結(jié)腸癌術(shù)前影像學(xué)診斷的研究進(jìn)展

張亞超

天津市第三中心醫(yī)院分院放射科 300250

結(jié)腸癌是胃腸道常見惡性腫瘤，臨床發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤中的第三位[1]。結(jié)腸癌早期癥狀并不顯著，隨著腫瘤的增長出現(xiàn)便血、排便異常、局部腹痛等癥狀，發(fā)展至晚期常有體重減輕、貧血等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量[2]。迄今為止，結(jié)直腸癌的根治性療法仍首推外科手術(shù)治療，臨床可通過手術(shù)切除病變組織達(dá)到根治目的。診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)是決定結(jié)直腸癌預(yù)后的關(guān)鍵，早期診斷、及時(shí)進(jìn)行根治手術(shù)可延長患者生命期限，而術(shù)前充分、準(zhǔn)確的定位是指導(dǎo)準(zhǔn)確手術(shù)治療的依據(jù)，且在微創(chuàng)手術(shù)中術(shù)前定位診斷的精準(zhǔn)性越來越重要[3]。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)和磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)是臨床常用的影像學(xué)檢查技術(shù)，在明確臨床診斷中效果顯著，本文針對CT和MRI在結(jié)腸癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行一一綜述。

1 CT在結(jié)腸癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用

CT是根據(jù)人體不同組織對X線的吸收空間分布情況和透過率的不同，并在相應(yīng)儀器輔助下得到相關(guān)數(shù)據(jù)，并經(jīng)計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)得到檢查部位圖像，從而進(jìn)行病變處觀察及臨床診斷[4]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，1991年起多層螺旋CT得以研發(fā)并應(yīng)用于臨床，不僅減少掃描時(shí)間及運(yùn)動(dòng)偽跡，還可獲得多層面圖像，得到更加豐富的數(shù)據(jù)信息，經(jīng)計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)處理后得到更為真實(shí)、清晰的圖像，空間分辨率高，幾乎能夠與原始斷層相媲美。同時(shí)，螺旋CT還可體現(xiàn)出病灶特點(diǎn)，以病癥灶內(nèi)和周圍血管特點(diǎn)等之間相對關(guān)系，利于病變的定位及定性診斷[5]。劉春嶺[6]在結(jié)直腸占位性病變患者中采用CT檢查，觀察CT表現(xiàn)、病情評估結(jié)果，并以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)作為對照分析。結(jié)果CT檢查在結(jié)腸癌中的檢出率為95.31%，結(jié)腸息肉檢出率為87.50%。說明CT在結(jié)腸癌術(shù)前診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

隨著CT技術(shù)地不斷發(fā)展，CT仿真結(jié)腸鏡逐漸應(yīng)用于結(jié)腸癌的術(shù)前診斷中，不僅可提高術(shù)前定位準(zhǔn)確性，還可減少X線輻射劑量，提高檢查準(zhǔn)確性。Offermans等[7]探討光學(xué)結(jié)腸鏡和CT結(jié)腸鏡在結(jié)腸癌定位診斷方面的區(qū)別，以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示CT結(jié)腸鏡定位錯(cuò)誤率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于光學(xué)結(jié)腸鏡，若光學(xué)顯微鏡顯示有可疑定位，則需采用CT結(jié)腸鏡額外檢查。該研究結(jié)果證明CT結(jié)腸鏡在結(jié)腸癌定位診斷中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，可更好地確定病變位置，從而選擇最佳外科術(shù)式。

病理分期被認(rèn)為是前瞻性評價(jià)原發(fā)病灶范圍、正確選定治療方案、預(yù)測根治性手術(shù)后生存率和正確制定術(shù)后隨訪計(jì)劃的重要標(biāo)準(zhǔn)[8]。螺旋CT掃描速度快，在腸道檢查中不受腸道蠕動(dòng)的影響，在確定結(jié)腸病變位置中應(yīng)用價(jià)值高。同時(shí)，多層螺旋CT還可確定結(jié)腸癌病變范圍、血管侵犯情況、淋巴轉(zhuǎn)移情況等多種信息，從而利于術(shù)前病理分期，明確治療性質(zhì)，為合理選擇手術(shù)提供更可靠的參考[9]。王唯成等[10]采用多層螺旋CT進(jìn)行結(jié)腸癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前診斷，并以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照研究。以短徑≥5mm且相對強(qiáng)化值≥30HU、淋巴結(jié)短徑≥8mm、相對強(qiáng)化值≥50HU作為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果螺旋CT和病理結(jié)果具有高度一致性，以此標(biāo)準(zhǔn)評估不同腹腔淋巴結(jié)分布區(qū)域的腸旁淋巴結(jié)組、腸系膜中及腸系膜根部淋巴結(jié)組時(shí)均具有高度一致性，說明多層螺旋CT能夠?qū)Y(jié)腸癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出判斷。楊露等[11]以60例結(jié)腸癌患者為研究對象，在術(shù)前應(yīng)用128排多層螺旋CT進(jìn)行定位檢查，通過多平面重建技術(shù)進(jìn)行圖像處理，并以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)評估螺旋CT在結(jié)腸癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果CT檢查敏感度高達(dá)100%，T分期診斷準(zhǔn)確率為95.00%，N分期準(zhǔn)確率為91.67%，與病理結(jié)果比較無顯著差異。證明術(shù)前應(yīng)用多層螺旋CT進(jìn)行結(jié)腸癌T與N分期輔助診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值，從而為選擇最佳術(shù)式、評估臨床預(yù)后提供重要信息。

但螺旋CT是利用機(jī)體組織對X線的吸收空間分布情況，難以提供機(jī)體器官的具體生理狀態(tài)相關(guān)信息，淋巴組織所含腫瘤細(xì)胞較少時(shí)，轉(zhuǎn)移淋巴組織的X線吸收系數(shù)與正常組織基本相同，無法提供有效信息，導(dǎo)致漏診等，具有一定局限性[12]。

2 MRI在結(jié)腸癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用

核磁共振成像屬于斷層成像，是一種生物磁自旋成像技術(shù)，它利用磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號，經(jīng)計(jì)算機(jī)重建后可將同組織不同化學(xué)結(jié)構(gòu)及相同密度不同組織以不同的影像體現(xiàn)出來，對比度、分辨度高，不僅提高定位診斷準(zhǔn)確性，還利于診出微小病變[13]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(DCE-MRI)是用于腫瘤疾病診斷的常用技術(shù)，可在對比劑的輔助下增強(qiáng)病灶與正常組織和血管間的對比度，利于觀察病灶與周圍組織關(guān)系及血管侵犯情況，以利于進(jìn)行病變定位、定性診斷[14]。鄧均等[15]以多發(fā)結(jié)腸息肉患者為對照組，以結(jié)腸癌患者為觀察組，并在術(shù)前DCE-MRI，分析其參數(shù)與腫瘤病灶中血管新生、細(xì)胞增殖的相關(guān)性。結(jié)果觀察組術(shù)前DCE-MRI參數(shù)Kep、Ktrans的水平和病灶組織中HIF-α、Cyr61、MMP-9、EZH2、VEGF、IFT57mRNA的表達(dá)量均高于對照組。說明DCE-MRI參數(shù)與病灶組織中細(xì)胞增殖基因表達(dá)量和血管新生直接相關(guān)，可準(zhǔn)確反映結(jié)腸癌病情嚴(yán)重程度。鄺菲等[16]在無腸道準(zhǔn)備結(jié)腸癌患者中采用非增強(qiáng)磁共振序列組合(DWI聯(lián)合T2WI)進(jìn)行臨床診斷，以動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(DCE-MRI)序列圖像為對比。結(jié)果非增強(qiáng)磁共振序列組合和DCE-MRI序列在準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且非增強(qiáng)磁共振序列組合各參數(shù)明顯高于常規(guī)MRI。該結(jié)果說明非增強(qiáng)磁共振序列組合可以為無腸道準(zhǔn)備結(jié)腸癌患者提高較為準(zhǔn)確有效的診斷依據(jù)。

研究發(fā)現(xiàn)[17]，與CT檢查相比，MRI技術(shù)可避免偽影的產(chǎn)生，得到分辨率更高的圖像，且化學(xué)結(jié)構(gòu)信息更豐富，在軟組織結(jié)構(gòu)檢查中效果更好，對胰腺、前列腺、肝臟、腸道的檢查較CT技術(shù)更加優(yōu)越。方立挺等[18]在結(jié)腸癌致腸梗阻患者術(shù)前應(yīng)用MRI與CT檢查，并以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果MRI疾病檢出率為100.00%，高于CT的92.50%；MRI在結(jié)腸癌致腸梗阻患者腸道狹窄段、缺血性結(jié)腸炎、侵犯腸旁或漿膜下組織等征象的檢出率明顯更高，較CT檢查更利于明確臨床診斷，為治療提供豐富、準(zhǔn)確的參考信息。但MRI技術(shù)掃描時(shí)間較長，對腸道蠕動(dòng)、呼吸等較為敏感，同時(shí)MRI掃描時(shí)處于全封閉狀態(tài)，部分耐受差者，成像效果不佳，且MRI檢查花費(fèi)較高，目前并不能廣泛應(yīng)用于臨床。

3 聯(lián)合診斷

術(shù)前診斷精準(zhǔn)性決定手術(shù)治療效果及預(yù)后，因此必須做到病理分期準(zhǔn)確、病理組織評定可靠，從而選擇合理的術(shù)式。影像學(xué)技術(shù)是用于術(shù)前診斷的最主要方法，但任何一種技術(shù)都無法達(dá)到百分之百的準(zhǔn)確，而聯(lián)合應(yīng)用多種技術(shù)可集合各技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，有助于提高診斷診斷準(zhǔn)確性。于明珠等[19]以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)評估多層螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合MRI在結(jié)腸癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果多層螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合MRI在結(jié)腸癌術(shù)前T分期中與手術(shù)病理結(jié)果具有高度一致性，在結(jié)腸癌T1～2、T3、T4分期的準(zhǔn)確率分別高達(dá)91.4%、86.8%和94.4%，而多層螺旋CT增強(qiáng)掃描、MRI和二者聯(lián)合掃描在結(jié)腸癌T分期的總準(zhǔn)確率分別達(dá)到73.6%、80.2%和89.6%，單獨(dú)檢測和聯(lián)合檢測準(zhǔn)確性具有顯著差異。該結(jié)果說明在結(jié)腸癌術(shù)前針對中采用螺旋CT增強(qiáng)掃描聯(lián)合MRI，可提高術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率，在臨床治療方案的制定、提高患者生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率中都具有重要意義。

4 小結(jié)

結(jié)腸癌發(fā)病率高且危害性大，選擇合理治療方式是決定患者預(yù)后的重要因素。手術(shù)是控制結(jié)腸癌發(fā)展的主要治療方法，而術(shù)前精準(zhǔn)定位、分期是保障手術(shù)治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵。CT和MRI作為常用影像學(xué)技術(shù)在結(jié)腸癌術(shù)前診斷中得到廣泛應(yīng)用，且隨著科學(xué)技術(shù)地不斷進(jìn)步，CT和MRI技術(shù)的革新及新技術(shù)的出現(xiàn)更有利于結(jié)腸癌的術(shù)前診斷。但過去50年來隨著手術(shù)及輔助治療方式的發(fā)展，結(jié)腸癌術(shù)后生存率提高并不顯著，近50%的患者術(shù)后病變復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而死亡，這與患者就診時(shí)已經(jīng)處于中晚期相關(guān)[20]。因此，臨床在加強(qiáng)術(shù)前診斷的同時(shí)更需加強(qiáng)癌癥早期篩查，以盡早確定病變，改善患者預(yù)后。