腸內(nèi)營養(yǎng)治療在危重癥患者中的臨床應用進展

蘇玫

天津市紅橋醫(yī)院重癥醫(yī)學科 （天津 300130）

危重癥是指人體某個器官發(fā)生病變并失去部分功能，隨時危及生命的病癥。受相關(guān)炎癥介質(zhì)的影響，過度的免疫應答使機體代謝長期處于亢奮、紊亂的狀態(tài)，嚴重破壞機體內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡。此外，由于高分解代謝導致患者的能量儲備被大量消耗，且超過能量的合成效率，使機體內(nèi)蛋白質(zhì)分解率上升，出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的風險[1]。在此情況下，若未采取相應的應對措施提供營養(yǎng)幫助，及時有效地緩解代謝速度，易導致營養(yǎng)衰竭，進而引發(fā)免疫力低下，器官功能障礙，加速病情惡化。基于此，本研究對腸內(nèi)營養(yǎng)治療在危重癥患者中的臨床應用進展進行綜述。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)治療概述

危重癥患者的營養(yǎng)治療主要有腸內(nèi)和腸外兩種方式。腸內(nèi)方式以喂養(yǎng)為主經(jīng)胃腸道補充營養(yǎng)，腸外方式以中心或外周靜脈為營養(yǎng)供給途徑，兩種方式均能保證患者在營養(yǎng)狀況明顯不足時得到及時有效的營養(yǎng)供給。長期使用腸外供養(yǎng)會導致危重癥患者的腸胃功能退縮，破壞腸黏膜的功能。相比于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)具有更符合生理需求、營養(yǎng)全面、并發(fā)癥少、費用低的特點，能夠減輕患者的經(jīng)濟負擔[2-3]。在積極救治原發(fā)病的同時，及時、合理、充分的腸內(nèi)營養(yǎng)治療可顯著改善患者的狀態(tài)，有效提高機體免疫力，增強患者抗病毒、抗感染的能力，提升體內(nèi)代謝的調(diào)節(jié)能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕患者的痛苦，幫助患者早日康復[4]。

危重癥患者不同的臨床病癥使得其新陳代謝特點不盡相同，對營養(yǎng)物質(zhì)的需求量也不同，臨床上需依據(jù)患者病征及化驗結(jié)果給予個體化的營養(yǎng)治療，以充分保證機體器官的代謝及其功能效用的發(fā)揮[5]。早期給予危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療，利于維持消化道黏膜細胞結(jié)構(gòu)及功能的完整性，減少體內(nèi)毒素釋放及細菌易位，保持腸道固有菌叢的正常生長，防止菌群失調(diào)的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激胃酸、胃蛋白酶及消化性激素的分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少膽汁淤積及膽結(jié)石的發(fā)生[6]。因此，在患者身體狀況允許的條件下，腸內(nèi)營養(yǎng)治療獲得了廣泛的應用。

2 危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療

2.1 治療原則

水電解質(zhì)平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境平衡的重要指標。有研究表明，營養(yǎng)治療必須以人體水電解質(zhì)平衡為基礎(chǔ)，絕大多數(shù)的危重癥患者存在應激性高血糖現(xiàn)象[7]。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)攝入在保證營養(yǎng)供給有效性的同時，必須強化胰島素治療，并將血糖控制在6.1～8.3 mmol/L，以降低感染發(fā)生率，從而減少臟器功能衰竭的發(fā)生，縮短機械通氣時間，改善患者預后[8]。當病情得到緩解時應根據(jù)患者體內(nèi)的實際情況進行有針對性的營養(yǎng)調(diào)節(jié)，充分保證機體環(huán)境的協(xié)調(diào)性、平衡性[9]。

2.2 治療方式

在營養(yǎng)需求改變、營養(yǎng)丟失增加等因素的影響下，超過50%的危重癥患者存在營養(yǎng)不良的現(xiàn)象。在排除腸梗阻、腸缺血、嚴重腹脹或腹腔間室綜合征等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的前提下，應在24 h 內(nèi)給予危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療，依據(jù)病史、化驗結(jié)果（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)）、體質(zhì)、危重癥評分及營養(yǎng)風險評估，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。

在血液動力學不穩(wěn)定、需要大量液體治療的情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)治療需在患者復蘇后開始，危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療無需以腸鳴音、排氣、排便為開始指征。由于危重癥患者的高分解和高代謝狀態(tài)加速了能量的消耗，表現(xiàn)為呼吸肌疲勞、血清白蛋白進行性下降，阻礙病情的恢復，甚至導致病情惡化，所以及時給予足夠的營養(yǎng)補充，能夠改善身體狀況，減少并發(fā)癥、器官衰竭等情況的發(fā)生，縮短住院時間，降低病死率[10]。此外，在腸內(nèi)營養(yǎng)治療中需伴隨營養(yǎng)評估，必要時進行腸外營養(yǎng)的補充。

3 危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的并發(fā)癥處理

3.1 輸注系統(tǒng)并發(fā)癥

輸注系統(tǒng)是保證危重癥患者身體功能正常工作的重要系統(tǒng)，運行過程中易出現(xiàn)管道堵塞和營養(yǎng)泵報警。輸注系統(tǒng)管道堵塞一般是由營養(yǎng)液黏貼在管道內(nèi)壁所引起的，為避免這一現(xiàn)象需每隔2～4 h 用37 ℃左右的0.9%氯化鈉注射液沖洗管道，從而保證輸注系統(tǒng)的通暢[11]。此外，需要管飼給藥時，應充分研磨并溶解藥物，服藥后用白開水沖洗管路。營養(yǎng)泵報警一般是由電源電力不足、液體滴盡、液面過高及相應的管道問題所引起的。

3.2 胃腸并發(fā)癥

胃腸并發(fā)癥是危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中最常見的并發(fā)癥，治療體位以30°～45°半臥位為宜。當危重病患者出現(xiàn)嘔吐癥狀時，必須排除藥源性因素并及時停藥；當出現(xiàn)腹脹、腹瀉癥狀時，需排除外腸道菌群失調(diào)、抗生素相關(guān)性腹瀉、低鉀血癥等誘發(fā)因素，并做好對癥處理[12]。在腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中，液壓過高、液流過快、液溫不合適等也會導致惡心、腹瀉等情況，因此在進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時必須嚴格執(zhí)行操作流程，保證輸注有序穩(wěn)健的進行。有研究表明，當胃部殘留物過多且>100 ml 時，需暫停腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可輔以促進胃腸動力的藥物，之后再從小劑量開始重新喂養(yǎng)[13]。此外，針對乳糖不耐受引起的腹瀉，需調(diào)整營養(yǎng)劑種類或個體化配制勻漿膳，盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療以維持胃腸功能正常工作。

3.3 代謝并發(fā)癥

代謝并發(fā)癥以水、糖、電解質(zhì)的代謝異常為主。水代謝異常多為稀釋性低鈉血癥，處理方式以限水不限鈉為原則，監(jiān)測患者每日出入量及電解質(zhì)。腸內(nèi)營養(yǎng)劑的選擇需在平衡熱量的同時，避免因碳水化合物攝入過多或過快，導致血糖急劇升高，目前已有針對糖尿病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，但仍要求每2個小時監(jiān)測1次血糖，調(diào)整胰島素泵入速度，有效控制血糖，避免高血糖并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

3.4 機械并發(fā)癥和感染并發(fā)癥

誤吸性肺炎是腸內(nèi)營養(yǎng)治療最嚴重的并發(fā)癥，其中意識障礙患者占70%，機械通氣患者可達30%～43%[15]。胃腸排空延遲致胃潴留是首要因素，其次是賁門括約肌功能減退致賁門閉鎖不全出現(xiàn)反流，吸痰時刺激咳嗽致腹壓升高也是反流的原因[16]。預防誤吸多采取每4～6個小時監(jiān)測1次胃殘留的方式，依據(jù)胃殘留量調(diào)整輸注速度；管飼前吸盡痰液，對痰量多的患者隨時吸痰，對氣管插管的患者在氣囊充氣后吸痰；及時處理口鼻分泌物，做好口腔護理。

4 小結(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)治療在危重癥患者的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，通過選擇最優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案，減輕患者的痛苦，縮短治療時間，為患者早日康復提供優(yōu)選的治療方案。