莪術油注射液致嚴重變態反應1例

王勇，楊秀榮，張麗，湯艷

(湖北省十堰市竹溪縣人民醫院藥劑科，十堰 442300)

1 病例資料

患者，男，3歲，體質量14 kg。因間斷發熱1 d，于2018年4月6日來我院兒科門診就診。家屬訴患者及家族中無藥物或其他過敏史，無遺傳病、傳染病等。發病期間，患者無咳嗽、喘息及呼吸困難等，精神可，胃納可，大、小便正常，體質量未見明顯下降；體檢見咽充血，雙肺呼吸音粗糙，無啰音，門診血常規示正常，臨床診斷為急性上呼吸道感染，給予莪術油注射液(浙江天瑞藥業有限公司，規格為50 mg：5 mL，批號：4161106)50 mg+0.9%氯化鈉注射液(湖南科倫藥業有限公司，批號：D171109)100 mL靜脈滴注(滴速：40滴·min-1)，輸液約5 min時患者煩躁不安，相繼出現惡心、嘔吐、顏面部皮疹、發紺、呼吸困難(呼吸20次·min-1)、心率減慢(心率70次·min-1)、脈壓差減小(75/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、昏睡等，立即給予停藥，吸氧，靜脈推注地塞米松注射液3 mg、肌內注射鹽酸異丙嗪注射液12.5 mg，并通知臨床藥師急會診。臨床藥師考慮為莪術油注射液所致變態反應，同意停止輸液莪術油注射液，并囑注意觀察患兒病情。約15 min后患兒癥狀緩解。隨后轉入兒科住院，住院體檢：體溫36.5 ℃，呼吸30次·min-1，脈搏125次·min-1，神志清楚，精神差，呼吸平穩，面部皮膚見皮疹，淺表淋巴結不大，口唇無明顯發紺，咽充血，雙肺呼吸音粗糙，無啰音，心律整齊，心音有力，無雜音。腹軟，無包塊，肝脾無腫大，腸鳴音正常，四肢活動可，病理征陰性。血常規示白細胞7.2×109·L-1，中性粒細胞68%，臨床診斷為：①急性上呼吸道感染； ②藥物變態反應。臨床藥師建議治療上停用莪術油注射液，改用雙黃連口服液5 mL，po，bid，繼續行抗變態反應(注射用維生素C 1.0 g，靜脈滴注，馬來酸氯苯那敏片1.5 mg，po，bid)、對癥及支持治療。2 d后，患者病情好轉，未再出現發熱、惡心、嘔吐，顏面部皮疹仍明顯，其他體格檢查情況同前，治療同前，繼續觀察患者病情變化；2018年4月11日患者面部皮疹較前消退，出現少許咳嗽，治療上加用硫酸沙丁胺醇霧化吸入，余治療同前；2018年4月12日患者咳嗽較前增多，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許痰鳴音，血常規示WBC 13.5×109·L-1，中性粒細胞75%，C反應蛋白11.8 mg·L-1，考慮合并細菌性感染，加用注射用哌拉西林舒巴坦0.375 g，靜脈滴注， bid，抗感染治療；4月14日，患者咳嗽明顯好轉，顏面部皮疹基本消退，一般情況可，體格檢查均正常，辦理出院，藥師囑避免接觸莪術油制劑，不適隨診。

2 不良反應的判斷

參照莪術油注射液說明書，莪術油注射液用法為成人或12歲以上兒童每次0.2～0.4 g，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL 稀釋后靜脈滴注，6個月以上嬰幼兒每次0.1 g，主要不良反應為過敏反應，表現為皮疹、全身發癢，面部潮紅，并伴有胸悶，心前區不適，喉頭發緊，惡心欲吐，嚴重者呼吸困難，過敏性休克。該患者既往無藥物過敏史，用藥前無惡心、嘔吐、顏面部皮疹、發紺、呼吸困難、昏睡等癥狀，在我院就診后因急性上呼吸道感染靜脈滴注莪術油注射液，行抗病毒治療，在靜脈滴注莪術油注射液過程中出現煩躁不安、惡心、嘔吐、顏面部皮疹、發紺、呼吸困難、心跳減慢、昏睡，經搶救并住院治療后方治愈出院，屬嚴重不良反應。不良反應發生在輸液莪術油注射液過程中，有合理的時間關系。患者出現不良反應后立即停止輸液莪術油注射液，并對癥處理后患者不良反應癥狀好轉。患者在輸液莪術油注射液的過程中未合并使用其他藥物，輸液過程中所用溶媒為0.9%氯化鈉注射液，排除溶媒選擇錯誤；用量為莪術油注射液50 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，排除莪術油注射液用量過大及配伍濃度過高。根據Naranjo法ADR因果關系評分辦法，評分為4分(總分為1～4分的判定為可能)[1]。結合患者不適癥狀出現的時間及表現，可排除本身疾病、其他藥物、食物的影響。因此，該嚴重不良反應的發生可能由莪術油注射液所致。

3 討論

莪術油注射液為中藥注射劑，成分復雜，對于輔料和雜質成分無明確規定，質量難以控制，且主要使用對象是兒童[2-3]，因兒童處在生長發育期初期，體內許多臟器發育還不完全，對藥物劑量的個體差異大，藥效閾值變窄，因而易發生藥物蓄積而引起不良反應[4]，特別是配伍用藥后易引起不良反應尤其是嚴重不良反應的發生[2]。莪術油注射液所致不良反應主要表現為變態反應，而有過敏性疾病和藥物過敏史的患者更易發生藥物變態反應[4]。據報道，該藥不良反應發生速度快，多在輸液后5～10 min[3]。但在不良反應發生后，如及時發現，立即停藥，對癥處理，2～3 min后癥狀即緩解[5]。多篇報道指出，輸液過程中速度過快是莪術油注射液發生不良反應的原因之一[6-7]；體質較弱、兒童以及過敏體質者易引發不良反應[8]。在臨床使用莪術油注射液中應注意觀察，嚴格控制輸液速度，盡量避免聯合用藥，有過敏史者慎用，臨床使用該藥還是比較安全的。

不良反應防治建議：①醫藥工作者在用藥前應詳細詢問患者既往過敏史，過敏體質者慎用，發生過敏反應應在患者的門診病歷藥物過敏史上注明，對于兒童患者應告知患者家屬，防止以后再用；②兒童用藥應嚴格掌握適應證，能不用盡量不用；③輸液開始時滴速宜控制在約10滴·min-1，觀察10 min，之后對一般患者每15 min巡視一次，對小兒、失語或昏迷患者每5 min巡視1次，以便及時發現不良反應，將不良反應的危害降至最小，若無不良反應發生，則可逐漸調速，但不宜過快，宜控制在30～40滴·min-1；④隨時備好腎上腺素、地塞米松、異丙嗪等急救藥品、醫療器械等，以便應對突發情況；⑤盡量避免多種藥物聯合使用，也不宜用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液以外的溶媒稀釋。