新診斷的老年糖尿病臨床特點及治療措施研究進展

單秋妹 于 宏

天津市武清區人民醫院 301700

糖尿病是由環境、遺傳等多種因素綜合作用所引發的一類以血糖代謝紊亂、機體蛋白質與脂肪出現代謝異常的臨床綜合征，是臨床最為常見的慢性疾病之一。特別是近些年人們生活習慣和飲食習慣的變化，我國人口老齡化進程的加快，使新診斷的糖尿病發病率日益增高，而我國老年糖尿病年齡≥60歲，西方國家年齡≥65歲[1]。由于老年患者機體抵抗力下降、免疫力低，再加上器官功能出現不同程度的衰竭，治療糖尿病的病程較長，在疾病發展過程中容易引發并發癥，如冠心病、腎功能衰竭等嚴重疾病，增加了治療難度，同時也嚴重影響患者的生活質量及工作，甚至對患者生命安全也造成一定的威脅[2]。統計數據顯示，我國老年糖尿病患者中絕大多數為2型糖尿病，約占95%，1型糖尿病約占5%。因此在臨床中，及早準確的檢查診斷，并配合積極有效的治療措施，對于當前控制疾病病情，改善預后具有至關重要的作用。

1 老年糖尿病的臨床特點

當前，臨床糖尿病主要分為1型糖尿病、2型糖尿病以及妊娠糖尿病等類型，其中1型糖尿病主要多見于中青年患者，2型糖尿病高發于老年患者，妊娠糖尿病多見于妊娠婦女。

1.1 發病率高 據統計我國老年糖尿病發病率呈現逐年遞增的趨勢。據1980年我國14省市人口普查結果統計數據顯示，40歲以上人群為3%～4%，而65歲以上人群則增加至5.5%，需要注意的是，在全部糖尿病患者中，老年患者所占比例超過40%。據2007—2008年我國流行病學調查結果顯示，老年糖尿病患者的發病率攀升至驚人的20.4%，且隨著老齡化的加劇，糖尿病的發病率逐年升高，總人數約達3 000萬[3]，相比1980年有了大幅增長。尤其是近些年我國老齡化進程加快，老年糖尿病患者數量越來越多，老年糖尿病及其并發癥的預防和治療壓力越來越大。因此在臨床上應加強對糖尿病的準確檢查診斷，并及時治療控制病情，同時積極預防并發癥。

1.2 發病機制及特點 (1)內分泌調節障礙：老年糖尿病患者的內分泌障礙包括三個方面：腸道激素改變、胰島功能改變以及胰島素拮抗激素改變。①腸道激素改變：現代醫學研究表明胰高血糖素樣肽-1以及葡萄糖依賴性胰島素肽均是影響脂質代謝的重要腸道因素。其中前者主要來源于小腸黏膜上皮L細胞，通過提升細胞胞吐、增加胰島素分泌，在此基礎上抑制胰高血糖素，除此以外該激素還可以抑制肝糖原的產生，進而延緩胃排空，在一定程度上減少食物的攝入[4]。葡萄糖依賴性胰島素肽來源于十二指腸以及空腸近端的上皮K細胞，其與受體結合之后可以有效激活腺苷酸環化酶，進而提高細胞內的cAMP水平，對于胰島素的合成和分泌具有積極促進作用。因此胰高血糖素樣肽-1以及葡萄糖依賴性胰島素肽均可以促進胰島素的分泌，提高糖代謝。大量研究表明，與正常糖耐量群體相比較，老年糖尿病患者在餐后胰高血糖素以及葡糖糖依賴性胰島素等分泌呈下降狀態，可提高餐后血糖水平，說明新診斷的老年糖尿病，其腸內胰島素分泌缺陷更加的嚴重[5]。②胰島素功能缺陷：相比年輕人群和體重正常的老年人群，新診斷的老年糖尿病患者存在嚴重的胰島素分泌障礙或功能嚴重受損，通常來說，餐后0.5h胰島素分泌高峰顯著降低，峰值后移至餐后2～3h，但是胰島β細胞分泌胰島血糖素水平基本不會降低，甚至可能升高。目前新診斷的老年糖尿病患者其胰島功能均存在上述變化，導致患者餐后血糖水平表現為“過山車”形式變化，餐后短時間內快速升高，然后快速下降。同時，隨著年齡的增加，患者對降糖藥物的藥代動力學作用相對減弱，增加血糖控制難度[6]。③胰島素拮抗激素改變：老年糖尿病患者胰島素的其他拮抗激素，如糖皮質激素、生長激素、兒茶酚胺等對低血糖的應激反應減弱，極易并發低血糖。當患者出現低血糖癥狀時，通常伴有交感神經興奮等表現，比如心悸出汗、認知功能障礙等。此外，老年糖尿病患者隨著年齡的不斷增加，身體機能不斷退化，其對口服降糖藥物以及外源性胰島素的吸收、代謝等多個方面能力也會隨著減弱。因此，相比于中青年糖尿病患者，老年糖尿病患者更容易發生低血糖癥，且不易察覺，病情嚴重的可導致患者死亡。這就要求在老年糖尿病患者血糖控制目標中要更加注重防止低血糖的發生，特別是嚴重低血糖。(2)神經調節障礙：由于老年患者神經血管硬化、血管阻力增加以及血流速度緩慢，影響腦部供血，從而使老年患者中樞神經傳導及轉換較慢，進而降低了機體對各個器官以及功能的調節，并且對于外界刺激反應也逐漸減退，同時發生糖尿病后，起病隱匿，病情進展緩慢，老年患者很少出現多飲、多尿、多食以及消瘦等癥狀，但卻存在視物模糊、手足麻木等并發癥現象[7]。因此，老年糖尿病具有發病隱匿、不易發現、病情進展緩慢以及臨床表現非特異性等特點。

2 治療措施

目前，在老年糖尿病患者的臨床治療中，針對患者的年齡、并發癥、臨床特點以及預期生存時間進行統計，再制定合理、科學的藥物治療方案，同時還要配合飲食、運動等輔助療法。對于沒有其他并發癥以及合并癥的新診斷老年糖尿病患者可以結合患者的具體病情，按照中華醫學會內分泌學分會2010年專家共識建議靈活制定老年糖尿病患者的治療目標。據相關研究報道顯示：(1)當HbA1c<9%，老年糖尿病或惡心腫瘤患者的預期生存率<5年；(2)HbA1c<8.5%，老年糖尿病或惡心腫瘤患者的預期生存率在5～15年；(3)HbA1c<7%，老年糖尿病患者各臟器功能較好，無低血糖發生，其預期生存率>15年[8]。對新診斷的老年糖尿病患者實施短期藥物、飲食等強化治療，可促進胰島β細胞的功能恢復，隨后再給予維持性治療，可控制或降低血糖水平，并延緩疾病病情[9]。

2.1 藥物治療 老年糖尿病患者由于多種原因容易導致無察覺性低血糖以及嚴重低血糖癥等病癥，最終給患者帶來一系列嚴重心腦血管急性病癥，主要原因包括以下方面：自主神經功能受損、升糖激素代償機制缺陷、認知功能減退、肝腎功能減退、肝糖原儲備不足、營養不良、進食不規律以及服用其他影響降糖藥物代謝的藥物等。為了避免上述問題的出現，老年糖尿病患者治療期間應該尤其注意降糖藥物的選擇。目前常用的降糖藥物主要包括磺脲類、苯甲酸衍生物 、雙胍類、α葡萄糖苷酶抑制劑以及胰島素類藥物。其中磺脲類降糖藥物的缺點在于容易引發低血糖，特別是對于腎功能和飲食不規律的老年糖尿病患者來說，如果長期服用磺脲類降糖藥物，將大幅增加低血糖癥的發生概率。目前新診斷的諸多老年糖尿病患者均存在腎動脈硬化以及腎小球濾過率下降等問題，因此應該根據患者的具體健康情況以及病情合理應用磺脲類降糖藥物。苯甲酸衍生物類降糖藥物作為一種常用的餐時血糖調節劑，相對來說作用時間短，起效速度快，對于餐后降血糖具有較好的效果，并且安全性較高，對于絕大多數老年糖尿病患者均具有較好的治療效果。雙胍類降糖藥物是肥胖型2型糖尿病治療的首選，但是臨床用藥過程中，對于肝腎功能不全患者應該盡量避免使用，因此要求男性患者血清肌酐含量>1.5mg/dl，女性患者的血清肌酐含量>1.4mg/dl。α葡萄糖苷酶抑制劑類降糖藥物對于餐后血糖具有很好的降低作用，在不聯合其他藥物的情況下基本上不會引發低血糖癥，因此對于老年糖尿病患者具有較好的適用性，并且能夠有效改善患者慢性便秘等癥狀。胰島素增敏劑類降糖藥物具有較好的安全性和耐受性，基本上不會引發低血糖癥。胰島素是現階段治療糖尿病的首選，考慮到老年患者機體功能衰退，肝、腎功能不健全，臨床上單純應用胰島素治療效果欠佳，且老年糖尿病患者對低血糖的耐受性差，在治療期間需選取低血糖發生較少的類型[10]。DPP-4抑制劑，如沙格列汀屬于一類DPP-4抑制劑，在患者體內血糖水平升高時，其DPP-4抑制劑可有效地提升胰島素多肽、胰升糖素樣肽以及依賴性胰島素等指標水平，進而提高體內胰島素的分泌水平，也可以直接作用于β細胞，可加速β細胞的分化與繁殖，通過增加β細胞的數量，進一步增強其反應性，同時可以減少肝糖原分解，最終達到控制或降低血糖水平[11-12]。

大量研究表明，在糖尿病治療的過程中采用兩種及以上藥物聯合應用往往可以取得更好的治療效果，在降血糖的同時有效降低不良反應的發生率。同時在老年糖尿病患者藥物治療的過程中應該注意血糖監測工作，有效避免引發低血糖。

2.2 飲食治療 飲食治療是糖尿病的基本治療方法，主要參照糖尿病的防治指南，對不同體重的老年患者，通過進行合理的飲食調整，可維持血糖水平穩定。因此，對于老年糖尿病患者來說，應該有效控制總攝入熱量，合理飲食。通常情況下以125.5kJ的熱量標準進行飲食的攝入，平衡膳食，減少對葡萄糖指數較高額的淀粉湯劑，飲食應低鹽低脂，多補充維生素以及適量的微量元素，選擇清淡、易消化的優質蛋白攝入，多食用新鮮的蔬菜和水果，禁忌吸煙飲酒[13-14]。此外，對于老年糖尿病患者還應該適當降低一日三餐的正餐飲食量，在睡前適當增加低熱量的副食。

2.3 運動治療 美國糖尿病預防項目臨床試驗研究結果表明中強度運動(150min/周)對于糖尿病的預防和治療具有顯著效果。在對老年糖尿病患者開展運動療法之前需要對患者開展全面的檢查，包括血壓、心電圖、神經傳導速度、尿常規、尿微量白蛋白以及其他血液生化檢查等，全面了解患者的健康狀況。老年糖尿病患者的治療原則為輕度運動和中度運動，比如太極拳、廣播體操、散步及慢跑等強度較低的活動。運動時間在餐后1～2h適宜，每次運動30～60min，3次/d。對于體重正常的患者，每天運動時間>30min，但肥胖或體重超重患者，則運動時間>1h，且每周7d，運動時間>5h，不宜空腹運動[15]。同時在運動療法實施過程中，應該循序漸進，運動量由小到大，在運動過程中如果出現不適應該立即停止運動，進行相關檢查。

基于以上分析，老年糖尿病患者的數量越來越多，已經成為社會普遍關注的健康問題。相比中青年糖尿病患者，老年糖尿病患者具有病因復雜、起病較隱匿、病情進展緩慢、病程時間長、治療難度大等臨床特點。這就要求在老年糖尿病患者在治療過程中應該基于患者的實際情況幫助患者制定個性化治療方案，注重降糖藥物的選取，由于老年患者病情復雜，常患有多種疾病，造成患者服用藥物較多，因此在治療期間需要最大限度地避免不同藥物之間的相互作用，從中優選簡潔藥物治療方案。同時在降低血糖的同時要有效防止發生低血糖癥。在藥物治療的同時應該注重飲食療法和運動療法，通過輔助飲食以及運動干預，維持血糖水平，延緩疾病發展，改善生活質量。除此之外，在老年糖尿病患者治療過程中，還應該給予患者更多的關心、包容和鼓勵，引導患者以積極的心態面對治療。