程序性死亡受體1 及其配體抑制劑在血液系統惡性腫瘤免疫治療中的應用

劉婕妤，方智輝

天津港口醫院 （天津 300456）

程序性死亡受體1（programmed death receptor-1，PD-1）是一種跨膜糖蛋白，由288個氨基酸組成，在活化的T 細胞、B 細胞、單核細胞以及NK 細胞表面表達，是抑制免疫應答激活的關鍵分子。PD-1有2種配體，PD-L1和PD-L2，目前對PD-L1的研究比較透徹。PD-L1在抗原提呈細胞（antigen-presenting cell，APC）、活化的B 淋巴細胞和微血管內皮細胞以及許多腫瘤組織中異常高表達。在腫瘤的微環境中，PD-L1表達升高，PD-L1與PD-1結合后抑制T 細胞活化、增值、產生效應細胞及效應分子，導致癌變細胞不能被清除，腫瘤進展，腫瘤組織利用這一途徑來逃避免疫監視[1]。研究表明，阻斷PD-1與PD-L1的結合，保證T淋巴細胞的免疫激活狀態，殺傷腫瘤細胞，是PD-1及PDL1抑制劑的基本作用機制[2]。納武單抗、帕博麗珠單抗做為經典的PD-1抑制劑在血液系統惡性腫瘤患者的治療中積累了大量的臨床數據，隨后批準上市的PD-1抑制劑信迪利單抗也顯示了良好的治療效果和耐受性。PD-L1抑制劑阿特珠單抗在實體腫瘤患者中取得了良好的療效，在血液系統惡性腫瘤中亦被證實有效，但目前尚未被藥監局批準用于血液系統惡性腫瘤。本研究就PD-1及PD-L1抑制劑在血液系統惡性腫瘤免疫治療中的應用情況作一綜述。

1 霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）是一組起源于生發中心B細胞或其衍生細胞的惡性淋巴瘤。根據組織形態學和免疫組化分為2種亞型，經典型（classical HL，cHL，占比92%～97%）和結節性淋巴細胞為主型（nodular lymphocyte predominance HL，NLPHL，占比3%～8%）。70%～80%的cHL患者通過標準一線化療方案[如MOPP（氮芥、長春新堿、甲基芐肼、強的松）、ABVD（阿霉素、博萊霉素、長春堿、氮烯咪胺）]和或放射治療可以治愈，但仍有10%～20%患者不能完全緩解（complete remission，CR），另有30%患者CR后復發。對于復發/難治（relapsed or refractry，R/R）的cHL患者，標準方法是大劑量化療序貫自體干細胞移植（autologous hematopoietic stem-cell transplantation，ASCT）及抗CD30單抗，但也僅能治愈10%的患者，且隨著治療次數的增多，R/R cHL患者的耐藥性及治療難度增加[3]。近年來，免疫檢查點抑制劑引入R/R cHL患者的治療中，顯示出良好的治療效果。Ansell 等[4]于2015年納入了23例R/R cHL患者進行Ⅰ期臨床試驗，這些患者接受每兩周一次的納武單抗（PD-1抑制劑，劑量為3 mg/kg）治療直至達到CR、腫瘤進展(progressive disease，PD)或毒性不能耐受。結果顯示，客觀緩解率（the objective response rate，ORR）為87%（20/23），其中22%（5/23）CR、65%（15/23）部分緩解（partial remission，PR），余13%（3/23）患者病情穩定（stable disease，SD），6個月無進展生存率（progression-free survival，PFS）為86%。Timmerman等[5]于2016年發表了80例R/R cHL患者納武單抗治療的Ⅱ期研究結果，ORR為66%（53/80），其中9%（7/80）CR、58%（46/80）PR，12個月PFS為54.6%，總生存率（overall survival，OS）為94.9%。Keynote-087研究評價了帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）的抗腫瘤活性，共納入210例患者，組1為ASCT后序貫本妥昔單抗（brentuximab vedotin，BV)治療后R/R HL患者（69例），組2為不適合ASCT且對化療及BV耐藥的HL患者（81例），組3為ASCT后未使用BV治療的R/R HL患者（60例），各組ORR率分別為66.7%（46/69）、65.4%（53/81）和68.3%（41/60），CR率分別為29.0%（20/69）、24.7%（20/81）和21.7%（13/60）[6]。基于臨床試驗中PD-1抑制劑良好的治療有效率和完全緩解率，自2016年起，有4種PD-1抑制劑先后被批準用于R/R cHL的治療，包括信迪利單抗、納武單抗、帕博利珠單抗和卡瑞利珠單抗。此后，美國一項多中心研究報告了PD-1抑制劑在臨床治療中的真實數據，該研究納入了53例cHL患者，PD-1抑制劑治療的中位時間為21個月，其中68%(36/53)患者獲得ORR，包括45%（24/53） CR和23%（12/53）PR，12個月OS和PFS分別為89%和75%，PFS中位數為29個月，96%（23/24）的CR患者在20個月的中期隨訪中仍然有效[7]。張亞瑞等[8]應用納武單抗治療2例R/R cHL患者，均取得CR，PFS 時間大于12 個月。上述試驗證實，PD-1抑制劑是治療R/R cHL患者的有效方法，與其他補救治療相比，PD-1抑制劑可以有效地治療R/R cHL患者，ORR可達65%～87%，無進展生存時間顯著提高，而且治療的安全性及耐受性良好。

2 彌漫大B 細胞淋巴瘤

彌漫大B 細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤（non-Hodgkin lym-phoma，NHL）中最常見的病理類型，惡性程度高，侵襲性強。在將靶向治療引入一線治療以后，DLBCL 患者的預后得到顯著改善，但仍有40%的患者原發耐藥或者復發，改善這一部分患者的預后需要實踐新的治療手段。免疫治療作為一種新的、有效的治療手段已經顯著改善了cHL 患者的預后，而對于DLBCL，前期實驗已經證實DLBCL 組織中可檢出PD-1及PD-L1表達，并且表達水平與預后相關。袁英和王曉芳[9]利用免疫組化的方法檢測了176例DLBCL 患者的組織標本，55.1%（97/176）檢測到PD-1表達，42.0%（74/176）檢測到PD-L1表達；PD-1 陽性組和陰性組3 年OS 分別為43.3%、 64.5%（P=0.006）；3年PFS 分別為26.7%、 45.6%（P=0.010）；PD-L1陽性組和陰性組3年OS 分別為41.9% 、 60.8%（P=0.020）；3年PFS 分別為18.9%、45.0%（P=0.000），提示PD-1及PD-L1陽性組預后更差；該研究通過單因素生存分析及Cox 多因素回歸模型分析證實PD-1/PD-L1表達是DLBCL 患者預后不良的獨立危險因素。Godfrey 等[10]也證實，在DLBCL 患者的組織中可檢測到PD-L1表達；該研究檢測了105例DLBCL 患者，27%的患者中發現PD-L1表達，其中非生發中心DLBCL 患者的 PDL1表達更加豐富，且具有較強的PD-L1蛋白表達能力，伴有PD-L1改變的DLBCL 患者PFS 率較對照組低。為了證實拮抗PD-1/PD-L1治療可使這部分患者獲益，學者進行了深入研究。一項來自美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心的Ⅰ/Ⅱ期研究評估了PD-L1抑制劑阿特珠單抗（atezolizumab）聯合R-CHOP方案（美羅華、環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松）治療DLBCL 患者的安全性和有效性；42例初治晚期患者接受了R-CHOP-atezo 誘導治療，在可評價的40例患者中，77.5%（31/40）CR，10%（4/40）PR，5%（2/40）PD；該研究顯示，R-CHOP 聯合PD-L1抑制劑在初治DLBCL 患者中顯示出良好的療效和可接受的毒性[11]。Armand 等[12]進行了一項DLBCL 患者ASCT 后使用抗PD-1抗體pidilizumab 的國際Ⅱ期研究；該研究納入66例患者，在ASCT 后1～3個月接受3次pidilizumab 治療；在首次治療后16個月，患者PFS 為72%，達到主要終點；在挽救性化療后正電子發射斷層掃描陽性的24例高危患者中，16個月PFS 為70%；35例ASCT 后仍有殘留可測量病灶的患者應用pidilizumab 治療后，ORR 為51%（18/35），其中34%（12/35）CR，17%（6/35）PR；可見DLBCL 阻斷PD-1治療可激活免疫反應，恢復細胞毒性T 細胞功能，改善患者的預后。臨床期待更多的研究證實PD-1/PD-L1抑制劑的療效，使更多的DLBCL 患者獲益。

3 濾泡性淋巴瘤

濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）是起源于濾泡生發中心的B 細胞淋巴瘤，約占NHL 的 8.1%～23.5%。FL 被定義為惰性淋巴瘤，一線治療可以使5年OS 達到90%，但部分患者有轉化傾向，一旦發生轉化，預后不佳[13]。前期研究顯示,濾泡性淋巴瘤PD-1/PD-L1表達陰性[14]。但是在納武單抗治療血液系統惡性腫瘤的Ⅰb 期臨床研究中，10 例R/R FL患者給予納武單抗治療，ORR 為 40%，其中3例患者在隨訪91.4周時仍有持續反應[15]。2014年，Westin 等[16]公布了帕博利珠單抗聯合利妥昔單抗治療復發濾泡性淋巴瘤的Ⅱ期臨床研究，中期數據表明，可評價的29例患者ORR 為66%（19/29），其中52%（15/29）CR，14%（4/29）PR。從以上數據可以看出，PD-1/PD-L1抑制劑為復發FL 提供了有效的治療策略。雖然目前的研究結果顯示FL 患者PD-1/PDL1表達陰性，但拮抗PD-1/PD-L1治療在這類惡性疾病中顯示出有意義的反應，提高了復發患者的再緩解率。對于FL，PD-1/PD-L1抑制劑作用的靶點以及抗腫瘤效應的具體機制尚未闡明，而且樣本量較小，需要擴大樣本量以進一步評估免疫治療的有效性及作用機制。

4 T 細胞非霍奇金淋巴瘤

T 細胞非霍奇金淋巴瘤（T non-Hodgkin lymphomas，T-NHL）是一組異質性淋巴瘤，包括9種臨床病理學類型，只有部分類型PD-1/PD-L1表達增高，包括結外NK/ T 細胞淋巴瘤、ALK 陽性間變性大細胞淋巴瘤、成人T 細胞白血病/淋巴瘤[17]。PD-1在病理轉化T 淋巴細胞的血管免疫母細胞淋巴瘤上表達增多，在間變性大細胞淋巴瘤和原發性皮膚T細胞淋巴瘤中表達較少[18]。也有學者認為，其他類型的皮膚T 細胞淋巴瘤如蕈樣肉芽腫（mycosis fungoides ，MF）、Sezary 綜 合 征（Sezary syndrome，SS） 患 者 的PD-1/PDL1表達陽性[19]。Lesokhin 等[15]公布了23例納武單抗單藥治療R/R T-NHL 患者的Ⅰ期研究數據，ORR 為17%（4/23），其中外周T 細胞淋巴瘤為40%（2/5），MF 為15%（2/13）。2016年 美 國 血 液 學 會（American Society of Hematology，ASH）年會上公布了帕博利珠單抗治療R/R MF、Sezary 綜合征患者的Ⅱ期研究數據，38%（9/24）的患者對治療有反應，其中4%（1/24）達到CR，33%（8/24）PR，1年中位PFS 未達到[20]。T-NHL 是一組異質性很強的疾病，各種亞型的病理學特征和臨床表現方面具有很大的不同，PD-1/PD-L1表達水平亦有顯著差異。PD-1/PD-L1抑制劑在結外NK/T 細胞淋巴瘤患者的治療中取得了顯著療效，可能與NK/T 細胞淋巴瘤獨特的發病機制有關。未來，PD-1/PDL1抑制劑治療會向聯合治療轉變，此外探索有效的生物標志物以尋求最佳的治療人群也是急需解決的問題。

5 慢性淋巴細胞白血病

慢性淋巴細胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）主要發生在中老年人群，是一種具有特定免疫表型的成熟B淋巴細胞克隆增殖性腫瘤。新靶向藥物（伊布替尼、ABT-199等）的療效顯著，已經成為初治以及R/R CLL患者的推薦治療方案，但仍有部分患者（7%～15%）進展為Richter綜合征（Richter's syndrome，RS），又稱為Richter轉化（Richter's transformation，RT）。CLL患者一旦發生轉化，預后不佳，對這部分患者需探討新的治療策略。CLL患者的白血病細胞表面PD-L1過表達，這為免疫檢查點抑制劑治療提供了靶點[21]。Ding等[22]報道了帕博利珠單抗單藥治療R/R CLL和RS患者的Ⅱ期研究數據，9例RS患者中，CR 1例、PR 3例、SD 3例、PD 2例，ORR為44%（4/9）；CLL患者未獲得CR和PR，只有3例患者獲得SD，ORR為16%；6個月時，RS患者和CLL患者的OS分別為73%和59%；中位生存期為10.7個月。該研究表明，帕博利珠單抗單藥治療R/R CLL和RS患者，RS患者中表現出了活性，而R/R CLL患者中無抗腫瘤活性。伊布替尼與免疫檢查點抑制劑聯合應用具有協同作用。Jain N等[23]報告了納武單抗聯合使用伊布替尼治療R/R CLL和RT患者的Ⅱ期研究結果。該研究將12例患者分為兩組，組1為9例R/R CLL和RT患者，組2為3例使用伊布替尼治療獲得PR的CLL患者；組1中5例R/R CLL患者中3例獲得PR，1例未獲得緩解退出研究，1例尚未評價；4例RT患者中2例緩解，其中1例具有高危因素的CLL進展為RT，在治療3個療程后達到CR，PET-CT顯示上口咽部大腫塊完全消失，1例在獲得短暫的療效后，疾病再次進展，1例尚未評價；組2中3例患者骨髓淋巴細胞比例均明顯減少，但均未獲得CR。該研究證實，納武單抗聯合伊布替尼治療R/R CLL和RT患者有效。雖然目前PD-1/PD-L1抑制劑治療CLL患者的臨床資料有限，但有限的資料仍然提示對于R/R 的CLL患者，應用PD-1/PD-L1抑制劑聯合靶向治療，可提高患者的ORR及緩解率。期待更深入的研究證實PD-1/PD-L1抑制劑聯合靶向治療的療效，以期使更多的患者獲益。

6 急性髓系白血病

急性髓細胞性白血病（acute myeloid leukemia，AML）是成人最常見的急性白血病，除M3型預后良好外，其他類型預后欠佳。免疫療法做為一種新的、有效的治療手段，也被探討用于治療R/R AML患者能否取得良好的療效。關于AML是否表達PD-1/PD-L1存在爭議。部分學者認為新診斷的AML幼稚細胞不表達PD-L1。Tamura 等[24]檢測了36例AML患者的樣本，只有1例PD-L1表達陽性，但在炎癥條件下，AML幼稚細胞PD-L1表達上調。另有許多研究證實，在治療過程中、異基因移植后或復發時，PD-L1在未成熟的白血病前體細胞上表達上調，也就是所謂的“適應性抵抗”[25]。也有研究認為，某些治療性藥物如去甲基化藥物（5-阿扎胞苷、地西他濱）和CD33/CD3雙特異性抗體會引起PD-L1表達上調[26-27]。以上數據提示，免疫檢查點抑制劑與這些藥物聯合使用可能具有協同效應。近年來，有研究者將PD-1抗體與阿扎胞苷聯合應用在R/R AML患者中取得了一定比例的ORR。Daver等[28]公布了53例復發AML患者接受納武單抗聯合阿扎胞苷治療的研究結果，ORR為34%（18/53），其中21% （11/53）的患者達到CR或完全緩解伴不完全血細胞恢復(complete response with insuffificient count recovery，CRi），26%（14/53）患者骨髓中原始細胞減少≥50%，40% （21/53）患者疾病穩定，獲得CR/CRi的患者無復發。為了進一步評價阿扎胞苷聯合納武單抗對 R/R AML患者的療效，Daver等[29]進行了一項非隨機、開放標簽的Ⅱ期研究，R/R AML患者在第1～7天靜脈或皮下注射阿扎胞苷75 mg/m2，聯合納武單抗 3 mg/kg靜脈注射（第1天和第14天給藥），每4～6周重復，在接受治療的70例患者中，ORR為33%，包括15例（22%）患者CR或CRi，1例PR，7例血液學改善患者維持時間超過6個月，阿扎胞苷聯合納武單抗治療R/R AML患者產生了令人鼓舞的ORR。在復發性AML患者中單藥應用PD-1抑制劑收效甚微，聯合去甲基化藥物可發揮協同效應,能夠提高R/R AML患者的緩解率，繼而獲得移植的機會，進一步達到長期存活，然而，免疫檢查點抑制劑在AML領域的應用剛起步，相關臨床研究效果值得期待。

7 骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一種造血干細胞惡性克隆性疾病，以骨髓衰竭、病態造血和高風險AML 轉化為特征。MDS 是一組異質性疾病，自然病程及預后差異較大。隨著MDS 發病機制的闡明，去甲基化藥物及免疫調節劑治療顯著改善了部分患者的預后，但對于表觀遺傳學治療失敗的高危患者無有效治療方法。有學者將PD-1抗體引入高危MDS 患者的治療中，取得了一定比例的ORR。

Yang 等[30]檢測了69例MDS 患者，其中36%的患者CD34+祖細胞上PD-L1過表達，與AML 和健康供體相比，MDS 患者PD-L1表達有增加的趨勢。該研究還表明，去甲基化治療效果不佳的患者PD-L1表達增高。

在之前提到的Keynote-013研究中，一線治療失敗的MDS 患者接受了帕博利珠單抗單藥治療，共有28例患者入組。27例可評價患者中，ORR 僅為4%（1/27），雖然安全性良好，但有效性不能令人滿意。帕博利珠單抗聯合去甲基化藥物的研究目前正在計劃中。

在高危MDS患者中嘗試使用納武單抗和CTLA-4抑制劑（Ipilimumab）聯合去甲基化藥物表現出良好的ORR和CR。Garcia-Manero等[31]報道了37例應用免疫檢查點抑制劑聯合阿扎胞苷治療MDS患者的結果，37例入組患者中，13例采用阿扎胞苷+納武單抗作為一線治療，15例單獨使用納武單抗，9例單獨使用易普利姆瑪，所有患者均是在去甲基化藥物治療失敗后進行的；在33例可評估的患者中，阿扎胞苷+納武單抗組ORR為69%（6/11）；納武單抗組和易普利姆瑪組ORR分別為0%和22% （2/9）（P=0.156）。上述研究提示，PD-1抑制劑單藥治療在該人群中沒有受益，聯合去甲基化治療可提高緩解率。隨著對MDS發病機制、尤其是分子發病機制的闡釋，表觀遺傳學治療聯合靶向藥物及免疫檢查點抑制劑能否改善高危MDS患者的預后值得關注，期待更多的臨床試驗證實免疫檢查點抑制劑在MDS治療中的作用。

8 小結

PD-1/PD-L1屬于抑制性共刺激分子，在免疫反應過程中起負調節作用。腫瘤組織通過增強免疫檢查點的作用，抑制免疫系統及效應因子，造成免疫逃逸，引起腫瘤進展。前期研究已經證實，免疫檢查點抑制劑可以阻斷這些抑制性信號，恢復效應T 細胞的抗腫瘤功能，改善腫瘤患者預后。對于cHL 患者，PD-1/PD-L1抑制劑顯著提高了R/R 患者的緩解率，已被批準用于R/R cHL 患者的治療。其他類型淋巴瘤，如DLBCL、FL 及多種類型的T-NHL （SS、MF、PTCL）患者的治療中，PD-1/PD-L1抑制劑亦被證實有效。對于AML 和MDS 患者，PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療效果不佳，與去甲基化藥物聯用可提高緩解率。在慢性髓細胞性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）患者的治療中，達沙替尼和納武單抗聯合治療能否帶來長期緩解正在研究中（NCT02011945）。對于急性B 淋巴細胞白血病患者，PD-1/PD-L1抑制劑單用或聯合雙特異性抗體的臨床試驗也在進行中（NCT02879695，NCT02819804）。應用免疫檢查點抑制劑治療惡性血液病，需要進一步擴大樣本量、增加臨床試驗來評價患者的反應率及耐受性，闡明PD-1/PD-L1表達差異的機制，并篩選出可能從PD-1/PD-L1抑制劑治療中獲益的人群，這些問題有待進一步研究。隨著研究的深入和臨床資料的積累，惡性血液病患者的預后將得到改善。