陳曉鋒教授運用經方治療血管性頭痛驗案三則

左曜瑋，彭 旋，唐林海，胡 偉，毛嘉媛， 陳曉鋒*，文曉東

(1.廣西中醫藥大學 研究生學院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院 神經內科， 廣西 南寧 530001；3.賀州市中醫醫院 腦病科，廣西 賀州 542899)

血管性頭痛是臨床常見病，具有發病率高、易復發、治愈率低等特點，給患者帶來沉重的心理和經濟負擔[1]。目前現代醫學對本病的發病機制尚不十分明確，普遍認為其發生與顱內血管痙攣、收縮及顱內血管擴張等因素有關。現代醫學對其治療多為對癥處理，雖可暫時緩解臨床癥狀，但一般難以徹底治愈。祖國醫學對于頭痛的論述較早，首見于《素問·奇病論》：“犯大寒，內至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛。”《素問·風論》亦有記載：“新沐中風，則為首風。風氣循風府而上，則為腦風”，此處的“腦風”“首風”即屬“頭痛”范疇。祖國醫學在治療本病方面有大量行之有效的方法，張仲景在《傷寒論》中的六經辨證開創了治療頭痛的先河[2]。

陳曉鋒為廣西中醫藥大學教授，碩士研究生導師，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院腦病三區主任，中央電視臺10套《健康之路》特約專家，師承我國著名經方大家馮世綸教授。陳教授從事腦病科臨床20余年，治學嚴謹，熟讀經典，深研經方醫學，立志做一代經方傳人。陳教授在臨床上運用經方治療腦病療效顯著，獲得患者的廣泛好評。現將陳教授運用經方治療血管性頭痛的幾則驗案與同道分享，以期共同發揚經方醫學，造福更多病患。

1 病案舉隅

1.1 烏梅丸醫案

趙某，女，68歲，2018年7月15初診，主訴：反復頭痛5年余。自訴5年前無明顯誘因下出現頭痛，以巔頂部脹痛為主，休息后可緩解，無惡心嘔吐、視物模糊、發熱惡寒、偏側肢體乏力等，頭痛發作時自服鎮痛藥可緩解，但易反復發作。多年來曾到區內外多家醫院就診，多診斷為血管性頭痛，療效不佳，后經朋友介紹至陳教授門診要求中藥治療。刻下：巔頂部脹痛，伴口舌生瘡、易上火、易心煩，面色常潮紅，下午為甚；畏寒肢冷，以腰背部尤甚，腰膝酸軟，夜尿多；納寐欠佳，進食寒涼食物易腹瀉；舌質淡苔白膩而滑，脈左側寸脈亢，雙側尺脈弱而沉；督脈探測見第7頸椎處較熱，由上往下至命門處逐感冰涼；額頭探測見額頭溫度較高。患者既往有5年高血壓病史，平素規律服用硝苯地平控釋片控制血壓，目前血壓控制尚可，檢查：BP140/80 mmHg，神經系統查體未見明顯陽性體征。半月前經外院頭顱MRI+MRA檢查，未見明顯異常。西醫診斷：血管性頭痛；中醫診斷：頭痛，六經辨證為厥陰病。給予烏梅丸加減：烏梅30 g、細辛3 g、黨參10 g、制附子10 g、干姜8 g、黃柏20 g、黃連6 g、當歸8 g、花椒10 g、肉桂3 g，延胡索12 g。7劑，每天2次，予蜜糖調和后溫服。7劑后復診，患者訴頭痛較前明顯減輕，易上火癥狀亦改善。遂效不更方，原方續服7劑后，上熱下寒癥狀基本消失，主要還存在四肢冰涼，進食寒涼食物易致腹瀉等中下焦虛寒脈證，后改為四逆湯+理中丸繼續鞏固治療，隨訪半年頭痛未見發作。

按：烏梅丸出自《傷寒論》厥陰病篇，方中烏梅味酸澀性平，善清降相火，為君藥，合黃柏、黃連以清降上焦之熱，除煩；佐以附子、干姜、細辛、肉桂、花椒溫中下焦之寒；黨參、當歸益氣養血；延胡索性溫，善活血理氣止痛。全方辛開苦降、寒熱并用、攻補兼施。方中雖有黃柏、黃連，但患者竟不覺得苦，藥對證也。烏梅丸原為蛔厥而設，然而后世諸多經方醫家認為其是治療上熱下寒之經典方。本案患者主要以“頭痛”為主要臨床表現，先按照西醫辨病思路分析并完善相關檢查排除動脈瘤、動靜脈畸形及腦出血等危險疾病，考慮到患者既往西藥治療效果不佳，故運用經方體系先進行六經歸屬和多綱辨證，繼而辨方證，方證對應。患者初診時表現為巔頂部頭痛、四肢冰冷、腰膝酸軟、易口舌生瘡、易上火、心煩，納寐欠佳，舌質淡苔白膩而滑，左寸脈亢雙側尺脈弱而沉。四診合參，發現患者有典型的上熱下寒表現，故首診時辨證為厥陰病，選用烏梅丸加減。患者服用14天后頭痛明顯改善，上熱癥狀基本消失，主要還有中下焦虛寒脈證，根據患者現脈證重新進行六經辨證歸屬為太陰病，因此改為四逆湯+理中丸繼續鞏固治療。

1.2 小柴胡湯合吳茱萸湯醫案

李某，男，51歲，2018年11月28日初診，主訴：反復頭痛6月余。自訴6月前無明顯誘因出現頭痛，以脹痛為主，頭痛劇烈，影響日常生活和工作，無頭暈、惡寒發熱、偏側肢體乏力、惡心嘔吐、胸悶心悸等不適。患者曾多次在外院治療，口服鹽酸硫必利癥狀稍可緩解，但易反復發作，遂至我院門診尋求中藥治療。既往發現血壓升高2月余，平素規律服用琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，1片，qd，血壓控制尚可。查體：BP：134/84 mmHg，經頭顱MRI+MRA檢查，顱神經未見明顯異常，四肢肌力5級。刻下：頭痛，不惡風，汗出不多；無腹脹腹痛，納尚可，二便調；時有口干口苦，無胸肋脹滿；畏寒，無四肢冰涼；無口腔潰瘍，無上火；無心慌、心悸，無氣上沖。舌淡，苔稍厚，右側關脈弦，左側尺脈沉。當時根據現脈證，六經辨證為：少陽太陰合病。處方：小柴胡湯合吳茱萸湯，擬方：柴胡25 g、法半夏15 g、黃芩10 g、黨參10 g、炙甘草6 g、生姜12 g、大棗10 g、吳茱萸9 g，7劑，2次/d。2018年12月5日二診，頭顱MRI+MRA結果回報未見明顯異常。訴頭痛有所好轉，本次就診患者自覺畏寒明顯，汗出正常，無惡風；無明顯口干口苦，無胸脅苦滿；無腹痛解稀溏便，小便少；無口腔潰瘍等易上火表現。舌淡紅，苔稍白膩，脈沉。二診根據現脈證進行六經歸屬，辨證為太陰病，處方：真武湯合四逆湯加減，擬方：附片15 g、白術30 g、茯苓30 g、白芍12 g、生姜15 g、大棗15 g、炙甘草12 g、川芎15 g、桂枝30 g、延胡索10 g，7劑，2次/d。2019年1月16日三診，訴頭痛癥狀明顯好轉，畏寒癥狀較前減輕，小便量亦較前增多。遂效不更方，原方續服10劑。2019年1月25日電話回訪，訴頭痛癥狀消失，無畏寒表現，且自覺精神狀態較前明顯改善。

按：本案患者首診時刻下：頭痛，訴口干口苦，舌淡，苔稍厚，右側關脈弦，左側尺脈沉，同時結合其畏寒，故首診時辨證為少陽太陰合病，選用小柴胡湯合吳茱萸湯。患者服用7劑后病情有所好轉。二診時根據患者現脈證重新進行六經歸屬，患者“畏寒”癥狀尤為明顯，且小便量少，已無明顯口干口苦，脈沉、苔厚。此時少陽病已不明顯，主要以太陰病為主，改予真武湯合四逆湯加減。服用7劑藥后，訴“頭痛、畏寒、小便少”等癥狀明顯好轉。續服10劑后癥狀消失，自覺精神飽滿。《傷寒論》曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，患者病情是可能發生變化的，因此醫者在臨證之時應及時根據患者現脈證重新進行六經歸屬，調整治療方案，以順應病情變化，方能效如桴鼓。

1.3 柴胡桂枝干姜湯合吳茱萸湯案

黃某，女，50歲，2019年3月20日初診，主訴：反復頭痛8年，再發加重2月。自訴8年前感受風寒后出現頭痛，以巔頂、顳部為主，無惡寒發熱、頭暈目眩、肢體乏力、言語不清、惡心嘔吐、飲水嗆咳等不適。曾多次在外院及我院予中西醫藥物治療，行顱腦CT、MRI等檢查未發現異常。經朋友介紹到我院門診治療，查體：BP：125/74 mmHg，顱神經查體未見明顯異常，四肢肌力5級。刻下：頭部疼痛，惡風不明顯，乏力，動輒汗出；時有口干口苦、胸脅脹滿；夜間煩熱、夢多；納一般，大便稀溏，冷飲后尤明顯；畏寒，四肢冰冷，小便尚可。舌淡紅，苔白，脈弦細。根據現脈證，六經辨證為厥陰太陰合病，處方：柴胡桂枝干姜湯合吳茱萸湯+黃芪，擬方：柴胡30 g、桂枝15 g、天花粉10 g、黃芩12 g、煅牡蠣15 g、干姜10 g、制吳茱萸8 g、黨參10 g、生姜15 g、大棗10 g、炙甘草10 g、黃芪25 g，7劑，2次/d，溫服。2019年2月27日二診，訴服藥第3天自覺頭痛程度開始較前有所緩解，遂效不更方，原方續服10劑，2019年3月29日通過微信欣喜告知：近1月來未有頭痛復發。

按：此患者首診時刻下：頭痛，時有口干口苦、胸脅脹滿、脈弦細；夜間煩熱、夢多、畏寒肢冷，乏力感，上熱下寒明顯，此屬厥陰；大便稀溏屬太陰；同時患者平素乏力感明顯，動輒汗出，脈弦細，屬氣虛。合參可知，此患者病情經六經辨證為厥陰太陰合病夾氣虛，續辨方證對應，選用柴胡桂枝干姜湯合吳茱萸湯+黃芪。六經辨證準確是臨證首要前提，繼而經方選用精準，方證對應，臨床上往往效如桴鼓。

2 結語

陳曉鋒教授常教導年輕醫生，西醫和中醫是兩個不同的醫學體系，思維模式不同，但兩者互有長短。中醫走中醫經典經方路線，西醫走西醫技術先進路線。在臨證之際，建議中、西醫結合，知此知彼，取長補短，切不可相互排斥。西醫辨病，中醫辨證，從中、西醫不同的角度去審視把握疾病的特點，能更為直觀清楚地了解疾病的危重程度、轉歸及預后。陳教授同時指出，臨證遣方用藥時亦應注意將辨體質與抓主證等進行緊密有機的結合，萬不可固執一經，顧此失彼。經方是歷經千古錘煉之方，更是傳統中醫方劑的集大成者[3]，方證對應正是其靈魂所在，臨證時應先辨六經、多綱，續辨方證，尤其注意在類方中辨方證，精準選擇適合患者的最佳經方，最后運用原方原量或者原方加減一二味，不必過多加減，以求方證、藥證相對。誠如成無己所注《傷寒論》第317條所言：“病皆與方相應者，乃可服之。”方證是辨證的尖端，經方用得精準，在血管性頭痛的治療中往往效如桴鼓。