醫(yī)院內(nèi)部督查改進疫情防控的實踐與效果分析

□ 孔潔 KONG Jie 武敏 WU Min 夏宇曦 XIA Yu-xi 徐懋 XU Mao 胥雪冬 XU Xue-dong 董書 DONG Shu周洪柱 ZHOU Hong-zhu

During the COVID-19 epidemic, the hospital established a multi-department joint supervision mechanism, carrying out the focused and tiered supervision of COVID-19 prevention and control, which achieved rapid response, timely rectification and effective elimination of nosocomial infection risk. The hospital examined the weak chains of prevention and control, carried out COVID-19 prevention and control training for medical staff and assistants, and supervised the high risk places of cross infection, including emergency room and CT examination room. The departments that did not meet the COVID-19 prevention and control requirements were urged to improve and adjust to eliminate the infection risk to the most extent and to ensure the safety of patients and medical staff.

2019年12月，武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例患者罹患新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，在隨后地數(shù)月內(nèi)，疫情逐漸蔓延到全國各省市。國家衛(wèi)健委于2020年1月14日通報了疫情應(yīng)對處置工作進展情況，部署全國防控工作。截至3月6日，全國醫(yī)務(wù)人員確診COVID-19超過3000例[1]。疫情期間，醫(yī)院仍然需要為患者提供診療服務(wù)[2]，落實院內(nèi)感染(Nosocomial infection，以下簡稱“院感”)防控措施，避免交叉感染，保障醫(yī)務(wù)人員和患者的安全成為醫(yī)院疫情防控的重中之重。

研究對象基本情況

研究選取某三甲綜合醫(yī)院，年門急診量453.2萬人次，出院患者13.8萬人次，住院手術(shù)量7.6萬例次。在疫情防控期間，醫(yī)院針對疫情防控要求研討、制定了一系列應(yīng)急預(yù)案和策略。為確保措施執(zhí)行到位，消除院內(nèi)感染和安全風(fēng)險隱患，有效保障醫(yī)患安全，醫(yī)院組建了多部門聯(lián)合督查小組，對全員疫情防控工作進行檢查與督導(dǎo)。

建立疫情防控督查工作機制

1.建立疫情防控組織機構(gòu)。疫情暴發(fā)初期，醫(yī)院迅速建立了COVID-19防控工作組，下設(shè)督查小組，由主管醫(yī)療的副院長任組長，醫(yī)務(wù)處牽頭，感染管理科、后勤、人事、紀(jì)檢監(jiān)察等多部門協(xié)同，臨床醫(yī)護人員參與。監(jiān)督、保障全院疫情防控措施有效落實。

2.制定督查標(biāo)準(zhǔn)。按照國家衛(wèi)健委發(fā)布的疫情防控方案，醫(yī)院制定了疫情防控措施，包括手衛(wèi)生、人員防護、消毒管理、醫(yī)療廢棄物處置、人員管理、疫情感染控制流程管理、培訓(xùn)考核方面，督查組以此為依據(jù)，制定了督查標(biāo)準(zhǔn)，檢查科室落實情況。

3.確定督查區(qū)域。按照感染風(fēng)險程度，醫(yī)院將全院分成4類區(qū)域，第一類：直接收治COVID-19患者區(qū)域；第二類：人員相對密集、臨床操作風(fēng)險較高的區(qū)域；第三類：易存在疫情防控死角的區(qū)域(非醫(yī)務(wù)人員、非診療區(qū)域)；第四類：其他常規(guī)診療區(qū)域。

4.督查頻率及反饋整改機制。以日為單位進行督導(dǎo)檢查，督查結(jié)果按日上報，并根據(jù)重要程度形成三級反饋機制：一級為向存在問題的科室通報，由科室完成整改；二級為多部門共性問題，向有關(guān)行政管理部門反饋，協(xié)同整改；三級為重大問題直接向院長辦公會匯報，明確主責(zé)部門，牽頭落實解決。在下一輪督查中，督查小組核查問題整改情況和整改效果，形成督查→反饋→整改→再督查的閉環(huán)管理。截至2月29日，督察小組參與督查共120余人次，檢查了29個科室、90個區(qū)域，發(fā)現(xiàn)問題143個，提出意見及建議20條，通報督查結(jié)果6次，可以快速整改的問題均在48小時內(nèi)完成整改。

督查結(jié)果

1.各區(qū)域的督查有重點、分層次。一是直接收治/接觸COVID-19患者的區(qū)域，是疫情防控工作的重點區(qū)域，重點督查預(yù)檢分診是否嚴(yán)格合理、潔污分區(qū)是否科學(xué)劃分、設(shè)定路線流程是否嚴(yán)格執(zhí)行，如發(fā)熱門診、急診科及相關(guān)檢驗檢查科室；二是仍保持較高接診人次區(qū)域，如血液透析室、產(chǎn)科等，人員構(gòu)成復(fù)雜、流動大、密度高、易聚集，進而成為COVID-19感染暴露高風(fēng)險場所，督查重點放在人流密度管理、發(fā)熱/疑似患者應(yīng)急處理方面；三是其他區(qū)域。重點確保督查工作全面覆蓋，無盲區(qū)、無死角。具體如下：

1.1 發(fā)熱門診：直接接觸COVID-19疑似患者，發(fā)生院內(nèi)感染風(fēng)險較高。督查小組發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱門診中輔助科室的人員工作地點不固定，有時在其他常規(guī)診療區(qū)域活動；且原分診標(biāo)準(zhǔn)對本次疫情針對性不強，有漏診風(fēng)險。針對以上問題，要求藥房、檢驗科、運送等部門設(shè)置專門班組在發(fā)熱門診輪替，不再參與其他科室排班；提高預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，要求將不發(fā)熱但具有流行病學(xué)史且存在呼吸道癥狀的患者也納入發(fā)熱門診篩查范圍。同時，配合其他潔污區(qū)域分區(qū)、分通道等措施，有效保證潔污區(qū)域不交叉，避免院內(nèi)感染的發(fā)生和傳播[3]。

1.2 急診區(qū)域：督查組檢查發(fā)現(xiàn)，急診科搶救室空間相對擁擠、密閉，近10名患者同室，存在潛在感染風(fēng)險，一旦出現(xiàn)確診病例，其他患者成為密切接觸者。對此，醫(yī)院進行了流程改進，對進入搶救室的患者嚴(yán)格把關(guān)，高度疑似的重癥患者，首選重癥監(jiān)護病房負(fù)壓病室單間收治；制定應(yīng)急預(yù)案，整合院內(nèi)資源，劃定單獨病房區(qū)域，一旦出現(xiàn)確診或疑似病例，可滿足多名密切接觸患者同時隔離與救治。

1.3 CT室：首輪檢查中，督查組發(fā)現(xiàn)首例疑似患者行CT檢查，要求CT室改進了流程。再次檢查時發(fā)現(xiàn)，雖采取了檢查前清空其他患者、檢查后消毒相關(guān)區(qū)域等措施，但患者在轉(zhuǎn)運及等候過程中仍存在交叉感染風(fēng)險。對此，醫(yī)院調(diào)整出專用CT室，用于COVID-19疑似患者檢查，與其他患者不共用同一檢查區(qū)域，且轉(zhuǎn)運路線避開與其他患者接觸，有效避免了交叉感染。

1.4 血液透析室：血液透析患者抵抗力弱，一旦出現(xiàn)聚集性感染，后果嚴(yán)重[4]。督查小組對血液透析室的感染防控工作進行檢查指導(dǎo)，協(xié)調(diào)有關(guān)部門對血液透析室按治療流程進行了改造，設(shè)立專門隔離透析區(qū)域，制定感染應(yīng)急預(yù)案。采用預(yù)約方式合理安排患者就診時間，減少院內(nèi)聚集[4]。對新增透析患者、發(fā)熱透析患者采取不同流程、不同分區(qū)進行透析；患者陪護人員與患者同時進行流行病學(xué)史采集、體溫檢測。截至2月29日，共查出11名透析患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，均按照流程嚴(yán)格篩查及診療，未出現(xiàn)血液透析患者感染SRAS-CoV-2。

1.5 門診及病房區(qū)域：疫情期間，產(chǎn)科門診接診量仍然較高，督查小組發(fā)現(xiàn)存在人員密集、醫(yī)患聚集情況。對此，醫(yī)院對門診就診空間進行了調(diào)整，實行患者預(yù)約分時段就診，增加窗口數(shù)量，加大等候區(qū)座椅間距，限制陪診人數(shù)，取消病房探視等措施，有效緩解了人員密集情況。

1.6 手術(shù)室：督查小組檢查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室制定了較為完善的疑似/確診患者手術(shù)管理制度及流程，但醫(yī)務(wù)人員存在流程不熟悉、轉(zhuǎn)運路線不清晰等情況。為此，手術(shù)室多次組織相關(guān)人員進行培訓(xùn)與模擬演練，最大限度地降低了感染隱患。

2.非醫(yī)療人員感染防控。醫(yī)療輔助人員(保潔、護工、保安等，以下簡稱“醫(yī)輔人員”)是醫(yī)療工作的重要組成部分，經(jīng)常在全院范圍內(nèi)多個區(qū)域工作，易成為感染傳播者；其生活休息區(qū)為院內(nèi)集體宿舍，易發(fā)生聚集性感染[5]。督查中發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)輔人員防控知識掌握不到位，分析原因，一是文化程度較低，自我學(xué)習(xí)能力差；二是醫(yī)輔人員所屬外包公司的管理主體責(zé)任不清、培訓(xùn)不到位；三是醫(yī)輔人員流動性大，對新員工培訓(xùn)不足；四是疫情防控初期，醫(yī)輔人員沒有強制要求參加培訓(xùn)。通過督查，外包公司與醫(yī)院感染管理科等部門密切合作，組織有針對性的感染知識和操作培訓(xùn)，并進行多輪考核，使相關(guān)人員防控知識和執(zhí)行效果明顯改善。

討論

疫情防控督查工作是一項系統(tǒng)性工作，需要多部門分工配合，相互支持。督查小組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，涉及流程改造、施工改造多個方面，需要由職能管理部門，乃至院領(lǐng)導(dǎo)牽頭方可協(xié)調(diào)解決。有些問題需要監(jiān)察部門進行問責(zé)、追究責(zé)任[6]，才能切實保障督查效果。COVID-19疫情防控工作中，督查工作一是要督查醫(yī)院各項規(guī)章制度落實情況；二是參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險點和薄弱點，消除醫(yī)院疫情防控中存在的安全隱患。下一步將面臨“復(fù)工復(fù)產(chǎn)”的人員流動、人群聚集以及潛在的無癥狀感染者等防控壓力，需要醫(yī)院進一步做好COVID-19患者的篩查，以及醫(yī)院感染防控工作，通過督查不斷改進與完善醫(yī)院感染防控體系，保障醫(yī)患安全。