以反復(fù)癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)的局灶性肥厚性硬腦膜炎1例報(bào)告

張 萍， 李 潔， 何 妮

1 病例資料

患者，女性，43歲，以“突發(fā)發(fā)作性意識喪失、四肢強(qiáng)直抽搐2 m，再發(fā)1 h”入院。入院前2 m患者坐著時(shí)突感心慌、頭暈隨即暈倒在地，朋友立即呼喚患者，發(fā)現(xiàn)患者呼之不能應(yīng)答，并伴四肢強(qiáng)直抽搐，大約2 min四肢抽搐停止，患者意識恢復(fù)，四肢乏力；1 h前患者再次于坐著時(shí)感頭暈、心慌，繼而家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不能應(yīng)答，四肢強(qiáng)直抽搐，雙眼向前凝視，持續(xù)約10 s意識恢復(fù)，意識恢復(fù)后精神差，四肢乏力。既往史：1 y前開始出現(xiàn)頭暈、右耳耳鳴，曾有右耳聽力下降，伴右耳耳心疼痛，曾診斷為“右側(cè)慢性中耳乳突炎”。曾飲酒10 y，約50～100 g/d，已戒酒1+y。右利手。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，言語清晰，高級智能活動檢查基本正常，顱神經(jīng)系統(tǒng)：雙瞳直徑3.0 mm，直接間接對光反射靈敏，眼球各方向運(yùn)動到位，無復(fù)視及眼震，面部感覺基本正常，雙側(cè)鼻唇溝對稱，右耳聽力粗測較左側(cè)下降，Weber試驗(yàn)：偏左，Rennie試驗(yàn)：氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，雙側(cè)軟腭上抬對稱有力，懸雍垂居中，咽反射對稱，伸舌居中。運(yùn)動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、四肢腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出。輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation，ESR)96 mm/h。血常規(guī)、血生化、類風(fēng)濕因子、甲功、血脂、免疫球蛋白(包括IgG4)及補(bǔ)體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(anti-antineutrophilic cytoplasmic antibody，ANCA)、抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)、糖化血紅蛋白、尿液分析、糞便常規(guī)+隱血未見明顯異常。腦脊液初壓215 mmH2O，常規(guī)生化：未見明顯異常。頭部MRI示：(1)右側(cè)中耳乳突炎；(2)右側(cè)顳葉斑片狀強(qiáng)化并大片水腫，右側(cè)顳部腦膜及右側(cè)小腦幕呈結(jié)節(jié)樣增厚伴明顯強(qiáng)化(見圖1，見圖2)。

入院后行腦膜活檢，病理示：(1)右側(cè)顳葉硬腦膜表面送檢纖維組織充血、出血，表面被覆扁平上皮及立方上皮，其間見上皮呈腺樣排列(見圖3)。(2)右側(cè)顳葉硬腦膜送檢為增生玻璃樣變之纖維組織。入院后予以甲強(qiáng)龍沖擊治療后逐漸減量后口服強(qiáng)的松，拉莫三嗪抗癲癇治療。患者經(jīng)治療后耳鳴、聽力減退癥狀緩解，6 m后復(fù)查頭部MRI，病灶完全消失(見圖4)，12 m隨訪患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

2 討 論

肥厚性硬腦膜炎是一種少見疾病，以硬腦膜彌漫性或局灶性增生肥厚為主要特征，伴或不伴相關(guān)的炎性反應(yīng)。其病因多樣，與頭外傷、感染、腫瘤、免疫結(jié)締組織病等相關(guān)，不明病因者為特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎[1]。該患者既往前曾診斷為“慢性中耳乳突炎”，主要表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降，伴頭暈，為繼發(fā)性局灶性硬腦膜炎。范道豐等[2]對19例肥厚性硬腦膜炎的臨床分析中，其中5例為繼發(fā)性肥厚性硬腦膜炎，4例中耳乳突炎。中耳乳突炎是繼發(fā)性肥厚性硬腦膜炎常見的病因之一，這可能與解剖上中耳乳突與腦膜緊鄰有關(guān)。

圖1 頭部MRI T2：右側(cè)顳葉大片水腫

圖2 頭部MRI T1增強(qiáng)：右側(cè)顳葉斑片狀強(qiáng)化伴大片水腫，右顳部及右側(cè)小腦幕呈結(jié)節(jié)樣增厚，強(qiáng)化明顯

圖3 活檢可見增生玻璃樣變纖維組織，表面覆扁平上皮及立方上皮，其間見上皮呈腺樣排列

圖4 6 m后隨訪頭部MRI T2 右側(cè)顳葉病灶消失

肥厚性硬腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)為頭痛，視物模糊，復(fù)視，聽力下降，耳鳴，頭暈，行走不穩(wěn)[2～4]等。頭痛多為慢性頭痛，其發(fā)生率最高，部位及性質(zhì)不一，可表現(xiàn)為偏側(cè)鈍痛，全頭搏動痛，局部脹痛、針刺痛[4]。其次為顱神經(jīng)以及小腦癥狀。而以癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)為主要臨床表現(xiàn)者相對少見，Margoni等[5]報(bào)道了2例癲癇持續(xù)狀態(tài)為表現(xiàn)的特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎，分別表現(xiàn)為感覺性失語及運(yùn)動性失語。我們報(bào)道的這例患者以伴意識障礙的局灶性癲癇發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，在12 m隨訪期中未再發(fā)作。

肥厚性硬腦膜炎是有多種原因(如感染、免疫異常、腫瘤等)刺激硬腦膜導(dǎo)致的慢性炎癥反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查中常見白細(xì)胞增高、C-反應(yīng)蛋白及血沉增高[1～4]。在不同的臨床病例分析中，大約45%～74%的病例出現(xiàn)血沉升高。近年來，與免疫相關(guān)的指標(biāo)異常如IgG4、ANCA、ANA等在肥厚性硬腦膜炎病例報(bào)道中越來越受重視[6～8]。我們對報(bào)道的該患者進(jìn)行了免疫相關(guān)的檢查，并未發(fā)現(xiàn)其IgG4、ANCA、ANA等異常，在隨后的隨訪中，也并未發(fā)現(xiàn)其它系統(tǒng)損害表現(xiàn)。

MRI對肥厚性硬腦膜炎的診斷非常重要，在疾病的不同階段，肥厚性硬腦膜炎的影像學(xué)表現(xiàn)呈動態(tài)變化過程。在本例患者，起病初期，增強(qiáng)MRI可見硬腦膜呈不對稱的強(qiáng)化，可見局部硬腦膜呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化(見圖2)。經(jīng)治療隨著臨床癥狀緩解的同時(shí)，MRI可見局部增厚硬腦膜可逆轉(zhuǎn)，水腫的鄰近腦組織恢復(fù)正常(見圖4)。Leed等[9]對1例肥厚性硬腦膜炎進(jìn)行了長達(dá)7 y的隨訪，在不同階段，肥厚性硬腦膜炎可表現(xiàn)為硬腦膜增厚、硬腦膜占位，在病程中可出現(xiàn)靜脈竇血栓形成。

局灶性肥厚性硬腦膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理活檢，病理活檢可見硬腦膜淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，上皮細(xì)胞增生，纖維組織增厚，部分呈玻璃樣變，蛛網(wǎng)膜及軟腦膜不伴炎性細(xì)胞浸潤或僅少量炎性細(xì)胞浸潤[1]。我們報(bào)道的該例患者活檢可見上皮細(xì)胞增生，纖維組織增厚，符合局灶性肥厚性硬腦膜炎的診斷。

目前國內(nèi)尚無肥厚性硬腦膜炎的診治指南，但已報(bào)道的研究均使用大劑量皮質(zhì)類固醇激素沖擊聯(lián)用或不聯(lián)用免疫抑制劑進(jìn)行治療[2～4]。我們報(bào)道的該例患者使用大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療后，口服糖皮質(zhì)類固醇激素，同時(shí)口服抗癲癇藥物，隨訪1 y中癥狀逐漸緩解，病程中未出現(xiàn)癥狀再次加重，病程中癲癇未再發(fā)作，復(fù)查影像學(xué)基本正常。綜上所述，肥厚性硬腦膜炎在臨床中并不常見，其臨床表現(xiàn)多樣，癲癇發(fā)作盡管并不常見，但由局灶性硬腦膜炎所導(dǎo)致的癲癇其臨床發(fā)作可得到良好的控制。且在病程的不同階段，其影像學(xué)可呈動態(tài)改變，病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，對后期治療有重要的指導(dǎo)意義。