎石直徑＜3 mm，且結石≤2 枚即為碎石成功；②并發癥發生情況的評價標準：包括頭暈、低血壓、惡心嘔吐。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果的比較

觀察組的手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的VAS 評分、碎石成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組麻醉效果的比較

2.2 兩組住院天數與住院費用的比較

觀察組的住院天數短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 觀察組與對照組住院天數與住院費用比較（±s）

表2 觀察組與對照組住院天數與住院費用比較（±s）

組別 住院天數（d） 住院費用（萬元）觀察組（n=24）對照組（n=24）t 值P 值3.52±1.58 5.04±1.95 2.967 0.005 0.88±0.21 1.42±0.53 4.640 0.000

2.3 兩組并發癥發生情況的比較

觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

泌尿系結石為常見的泌尿系統疾病，全世界大約有12%的人群患有泌尿系結石[5]，且發病率日益增長，其中輸尿管結石占大多數，如果結石形狀不規則，直徑較大，則容易在輸尿管嵌頓，形成嵌頓性結石；若在原位置停留8 周以上，則很容易導致輸尿管梗阻[6]。同時，結石梗阻所致的感染可使輸尿管發生炎癥反應、息肉增生等，從而導致輸尿管狹窄，引起尿路感染、腎積水等，影響患者的腎功能[7-8]。故需要應用外科手術去除結石，解除梗阻，這樣才可保護患者的腎功能。

隨著腔內鏡技術的飛速發展，輸尿管鏡碎石取石術已經成為了首選的輸尿管結石治療方法，特別是輸尿管下段結石，其手術成功率高，有著明顯的優勢[9-10]。而對于麻醉方式，目前大多數采用全身麻醉、椎管內麻醉、硬膜外麻醉等[11]，雖然麻醉效果較好，患者對疼痛比較耐受，然而其發生麻醉并發癥的風險較高，基礎疾病嚴重者不能應用，且術前要禁飲禁食、術后也不能馬上進食，術后恢復較慢，麻醉費用較高等，故應用受限[12-13]。而腔道表面麻醉幾乎不會影響到心血管系統、呼吸系統、中樞神經系統等，麻醉并發癥發生率低，即使患者存在一定禁忌證也可進行。表面麻醉只是對黏膜表面神經周圍發揮作用，泌尿系的黏膜吸收較少，清除也較快，已經逐漸在輸尿管鏡取石術中應用。在腔道表面麻醉下輸尿管鏡處理輸尿管末端結石時，患者對疼痛較為敏感，可起到一定的保護作用，如果鏡體損傷到輸尿管或者造成穿孔或液體反流到腎臟可能引起腎盂腎炎時，患者會出現應激反應，能夠避免其造成進一步損傷，從而降低發生并發癥的風險[14]。

本研究結果中，觀察組患者的手術時間和住院天數短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的碎石成功率及VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示腔道表面麻醉并不影響手術效果，且術后恢復快，麻醉費用低，安全性更高。Soylemez 等[15]在局部麻醉下應用輸尿管鏡拔除支架管，認為患者的耐受性較好，且安全、廉價。李葉平等[16]也認為尿道黏膜表面麻醉下采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石不僅安全性高，且手術時間短，費用低，也可以降低麻醉并發癥的發生率。

綜上所述，腔道表面麻醉下輸尿管鏡處理輸尿管末端（下段）結石可縮短手術時間與住院天數，減輕患者經濟負擔，且可降低麻醉并發癥發生率，是一種安全、有效、經濟的麻醉方式，值得在臨床上推廣應用。