介入栓塞治療腹腔引流管損傷動(dòng)脈出血1例

王 賓，林志東，王愛珠，文寵佩，王 勇，嚴(yán)陽(yáng)剛

臨床資料

患者女，68歲。主因反復(fù)腹痛腹脹伴腰背部疼痛1個(gè)月入院。查體示：皮膚鞏膜無(wú)黃染，全腹輕壓痛及反跳痛,膽囊未觸及，墨菲氏征陰性。入院完善相關(guān)檢查示：白蛋白25.1 g/L，白/球比例0.6，直接膽紅素9.6 μmol/L；乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性；上腹部CT增強(qiáng)及B超檢查均提示肝硬化、門靜脈高壓及膽囊多發(fā)結(jié)石。既往乙肝病史20余年。入院診斷：①肝炎后肝硬化；②膽囊結(jié)石；③自發(fā)性腹膜炎。遂全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后第1天，患者訴腹痛腹脹感，可耐受；第2天仍訴有腹痛。查體全腹軟，有明顯壓痛及反跳痛。B超示腹腔積液（積血）較多，遂超聲引導(dǎo)下右下腹再留置腹腔引流管一根，引出大量不凝血，考慮腹腔存在活動(dòng)性出血。2次行腹腔鏡探查術(shù)+中轉(zhuǎn)開腹止血術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原膽囊動(dòng)脈結(jié)扎夾下存在活動(dòng)性出血，外科縫合止血處理。術(shù)后膽囊窩區(qū)腹腔引流管引出淡紅色血水，右下腹引流管未見血性液引出。再次外科術(shù)后第3天拔除下腹部引流管。當(dāng)晚患者出現(xiàn)胸悶，氣促，腹痛伴腹脹，輕壓痛及反跳痛，腹腔引流管突然引出約200 mL鮮紅色血液，考慮仍存在活動(dòng)性出血。急查血常規(guī)及凝血常規(guī)：血紅蛋白78 g/L，血小板15×109/L；凝血酶原時(shí)間19.9 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）85.5 s，纖維蛋白原（FIB）1.5 g/L。遂立即聯(lián)系介入科在DSA下行腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈造影，均未發(fā)現(xiàn)明確出血征象；腹主動(dòng)脈造影及右側(cè)髂總動(dòng)脈造影示右側(cè)腹壁下動(dòng)脈遠(yuǎn)端對(duì)比劑外溢。微導(dǎo)管超選后以明膠海綿顆粒及微彈簧圈栓塞后再造影示對(duì)比劑外溢消失（圖1）。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)并安全出院。

討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹腔內(nèi)出血是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.16%[1]，占所有并發(fā)癥的16.67%。其原因多樣，包括膽囊動(dòng)脈出血、Calot三角血管出血、膽囊床出血、膽囊周圍粘連組織出血及腹壁穿刺孔出血等。膽囊動(dòng)脈出血最多，治療多選擇微創(chuàng)介入栓塞治療[2]。但腹壁穿刺孔的出血也需格外警惕。腹腔引流管在腹部外科手術(shù)中應(yīng)用較多，能減少或消除腹腔積液（積血），緩解術(shù)后腹痛，但如果放置不當(dāng)，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血等相關(guān)并發(fā)癥亦有報(bào)道[3]。對(duì)于腹壁穿刺孔出血的治療，采用外科縫合或介入栓塞均可達(dá)到肯定的止血效果[4]。

理論上腹腔引流管的穿刺孔亦可發(fā)生出血并發(fā)癥，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血或腹壁血腫。本例患者在原已拔除右下腹腔引流管埋置點(diǎn)發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外溢，結(jié)合全部手術(shù)過(guò)程，有理由相信，出血原因是右下腹腹腔引流管置管時(shí)損傷右側(cè)腹壁下動(dòng)脈所致，實(shí)屬罕見。行腹壁下動(dòng)脈栓塞成功止血。

腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血臨床并不少見，其原因判斷至關(guān)重要。腹腔鏡再次探查止血[5]、動(dòng)脈造影及介入栓塞都是有效的選擇。