重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后吞咽功能障礙的臨床效果

丁常宇 鄒颯楓 王笑豐

大連市中心醫(yī)院康復(fù)科，遼寧大連 116300

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的運(yùn)動(dòng)障礙或傳送延遲，是腦卒中后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，可以影響患者進(jìn)食，出現(xiàn)誤吸，患者因進(jìn)食障礙而出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重時(shí)患者可因窒息而危及生命。腦卒中后吞咽障礙不僅影響患者營(yíng)養(yǎng)吸收，還從生理、心理和社會(huì)各方面影響患者，對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。眾多患者因吞咽功能障礙而被迫接受鼻飼飲食，生理上及心理上均給患者帶來(lái)了極大的痛苦。故改善患者吞咽功能障礙刻不容緩。目前已有研究指出大腦皮層具有調(diào)節(jié)機(jī)體吞咽功能的作用[2]，吞咽障礙的康復(fù)依賴于大腦可塑性的發(fā)展[3-4]。近年來(lái)還有研究表明，非侵入性腦刺激技可改變大腦皮質(zhì)的興奮性，配合康復(fù)治療可加速大腦可塑性發(fā)展，目前已初步應(yīng)用到吞咽功能障礙康復(fù)領(lǐng)域上[5]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）屬于非侵入性腦刺激技術(shù)，可通過(guò)顱外磁刺激使相應(yīng)的皮質(zhì)部位產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放及改變突觸可塑性，調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性從而達(dá)到神經(jīng)康復(fù)的目的[5]。Kamura 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，rTMS 可改變神經(jīng)元的電活動(dòng)，并產(chǎn)生突觸間的長(zhǎng)時(shí)程興奮或抑制作用。rTMS 安全性相對(duì)較高，但由于rTMS 強(qiáng)磁場(chǎng)和感應(yīng)電流原理，顱內(nèi)有金屬植入物患者不適宜應(yīng)用[7-8]。另外有研究報(bào)道，興奮性rTMS 有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)，癲癇病史的患者慎用[9]。本研究旨在研究rTMS 治療對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的治療效果，為臨床尋求更多有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查明確診斷，發(fā)病病程在30～90 d；有飲水嗆咳和吞咽功能障礙，且洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ、Ⅴ級(jí)；意識(shí)清楚且病情穩(wěn)定，能配合訓(xùn)練治療；經(jīng)患者本人及家屬同意，并簽署知情同意書；同時(shí)所有參加本研究的患者在入組前均會(huì)通過(guò)大連市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有肌病、周圍神經(jīng)病變及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等所致的吞咽障礙患者； 急性腦卒中在出血期；認(rèn)知功能障礙及精神疾病不能配合治療者；心臟安裝金屬支架或起搏器者；顱內(nèi)有金屬植入物者，癲癇病史者，戴有人工耳蝸者；惡性腫瘤、有出血傾向者；輕度吞咽障礙者。

選取2016年1月～2019年3月本院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者160 例，按就診順序隨機(jī)分為治療組（80 例）、對(duì)照組（80 例）。兩組患者的性別、年齡、病變類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較（n）

1.2 方法

對(duì)照組患者予吞咽功能障礙訓(xùn)練，該訓(xùn)練由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員根據(jù)患者吞咽障礙的程度進(jìn)行，每天1 次，每次30 min，5 次/周，連續(xù)治療4 周，具體如下。①呼吸訓(xùn)練：通過(guò)手法介入在呼氣末推壓腹部、吹蠟燭、吸氣提肩呼氣沉肩、縮口呼吸、吹水泡、吹氣球等訓(xùn)練；②頭頸部肌肉放松：訓(xùn)練時(shí)依次均勻的進(jìn)行患者頭頸部后伸、前屈、左右側(cè)頭、左右旋轉(zhuǎn)。③吞咽相關(guān)器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：進(jìn)行口唇閉鎖、下頜開(kāi)合、深部運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練；④咳嗽訓(xùn)練：促進(jìn)后補(bǔ)閉鎖、強(qiáng)化咳嗽，促進(jìn)咳出誤吸食物；⑤流涎訓(xùn)練：對(duì)唾液腺開(kāi)口進(jìn)行冰刺激，加強(qiáng)口腔知覺(jué)和唇部立項(xiàng)訓(xùn)練，對(duì)吞咽動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練。⑥其他訓(xùn)練：給予密度均一，有適當(dāng)黏性、不易松散、容易吞咽的食物進(jìn)行直接進(jìn)食訓(xùn)練和空咽訓(xùn)練。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用rTMS 治療，每天1次，5 次/周，連續(xù)治療4 周，具體如下。選用CNC-3型號(hào)的經(jīng)顱電刺激治療儀（康貝生物工程有限公司），治療前取下患者身上任何可能接觸線圈的鐵磁物品，包括手表、銀行卡、鑰匙、手機(jī)、義齒等，患者取舒適靠坐位，囑患者治療過(guò)程中放松，不能入睡。佩戴頭環(huán)，刺激15～20 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者分別于治療前后進(jìn)行評(píng)定，由同一治療小組成員（醫(yī)師及治療師）共同評(píng)定其吞咽功能障礙程度。

吞咽功能的評(píng)定采用洼田氏飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，讓患者飲下30 ml 溫水，觀察所用的次數(shù)及嗆咳現(xiàn)象，程度分為5 級(jí)。1 級(jí)：能順利地咽下（計(jì)1 分）；2級(jí)：分2 次以上，能不嗆咽下（計(jì)2 分）；3 級(jí)：能1 次咽下，但有嗆咳（計(jì)3 分）；4 級(jí)：分2 次以上咽下，有嗆咳（計(jì)4 分）；5 級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下（計(jì)5 分）。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：無(wú)吞咽功能障礙，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)到1 級(jí)；顯效：吞咽功能顯著改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)提高2 級(jí)以上；有效：吞咽功能障礙有改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)提高1 級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙無(wú)改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)提高。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

兩組患者治療前的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療后的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t 值 P 值治療組對(duì)照組t 值P 值80 80 4.67±0.47 4.61±0.49 0.676 0.412 1.56±0.67 2.29±0.96 30.737 0.000 36.488 22.829 0.000 0.000

2.2 兩組患者治療總有效率的比較

治療組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點(diǎn)，有2/3 的患者會(huì)遺留有不同程度的功能障礙[11-12]。存活患者中，吞咽功能障礙的發(fā)生率在22%～65%[13]。吞咽動(dòng)作通過(guò)一系列復(fù)雜的神經(jīng)調(diào)控機(jī)制協(xié)調(diào)肌肉收縮而完成。腦卒中患者迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核下性或核性損害造成的真性延髓麻痹，皮質(zhì)腦干束損害和雙側(cè)大腦皮質(zhì)腦干束損害造成的假性延髓麻痹均會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生吞咽功能障礙[14]。目前有研究表明，吞咽功能接受雙側(cè)大腦皮質(zhì)活動(dòng)的調(diào)控[15]，同時(shí)皮質(zhì)存在優(yōu)勢(shì)半球[16-17]，優(yōu)勢(shì)半球的損傷將嚴(yán)重影響吞咽功能。腦卒中吞咽障礙的恢復(fù)依賴于患側(cè)功能的恢復(fù)和健側(cè)的代償功能。目前治療吞咽功能障礙尚無(wú)特效藥物。而經(jīng)顱磁刺激（TMS）是一種利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)感應(yīng)電流調(diào)節(jié)皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，從而影響神經(jīng)電生理活動(dòng)的磁刺激技術(shù)。TMS 技術(shù)能夠揭示大腦皮質(zhì)對(duì)吞咽活動(dòng)的調(diào)控，是研究吞咽機(jī)制的有效工具。單脈沖TMS 刺激吞咽皮質(zhì)后可在相應(yīng)的靶肌記錄到運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。所以TMS 治療可直接作用于大腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，通過(guò)加強(qiáng)或削弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，促進(jìn)腦皮質(zhì)重建，從而改善功能。對(duì)吞咽皮質(zhì)進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激治療后，可在相應(yīng)的靶肌記錄到運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）[18]，所以認(rèn)為rTMS 治療腦卒中后吞咽功能障礙是行之有效的方法。本研究將rTMS治療應(yīng)用在吞咽領(lǐng)域，對(duì)于卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙的患者，治療組治療后的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于治療前，同時(shí)治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分亦低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示rTMS 治療可顯著改善卒中患者的吞咽功能障礙。再者rTMS 治療屬于非侵入性腦刺激，安全性高，故值得臨床推廣應(yīng)用。