伴有顳區(qū)癇樣放電的REM睡眠行為異常1例報(bào)告

趙宏偉， 劉 暢， 張 曉， 李曉涵， 呂玉丹

隨著對(duì)睡眠疾病認(rèn)識(shí)的普及，一些發(fā)生于睡眠期的異常行為得到充分的重視，但是常常因?yàn)榕R床癥狀不典型，容易與發(fā)生于睡眠期的癲癇發(fā)作相混淆，本報(bào)道將長程腦電圖(electroencephalography，EEG)及多導(dǎo)睡眠圖(polysomnograhy，PSG)相結(jié)合，對(duì)此例主訴為“睡眠中胡言亂語、肢體亂動(dòng)2 y”，既往誤診為癲癇發(fā)作，現(xiàn)考慮快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder，RBD)診斷的臨床表現(xiàn)及電生理特點(diǎn)進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 病例資料

患者男性，60歲，以“睡眠中胡言亂語、肢體亂動(dòng)2 y”為主訴就診。急性起病，均在睡眠中發(fā)生，無清醒期發(fā)作，表現(xiàn)為囈語、喊叫、胡言亂語、軀體搖晃、上肢或下肢亂動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)每晚都可發(fā)生。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腦電圖檢查：發(fā)作間期左側(cè)顳區(qū)尖慢波發(fā)放(未監(jiān)測(cè)到發(fā)作期)，診斷為癲癇(局灶性發(fā)作)，給予奧卡西平600 mg/日口服，治療1 y，癥狀未見明顯緩解，后期自行停用藥物。既往體健。BMI為19.9(kg/m2)，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征。頭部核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)正常。我院復(fù)查長程腦電圖：發(fā)作間期左側(cè)顳區(qū)尖慢波發(fā)放，監(jiān)測(cè)到的“睡眠期胡言亂語及異常運(yùn)動(dòng)”事件，其同期腦電圖未見明顯節(jié)律性演變，且根據(jù)腦電記錄中的眼電圖(Electro-Oculogram，EOG)(F7/F8)、EEG、肌電圖(Electromyography，EMG)進(jìn)行判斷，事件均發(fā)生在快速眼動(dòng)(REM)期(見圖1、圖2)。鑒于以下原因，如：(1)發(fā)作間期癇樣放電可見于正常人、認(rèn)知障礙患者、偏頭痛患者、腦卒中患者等多種情況；(2)此患者發(fā)作時(shí)EEG未見節(jié)律性演變；(3)給予抗癲癇藥物治療效果欠佳。因此考慮癲癇發(fā)作可能性不大。結(jié)合發(fā)病年齡、發(fā)作事件發(fā)生于睡眠REM期、發(fā)作后可有夢(mèng)境演繹的回憶，高度懷疑RBD的可能性，建議PSG檢查。PSG結(jié)果示該患者睡眠結(jié)構(gòu)：N1期睡眠時(shí)間24.3%(延長)、N2期睡眠時(shí)間56.7%(延長)、N3期睡眠時(shí)間消失、REM睡眠時(shí)間19%(正常范圍)。呼吸情況：監(jiān)測(cè)到輕度呼吸暫停-低通氣(即AHI>15.9次/時(shí)，低通氣為主)；夜間平均血氧飽和度95%。肢體情況：周期性腿動(dòng)(periodic leg movement in sleep，PLMs)指數(shù)44.9次/時(shí)；REM期下頜肌電持續(xù)或間斷增高(見圖3)，并伴有囈語及數(shù)次顏面部及肢體異常運(yùn)動(dòng)，異常運(yùn)動(dòng)無刻板性及臨床癥狀學(xué)定位提示。PSG結(jié)果支持RBD的診斷。同時(shí)，PSG檢查后次日詢問行檢查期間是否有夢(mèng)境演繹，患者自述有“打麻將”情景，有喊話、與他人爭執(zhí)、討論，并伴有攤牌、甩牌等情況，進(jìn)一步證實(shí)RBD的診斷。再次詢問患者的認(rèn)知情況、有無偏頭痛、有無腦外傷、有無卒中病史等情況。患者自述近期記憶力減退，建議行簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)測(cè)試，初篩結(jié)果顯示17/30分，提示記憶力及定向力差。故該患者出現(xiàn)EEG間期“癇樣放電”可用其伴隨的認(rèn)知障礙來解釋。根據(jù)ICSD-3，RBD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]：A.反復(fù)發(fā)作的睡眠相關(guān)發(fā)聲和(或)復(fù)雜動(dòng)作；B.異常行為經(jīng)PSG證實(shí)出現(xiàn)于REM睡眠，或者基于夢(mèng)境扮演推測(cè)異常行為出現(xiàn)在REM睡眠；C.PSG提示REM睡眠無肌張力缺失(間斷性或持續(xù)性肌電活動(dòng)增加)；D.不能以另一種睡眠疾病、藥物及物質(zhì)應(yīng)用所解釋)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果可以明確RBD 的診斷。RBD診斷明確后給予氯硝西泮1 mg睡前口服治療，2 w內(nèi)異常行為的發(fā)作次數(shù)減少，兩周內(nèi)發(fā)生2次左右，隨診后建議將氯硝西泮劑量增加到2 mg，此后癥狀改善理想，患者及家屬較為滿意。

圖1 EEG：左側(cè)顳區(qū)尖慢波發(fā)放

圖2 EEG：患者指認(rèn)的發(fā)作事件發(fā)生于REM期

圖3 PSG：異常行為發(fā)作于REM期并有下頜肌電增高

2 討 論

癲癇的臨床癥狀多種多樣，診斷較為復(fù)雜，且容易出現(xiàn)在夜間睡眠中，尤其是額葉癲癇，如過度運(yùn)動(dòng)性自動(dòng)癥(肢體輕微或劇烈性運(yùn)動(dòng)，伴或不伴暴力傾向)，但癲癇發(fā)作時(shí)多伴有意識(shí)障礙，發(fā)作后不伴有夢(mèng)境演繹；多為簇性發(fā)作；多伴有植物神經(jīng)癥狀，如：呼吸急促、心率增快等。可以借此與異態(tài)睡眠，尤其是RBD進(jìn)行鑒別。同時(shí)，癇樣放電及癇樣發(fā)作容易引起睡眠結(jié)構(gòu)異常。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]：癇樣放電及癇樣發(fā)作，常易見于非快速眼球運(yùn)動(dòng)(NREM)期，而且多見于NREM睡眠的S1-S2期，REM睡眠期出現(xiàn)幾率較低。S1-S2期所占比例大于慢波睡眠，REM期縮短或消失。覺醒增加、睡眠片段化。癇樣發(fā)作可以出現(xiàn)REM期，若在REM期，其癥狀提示的定位、定側(cè)意義較為確切、肯定。RBD的特點(diǎn)是睡眠期間出現(xiàn)暴力或傷害性行為，肢體或軀干的異常運(yùn)動(dòng)與夢(mèng)境相關(guān)，且夢(mèng)境可被演繹出來。RBD患者PSG檢查顯示：總睡眠時(shí)間、睡眠效率及REM期睡眠改變不明顯，但其他睡眠結(jié)構(gòu)紊亂表現(xiàn)為S1-2睡眠時(shí)間增多，S3期睡眠時(shí)間減少，并合并明顯的周期性腿動(dòng)。此例患者REM期睡眠時(shí)間未見改變，并伴有大量PLMs。通過臨床表現(xiàn)和PSG 檢查可以鑒別出癲癇發(fā)作和RBD的不同。該患者之所以被誤診，主要在于沒有認(rèn)真仔細(xì)分析其臨床癥狀以及癲癇樣放電可能存在的情況，對(duì)RBD患者的PSG特點(diǎn)也沒有正確認(rèn)識(shí)。癥狀性RBD多繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)變形疾病、帕金森病、老年癡呆、缺血性腦血管疾病等其他疾病，RBD患者可合并有認(rèn)知障礙[4]。臨床收集到的認(rèn)知障礙患者EEG的特點(diǎn)有[5，6]：(1)背景變慢；(2)顳區(qū)可見欠規(guī)則癇樣放電；(3)可見θ波、偶見δ波，所以伴有認(rèn)知功能障礙的RBD患者可有癇樣放電。需進(jìn)一步行認(rèn)知功能檢查來解釋顳區(qū)癇樣放電。此患者M(jìn)MSE顯示記憶力、定向力差，不要因?yàn)榘l(fā)作間期的癇樣放電而誤導(dǎo)臨床，給予誤導(dǎo)性診斷。根據(jù)臨床癥狀、EEG和PSG檢查以及相關(guān)量表測(cè)試，不難做出RBD的診斷。在神經(jīng)電生理檢查方面兩者的區(qū)別是，癇樣事件的發(fā)作期EEG顯示一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過程，包括出現(xiàn)新的波形、頻率及振幅的演變，累及導(dǎo)聯(lián)的演變等。RBD的發(fā)作期EEG未見異常；PSG顯示持續(xù)性、間斷性肌電增高，并可伴有同步的動(dòng)作偽差。估借助神經(jīng)電生理檢查手段(視頻EEG結(jié)合PSG)可以提高睡眠障礙及癲癇的鑒別診斷率，做到早期診斷、早期治療。氯硝西泮是治療RBD的常規(guī)用藥，副作用少，有研究表明[7]，褪黑素在治療RBD中效果顯著，同時(shí)，對(duì)于藥物不能耐受的患者，為了降低對(duì)同床者傷害的風(fēng)險(xiǎn)，可以采用床邊報(bào)警防護(hù)裝置[8]。