急性后循環(huán)缺血機(jī)械取栓研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

雷 毅，管文婷，冷 碩，王 志，鄧 鋼

椎-基底動(dòng)脈是后循壞的主要供血血管，參與大部分腦干、枕葉及小部分小腦、丘腦供血。后循環(huán)動(dòng)脈閉塞引起的腦卒中約占所有缺血性腦卒中1/5。基底動(dòng)脈閉塞時(shí)臨床癥狀復(fù)雜多樣，可表現(xiàn)為短暫性輕微癥狀或嚴(yán)重腦卒中[1]。急性基底動(dòng)脈閉塞（acute basilar artery occlusion，ABAO）治療關(guān)鍵在于開通閉塞血管，開通方法主要包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓及機(jī)械取栓（mechanical thrombectomy，MT）。靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一，但存在風(fēng)險(xiǎn)高、禁忌證多、時(shí)間窗窄等不足，對(duì)大血管閉塞的再通效果也很有限。MT具有再通效率高、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，隨著取栓器械及技術(shù)不斷進(jìn)步和成熟，已逐漸成為治療急性缺血性腦卒中的重要手段。

2015年有5項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)研究[2]均證實(shí)血管內(nèi)MT治療顱內(nèi)大血管閉塞所致前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者的有效性和安全性，其良好結(jié)果主要?dú)w因于患者合理選擇、靜脈溶栓聯(lián)合MT橋接治療及取栓器械不斷改進(jìn)。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）和中國(guó)卒中學(xué)會(huì)已將符合條件的前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)MT治療，納入相關(guān)指南（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）[3-4]。但對(duì)于后循環(huán)血管閉塞如ABAO，仍缺乏充分的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究指導(dǎo)治療策略。本文就急性后循環(huán)缺血性腦卒中MT應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展作一綜述。

1 后循環(huán)MT發(fā)展

BASICS研究[5]結(jié)果表明，與靜脈溶栓相比，動(dòng)脈溶栓或MT治療對(duì)ABAO患者功能結(jié)局的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但該研究收集的是2002年至2007年期間患者，當(dāng)時(shí)采用的一代取栓器械較落后，效果欠佳，且許多介入取栓患者未聯(lián)合靜脈溶栓橋接治療。ENDOSTROKE研究[6]共納入2011年至2013年11所卒中中心148例接受MT治療的ABAO患者，50例（34%）獲得良好臨床結(jié)局，改良Rankin量表（mRS）評(píng)分為0～2分，死亡率為35%，并得出血管再通的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素為側(cè)支循環(huán)良好和應(yīng)用支架取栓，但血管再通不能預(yù)測(cè)臨床結(jié)局。

Solitaire FR（美國(guó)ev3公司）/Revive SE（美國(guó)Codman公司）取栓裝置由美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）于2009年批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。2013年，Nagel等[7]研究表明新型血栓切除裝置能改善ABAO患者臨床預(yù)后。2016年一項(xiàng)單中心回顧性研究報(bào)道采用最新取栓器械（Trevo、Merci、Revive、Solitaire）治療ABAO患者，結(jié)果顯示良好預(yù)后率與BASICS研究相比明顯提高[8]。2018年一項(xiàng)多中心回顧性研究同樣證實(shí)MT治療ABAO患者的有效性和安全性[9]。但目前仍缺乏更高等級(jí)證據(jù)的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)MT治療后循環(huán)急性缺血性腦卒中的有效性。啟動(dòng)于2016年的BAOCHE試驗(yàn)是一項(xiàng)中國(guó)ABAO患者接受血管內(nèi)治療的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、開放式臨床研究，期待其結(jié)果能更好地指導(dǎo)后循環(huán)取栓的臨床決策。

2 取栓器械取舍

對(duì)于前循環(huán)缺血性腦卒中患者，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)2018年指南推薦應(yīng)用支架取栓裝置施行MT（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）[4]。多項(xiàng)回顧性研究報(bào)道對(duì)ABAO所致缺血性腦卒中患者接受Solitaire支架取栓和Penumbra導(dǎo)管抽栓進(jìn)行比較，結(jié)果表明兩組患者成功再通率［改良腦梗死溶栓（mTICI）治療后血流分級(jí)≥2 b］和臨床預(yù)后獲益率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Penumbra組較Solitaire組血管再通時(shí)間更短，完全再通率（mTICI 3級(jí)）更高[10-12]。2011年，Roth等[13]回顧性研究顯示，靜脈溶栓聯(lián)合抽吸取栓橋接治療是ABAO治療發(fā)展趨勢(shì)。然而，Mokin等[14]、Kang等[9]報(bào)道指出，Penumbra組和Solitaire組間血管再通時(shí)間、完全再通率和良好結(jié)果率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，關(guān)于ABAO患者取栓器械選擇（導(dǎo)管吸栓還是支架取栓，孰優(yōu)孰劣）目前尚無(wú)定論，仍需前瞻性對(duì)照研究指導(dǎo)治療決策。

3 病變性質(zhì)和部位

對(duì)急性缺血性腦卒中患者病變血管進(jìn)行準(zhǔn)確分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療方案和選擇二級(jí)預(yù)防措施。目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用ORG10172急性腦卒中治療試驗(yàn)研究（TOAST）病因/發(fā)病機(jī)制分型，將缺血性腦卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其它明確病因型和不明原因型等5型[15]。基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化最常見好發(fā)部位[16]。ABAO主要病因包括基于基底動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄的血栓形成和心源性血栓栓塞。兒童ABAO最常見病因?yàn)樽祫?dòng)脈夾層[17]。

根據(jù)基底動(dòng)脈閉塞近端累及部位，可分為近段閉塞、中段閉塞和遠(yuǎn)段閉塞。近段閉塞指閉塞近端位于椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈匯合處至小腦前下動(dòng)脈開口處，中段閉塞位于小腦前下動(dòng)脈開口至小腦上動(dòng)脈開口，遠(yuǎn)段閉塞則位于小腦上動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)[18]。多項(xiàng)研究經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示ABAO患者中26%～36%為動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞，且更常見于基底動(dòng)脈近段和中段。栓塞性閉塞占ABAO的30%～35%，通常發(fā)生于基底動(dòng)脈遠(yuǎn)段，且據(jù)報(bào)道更容易再通[5，19-21]。ENDOSTROKE研究結(jié)果則表明，不同閉塞部位ABAO患者接受血管內(nèi)治療的預(yù)后獲益率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。關(guān)于閉塞段位置與血管開通率、臨床獲益率的關(guān)系，仍需更高等級(jí)證據(jù)支持。

4 側(cè)支循環(huán)

側(cè)支循環(huán)指能夠連接大血管的分支血管結(jié)構(gòu)，可改變血流路徑，對(duì)閉塞血管供血區(qū)提供血流灌注。基于DSA的美國(guó)介入和治療性神經(jīng)放射學(xué)會(huì)（ASITN）/美國(guó)介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（SIR）分級(jí)[22]是目前常用分級(jí)方法——0級(jí)：缺血區(qū)域無(wú)側(cè)支血流；1級(jí)：缺血周邊區(qū)域可見緩慢側(cè)支血流，伴持續(xù)灌注不足；2級(jí)：缺血周邊區(qū)域可見快速側(cè)支血流，伴持續(xù)灌注不足，僅有部分至缺血區(qū)域；3級(jí)：靜脈晚期可見緩慢但完全的血流至缺血區(qū)域；4級(jí)：通過逆行灌注，血流快速而完全地灌注至整個(gè)缺血區(qū)域。0～1級(jí)代表側(cè)支循環(huán)較差，2級(jí)為側(cè)支循環(huán)中等，3～4級(jí)為側(cè)支循環(huán)較好[22]。多項(xiàng)前期研究顯示，良好的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成有助于提高急性血管再通治療獲益率[23-24]，降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[25]，同時(shí)也會(huì)顯著降低癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[26]，減少腦梗死病灶數(shù)和體積[27]。

與前循環(huán)不同的是，后循環(huán)側(cè)支血管復(fù)雜多樣，個(gè)體間差異較大，因此對(duì)后循環(huán)側(cè)支血管較難評(píng)估。一項(xiàng)單中心回顧性研究顯示，側(cè)支循環(huán)對(duì)ABAO患者功能預(yù)后的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。但灌注加權(quán)成像（PWI）-彌散加權(quán)成像（DWI）不匹配是側(cè)支循環(huán)一功能性標(biāo)志物，這種不匹配區(qū)域的存在，可使某些超時(shí)間窗患者仍能從血管內(nèi)介入治療中獲益[8]。ENDOSTROKE研究結(jié)果顯示ABAO患者良好的側(cè)支循環(huán)，可提高閉塞血管再通成功率和預(yù)后獲益率[6]。關(guān)于基底動(dòng)脈閉塞側(cè)支循環(huán)評(píng)估，還需更高級(jí)等級(jí)證據(jù)指導(dǎo)。

5 預(yù)后評(píng)估

后循環(huán)取栓治療的預(yù)后較前循環(huán)差，具有更高的致殘率和死亡率[28]。van Houwelingen等[8]回顧性研究表明，年齡和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分是ABAO患者預(yù)后因素。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，與后循環(huán)卒中血管內(nèi)治療后良好結(jié)局獨(dú)立相關(guān)因素有低基線NIHSS評(píng)分、血管再通、高DWIAlberta腦卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECTS）、更短手術(shù)開始時(shí)間、更短再灌注時(shí)間以及更好的側(cè)支循環(huán)[6，14，29-31]。但以上研究存在樣本量小、取栓器械落后等不足。Kang等[9]報(bào)道采用有序多變量logistic回歸模型分析影響術(shù)后90 d mRS評(píng)分的預(yù)測(cè)因素，結(jié)果表明低齡、低基線NIHSS評(píng)分、無(wú)糖尿病、無(wú)腦實(shí)質(zhì)血腫與較好的臨床預(yù)后有關(guān)。

6 再通后血流評(píng)估

mTICI評(píng)分用于評(píng)估腦卒中患者閉塞血管再通后遠(yuǎn)端血流再灌注情況，可分為0、1、2a、2b、3級(jí)，等級(jí)越高代表再灌注越充分；mTICI評(píng)分≥2 b，定義為成功再灌注[32]。

動(dòng)脈閉塞性病變（arterial occlusive lesion，AOL）量表評(píng)分用于評(píng)估血管閉塞段介入治療后通暢情況，可分為0～3級(jí)——0級(jí)代表血管完全閉塞；1級(jí)代表閉塞段不完全閉塞，末梢無(wú)血流；2級(jí)代表閉塞段部分再通，遠(yuǎn)端可見部分血流；3級(jí)代表完全再通，遠(yuǎn)端分支血流完全再灌注[33]。TICI分級(jí)方法關(guān)注遠(yuǎn)端分支再灌注情況，AOL評(píng)分側(cè)重血管閉塞段通暢情況。前循環(huán)研究大多采用TICI分級(jí)，但近期一項(xiàng)研究顯示AOL評(píng)分法更適用于ABAO患者，后循環(huán)TICI分級(jí)很難達(dá)成觀察者間一致性[33]。

7 圍術(shù)期并發(fā)癥

術(shù)后通過CT或MR檢查評(píng)估顱內(nèi)出血，多采用歐洲急性腦卒中協(xié)作組研究（ECASS）Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，分為蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性梗死和腦實(shí)質(zhì)血腫。癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）定義為，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血基礎(chǔ)上神經(jīng)功能發(fā)生惡化，即NIHSS評(píng)分較前升高≥4[34]。BASICS研究結(jié)果表明，靜脈溶栓患者sICH發(fā)生率為6%，動(dòng)脈溶栓或MT患者則為14%[5]。一項(xiàng)研究顯示sICH是患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，尤其是接受rt-PA靜脈溶栓治療患者（OR=14.6，95%CI=1.4～157）[35]。血管壁損傷、應(yīng)用溶栓藥物、再灌注損傷及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療可能與術(shù)后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化相關(guān)[4]。

血管再閉塞常見于基底動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞。Mordasini等[36]研究認(rèn)為血管再閉塞可歸因于：①發(fā)生于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍表面的血栓，通常比栓塞性血栓更具粘連性，更難以取出；②重度粥樣硬化斑塊性血管接受MT治療后僅部分再通患者，較之完全再通血管患者有更高的再閉塞風(fēng)險(xiǎn)。

取栓過程中栓子移位、碎裂造成閉塞血管鄰近分支或次級(jí)分支血管栓塞，稱作新發(fā)血管栓塞。采用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管可有效避免支架取栓過程中發(fā)生小血栓逃逸至遠(yuǎn)端血管栓塞。但對(duì)于ABAO患者，需應(yīng)用2根球囊導(dǎo)引導(dǎo)管送至雙側(cè)椎動(dòng)脈阻斷血流，存在一定操作復(fù)雜性。圍術(shù)期并發(fā)癥還包括動(dòng)脈夾層形成、血管穿孔、血管痙攣及高灌注綜合征等。

8 補(bǔ)救措施

顱內(nèi)急性大血管閉塞伴潛在重度動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，時(shí)常給MT治療帶來(lái)難度和風(fēng)險(xiǎn)，且需要額外補(bǔ)救治療，如急癥血管成形術(shù)或支架植入術(shù)，以及動(dòng)脈內(nèi)輸注抗血小板藥物[37]。周鵬飛等[38]回顧性分析結(jié)果提示，顱內(nèi)支架植人術(shù)作為不同組合藥物溶栓治療急性缺血性腦卒中患者血管再通的補(bǔ)救性措施安全有效。Kang等[9]研究證實(shí)以上補(bǔ)救措施，對(duì)ABAO患者嚴(yán)重基底動(dòng)脈狹窄安全有效。有研究回顧性分析13例接受MT治療的ABAO伴潛在重度動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者（支架植入10例，球囊擴(kuò)張3例），結(jié)果證實(shí)MT聯(lián)合支架植入或球囊擴(kuò)張治療安全可行；術(shù)中選用Apollo/Wingspan支架的原因在于它們比Solitaire支架具有更高的徑向支撐力，而反復(fù)應(yīng)用取栓支架可能更易出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥[39]。但關(guān)于血管成形術(shù)、支架植入術(shù)與動(dòng)脈內(nèi)灌注替羅非班比較，仍需更高等級(jí)證據(jù)指導(dǎo)決策。

綜上，隨著取栓器械不斷更新和取栓技術(shù)不斷完善，MT將逐漸成為各卒中中心用于治療ABAO患者的重要方法，但仍需更高等級(jí)臨床證據(jù)支持。同時(shí)，應(yīng)綜合考慮責(zé)任血管病變性質(zhì)和部位、側(cè)支循環(huán)、是否需要補(bǔ)救措施等因素，實(shí)現(xiàn)急性后循環(huán)卒中患者個(gè)體化診療。