醫聯體內機構同質化管理及相關問題探討

□ 張文韞 ZHANG Wen-yun 陳兆軍 CHEN Zhao-jun 洪理泉 HONG Li-quan

作者單位：杭州師范大學附屬醫院The Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University

At present, the hospital alliances are integrated in form but separated in quality control standards and management. The main reason is that the hospital alliances lack common quality and management standards and have different internal work and assessment system, leading to the weak subjective initiative. Quality management committee should be set up within the hospital alliances to improve the quality management system and construct scientific and standardized quality management system in accordance to hospital alliances.

2017年4月，國務院辦公廳發布了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國發辦〔2017〕32號)，將醫聯體建設定位為深化醫改的重要步驟和制度創新，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力的重要舉措。醫聯體主要由特定區域內不同級別醫療機構、社區養老機構、康復機構組成的全方位覆蓋醫療、康復的診療機構[1]，從醫聯體的發展狀況看，有緊密型醫聯體、松散型醫聯體和半緊密型醫聯體三種模式[2]。國內多數醫聯體都是以三級公立醫院的優質醫療資源和技術實力為依托，聯合不同級別醫療機構建立的合作機制，以帶動基層機構技術提升，擴大服務范圍[3]。

由于醫聯體多由不同類型的醫療機構組成，因此其成員在組建時只是完成了“形式上的整合”，在質量控制上仍然延續著各自之前的管理模式和診療規范，對疾病的用藥、治療、醫療檢查等未實行統籌管理與規范。因此，在醫聯體內部制定統一的醫療服務管理規范，并使其適用于醫聯體內不同層級的醫療機構尤為重要[4]。

醫聯體實現同質化管理的困境

1.缺少協同的質量管理標準。醫聯體的出現使醫療機構之間的聯系更為緊密，業務往來逐漸增多。然而，由于各家醫療機構的層次差距導致醫聯體內未能形成統一的質量管理標準，醫聯體內的各家醫療單位仍然延續著各自原有的質量管理標準，在質量標準的制定、規劃和實施上未能實現協調一致[5]。

2.醫聯體的內部合作與考評機制存在壁壘。目前在醫聯體內，基層醫療單位建設管理的歸屬權在基層政府，“大醫院”則歸屬上級政府主管部門，二者行政歸屬不一致，導致醫聯體框架下的上下級機構合作難以從行政上加以約束，也難以從源頭上保持醫聯體在利益分配上的平衡，從而阻礙了以技術和資產等為紐帶的醫聯體合作形式的有效推進。在績效考評上，上級醫院對基層醫療單位的績效考評僅限于合作協議中約定的范圍，本質上是相互協商的結果。績效考評多流于形式，難以從根本上解決合作過程中的人員激勵、績效分配問題，不利于推進上下級機構之間的同質化管理[6]。

3.醫聯體基層單位的主觀能動性不強。我國現階段的醫療聯合體多為不完善的非緊密型醫療聯合體[7]，建立醫聯體容易，各成員之間協同服務、統一管理的難度卻很大[8]。對基層醫療單位而言，參與醫聯體建設，就是要看到收益，自身能夠得到實質性的發展。但在實際運行中發現，基層醫療單位求生存、求發展、促服務的意愿并不強烈，思想上安于現狀，不想從自己做起，不愿從自身改起，坐等幫扶與合作的思想較濃，而主動對接上級醫院學幫帶的動力不足。

醫聯體同質化管理的探索與實踐

1.建立醫療質量同質化管理保障體系

1.1 醫聯體內成立醫聯體質量管理委員會。完善的管理體制和制度設計是一個組織實現協調、可持續發展的基礎[9]。通過醫聯體內醫療機構的共同商議，成立醫聯體質量管理委員會。醫聯體質量管理委員會設主任1名、常務副主任1名、副主任3名、秘書2名，各家醫療機構職能部門負責人均納入委員會成員名單。質量管理委員會下設質量管理辦公室，由醫聯體內的三甲醫院醫務部主任、護理部主任、院感科主任分別擔任辦公室主任與副主任職務。質量管理辦公室在各家醫聯體單位內設質量管理科，由三甲醫院與基層醫療單位人員共同承擔日常質量管理工作。

1.2 醫聯體質量管理委員會工作職責：(1)負責制訂醫聯體質量管理委員會年度目標和工作計劃，并督促有關部門實施。(2)審議醫聯體各單位質量管理標準、檢查評估及獎懲辦法。(3)督促、檢查醫聯體各單位質量管理工作的執行和落實。(4)每季度召開一次工作會議，評價醫療、醫技、護理、院內感染、后勤部門的管理情況，分析質量未達標的原因及性質，提出改進措施，并做好記錄。(5)做好醫聯體各單位之間的協調工作。

1.3 醫聯體質量管理辦公室工作職責：(1)質量管理辦公室在質量管理委員會的領導下開展工作。(2)根據醫聯體質量持續改進總體實施方案制定改進計劃，并組織實施。(3)根據計劃及標準定期組織專家對各醫聯體單位開展質量檢查及評價，負責對改進措施落實情況進行持續追蹤。(4)負責設置質量管理相關課程并組織培訓，推廣質量改進工具和方法的應用；協調醫聯體各單位間的質量改進工作，組織多部門協作的質量改進和患者安全活動。(5)監督指導醫聯體各單位質量管理小組開展工作。(6)根據醫聯體質量管理工作重點，負責收集與分析各單位質量監控指標數據，逐步建立質量管理數據庫，方便各單位成員及時獲取質量管理及相關評審標準的信息。(7)督促各單位質量管理小組落實反饋工作，每月組織檢查、召開例會，追蹤工作計劃的落實情況，每季度向醫聯體質量管理委員會提交工作報告。

2.全面落實醫聯體同質化管理。(1)根據ISO9001標準統一醫聯體內的制度和規范[10]，統一醫療質量管理標準、雙向轉診標準、疾病診療規范及標準、醫療信息標準、利益劃分機制等。(2)根據前期在各成員單位收集的數據，經醫聯體質量管理委員會討論通過，建立適用于醫聯體的醫療質量評價體系，對醫療質量進行科學、客觀、準確地評價[11]。每季度在醫聯體內進行質量檢查，對存在的問題進行分析、反饋及整改。(3)醫聯體中負責質量管理的職能部門以醫務、護理、院感為主。質量管理委員會成立后，將科教、信息、醫學工程、人力資源、公共事務管理等部門均納入質量管理的工作計劃，要求醫聯體三甲醫院的各職能部門對基層醫療單位的相應職能部門進行業務指導及質量管理的檢查，并協助做好改進落實及持續追蹤工作。在保證醫聯體各成員單位獨立、平等的前提下，各職能部門間可建立例會制度和協調機制，實質性參與“醫聯體”各成員單位的日常管理工作。

3.充分發揮教學醫院的資源優勢。(1)借助大學醫學院的資源推動醫聯體專科聯盟建設。根據各基層醫療單位的?？铺厣?，鼓勵?？坡撁私ㄔO，進行優勢互補、合作共贏。(2)建立醫聯體內相互進修的學習體系、實習基地，包括：新員工崗前培訓、?？漆t生、?？谱o士培訓。(3)資料數據庫和樣本庫等醫療數據在醫聯體內免費共享，大力推進醫聯體成員單位的科研能力。

醫聯體建設是當前深化醫藥衛生體制改革的重中之重，是實現分級診療就醫新秩序的現實路徑，其中質量與安全是醫聯體共贏的核心。要建立利益、責任、服務、管理的共同體，需要建立一套科學、規范、與醫聯體相適應的質量管理體系，切實加強醫聯體的質量安全建設，讓老百姓真正享受到便利、安全的醫療服務。