以眩暈為首發(fā)表現(xiàn)的神經(jīng)型布氏桿菌病1例報(bào)告

曾燕華， 鄒慧敏， 李紅芳， 張愛梅， 郝延磊

布氏桿菌病(Brucellosis)是由布氏桿菌(Brucella)感染引起的一種人畜共患的傳染性疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常見發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫大，癥狀缺乏特異性。如累及神經(jīng)系統(tǒng)，則引起神經(jīng)型布氏桿菌病(Neurobrucellosis，NB)，NB癥狀表現(xiàn)多樣，可累及全身多個(gè)器官、系統(tǒng)，臨床上易誤診，以眩暈起病極其少見，現(xiàn)報(bào)道1 例于我院診治的以眩暈為首發(fā)表現(xiàn)的神經(jīng)型布氏桿菌病，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女性，54歲，職業(yè)農(nóng)民，2018年2月23日因“發(fā)作性頭暈、惡心20 d”入院?；颊咦匀朐呵?0 d突感頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)、雙側(cè)耳鳴，隨即出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，改變頭位癥狀可加重，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腰背疼痛等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT未見異常，給予對癥治療，頭暈仍反復(fù)發(fā)作，并逐漸出現(xiàn)多睡，食欲下降、惡心，遂轉(zhuǎn)至我院。入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏90次/min，呼吸17次/min，血壓109/76 mmHg，神志清楚，精神欠佳，語言流利，心肺腹未見異常，雙下肢無水腫；顱神經(jīng)(-)，四肢肌力、肌張力正常，感覺神經(jīng)檢查基本正常。腱反射正常對稱，雙側(cè)病理征未引出，頸軟，無抵抗，Kernig征陰性。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功、血脂血糖、腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體、FT3+FT4+TSH結(jié)果未見明顯異常。顱腦MRI平掃+MRA、頸部血管彩超未見明顯異常。胸片：右下肺結(jié)節(jié)影。腹部彩超：肝膽胰脾及雙腎未見明顯異常。診療經(jīng)過：入院后初步考慮周圍性眩暈，給予改善腦循環(huán)、止暈等治療，頭暈癥狀減輕。入院4 d夜間突發(fā)劇烈頭痛，疼痛評分5分，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，隨即意識(shí)不清、呼之不應(yīng)，伴牙關(guān)緊閉、小便失禁，考慮癲癇發(fā)作，持續(xù)約2 min意識(shí)恢復(fù)，仍頭痛，急查顱腦CT未見異常。次日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5 ℃，頭暈頭痛，坐起時(shí)明顯，并視物模糊，伴有疲乏、無力、多睡。查體：雙眼球向左水平眼震，四肢肌力5級，頸抵抗。腰穿檢查，腦壓320 mmH2O(80 ～180 mmH2O)，腦脊液外觀無色、透明，白細(xì)胞21×106/L[(0 ～10)×106/L]、多個(gè)核細(xì)胞：0.31，單個(gè)核：0.69；氯化物118 mmol/L(120～132 mmol/L)、班氏試驗(yàn)1.8 mmol/L、潘氏試驗(yàn)陰性。腦脊液體液細(xì)胞學(xué)檢查(0.5 ml)：白細(xì)胞總數(shù)：1000，中性粒細(xì)胞比例：37%，淋巴細(xì)胞比例：61%，激活淋巴細(xì)胞比例：陽性。腦脊液生化分析：蛋白定量：0.7 mg/L，腺苷脫氨酶：13.31 U/L，葡萄糖：1.1 mmol/L(2.50～4.50 mmol/L)。特定蛋白組合：IgA：20.9 mg/L，IgG：>108mg/L，IgM：3.66 mg/L，微量白蛋白：504 mg/L。腦脊液細(xì)胞學(xué)提示淋巴細(xì)胞為主的混合細(xì)胞炎癥。診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，結(jié)合病史患者臥室通風(fēng)條件差，長期不見陽光，有結(jié)核桿菌生長條件。顱腦MRI腦膜強(qiáng)化明顯(見圖1)，顱腦MRV：左側(cè)橫竇、乙狀竇較對側(cè)變窄，考慮發(fā)育所致?？紤]結(jié)核性腦膜炎可能性大，與家屬溝通后，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療觀察。入院10 d患者治療效果不明顯，仍頭暈，輕微視物模糊，無力、多睡?；颊呤鲈醒蚰c線廠工作史2 m，與羊有密切接觸史，3 m前曾發(fā)熱，其工友有布魯氏桿菌感染史，不排除布氏桿菌病，遂采血送本市防疫站檢驗(yàn)，并行腦脊液培養(yǎng)，同時(shí)給予利福平聯(lián)合左氧氟沙星治療。結(jié)果回示布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)(-)，但腦脊液培養(yǎng)示：馬爾他布魯菌(見圖2)。最終診斷“神經(jīng)型布氏桿菌病”，轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院給予利福平、左氧氟沙星等治療，1 m后隨訪，頭暈、頭痛、發(fā)熱癥狀均好轉(zhuǎn)，腦脊液常規(guī)恢復(fù)正常，蛋白0.5 g/L。6 m后隨診患者痊愈。

圖1 顱腦磁共振示腦膜強(qiáng)化

圖2 腦脊液培養(yǎng)：馬耳他布魯菌

2 討 論

2.1 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)型布氏桿菌病最常見的臨床類型是腦膜炎或腦膜腦炎[1]，主要以發(fā)熱、頭痛為著[2]，有學(xué)者[3]總結(jié)了557例布氏桿菌病，NB主要表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、頭痛、惡心、嘔吐、抽搐發(fā)作、精神狀態(tài)改變、聽力損失、視力模糊[4]及其他神經(jīng)功能障礙等，但累及前庭系統(tǒng)，出現(xiàn)眩暈表現(xiàn)卻很少見。本患者以眩暈起病，初期未出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等炎性癥狀，影像學(xué)檢查無異常，考慮為院外使用了抗生素及甘露醇所致。

2.2 影像學(xué) NB的影像學(xué)特點(diǎn)缺乏特異性，有學(xué)者總結(jié)國內(nèi)9例NB患者的影像學(xué)特點(diǎn)，多為白質(zhì)病變及炎癥改變[5]。本例患者顱腦增強(qiáng)MRI檢查提示腦表面異常信號影，腦膜炎癥待排，與文獻(xiàn)一致。

2.3 診斷 神經(jīng)型布氏桿菌病輔助檢查多無特異性，腦脊液常表現(xiàn)為蛋白濃度升高，葡萄糖濃度降低以及以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多[1]，早期類似病毒性腦膜炎，后期類似結(jié)核性腦膜炎[2]。該患者腦脊液表現(xiàn)為蛋白質(zhì)濃度升高，糖及氯化物降低，細(xì)胞學(xué)檢查示淋巴細(xì)胞為主的炎性反應(yīng)，是本病例誤診為結(jié)核性腦膜炎的主要原因。在腦脊液中檢出或培養(yǎng)出布氏桿菌是診斷NB的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法費(fèi)時(shí)、費(fèi)力且檢出率低于20%[6]，目前多以檢測特異抗體為主，如試管凝集試驗(yàn)。本病例中，患者血清及腦脊液凝集試驗(yàn)均陰性，但腦脊液培養(yǎng)出馬爾他布魯菌。這在之前的文獻(xiàn)中也有過報(bào)道[7]，臨床中應(yīng)引起重視。

2.4 治療 目前國內(nèi)外關(guān)于神經(jīng)型布氏桿菌病在抗生素的種類、劑量及療程等方面并無統(tǒng)一規(guī)定。大多建議以多西環(huán)素、利福平為基礎(chǔ)用藥，聯(lián)合氨基糖苷類或者頭孢三嗪或者喹諾酮類中的1種，3種抗生素聯(lián)合治療效果較好[8]；有研究顯示四環(huán)素，利福平和鏈霉素聯(lián)用對預(yù)后較好[9]。療程上根據(jù)病情從6 w到 4～6 m不等，依據(jù)臨床癥狀和腦脊液及改善效果決定療程[10]。本例患者確診后應(yīng)用了利福平、左氧氟沙星等治療，6 m后隨診患者痊愈。

總之，神經(jīng)型布氏桿菌病以眩暈為首發(fā)表現(xiàn)者極少見，提示臨床中遇到眩暈并伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者時(shí)，如有證據(jù)表明存在感染，但按常見的感染原因治療效果不好，應(yīng)考慮神經(jīng)型布氏桿菌病。