鹽酸莫西沙星注射液致三系血細胞減少1例*

陸怡，朱亞虹

(上海市浦東醫院藥劑科，上海 201399)

1 病例介紹

患者，女，70歲。因“納差、乏力1周”于2018年9月3日入我院，有高血壓病史2.5年，平素口服苯磺酸氨氯地平片(商品名：蘭迪)5 mg，qd。否認藥物、食物過敏史。入院當天體檢：體溫36.1 ℃，心率86次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓97/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。CT頭顱平掃：左側顱腦術后改變，左側額顳頂葉及基底節區多發軟化灶；雙側側腦室旁腔梗灶。胸部CT平掃未見明顯異常。B超提示肝囊腫，右腎囊腫；下腹部未見明顯異常。檢驗報告：2018年9月4日患者白細胞計數4.38×109·L-1，中性粒細胞計數3.27×109·L-1，血小板計數155×109·L-1，血紅蛋白116 g·L-1，鉀 3.18 mmol·L-1(↓)。經相關檢查診斷為腦出血術后，高血壓病，低鉀血癥，肝囊腫，右腎囊腫。醫囑予以醒腦靜注射液(20 mL，靜脈滴注，qd)，氯化鉀注射液(1.5 g，靜脈滴注，qd)，氨基酸注射液(25 g，靜脈滴注，qd)。2018年9月11日實驗室檢查報告：白細胞計數3.71×109·L-1，中性粒細胞計數3.26×109·L-1，血小板計數105×109·L-1(↓)，血紅蛋白107 g·L-1(↓)。2018年 9月12日患者體溫38.6 ℃(入院后首次體溫升高)，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及少許散在濕羅音，肺部CT閱片示：雙肺紋理增粗，右肺下葉炎癥改變，血常規報告：中性粒細胞比例87.9%(↑)，C反應蛋白43.7 mg·L-1(↑)，診斷為墜積性肺炎，醫囑予以鹽酸莫西沙星注射液(0.4 g，靜脈滴注，qd，南京優科制藥有限公司，批號：20180319)抗感染。2018年9月13日患者白細胞計數3.02×109·L-1(↓)，中性粒細胞計數2.25×109·L-1，血小板計數74×109·L-1(↓)，血紅蛋白89 g·L-1(↓)，CT胸部高分辨平掃(64排)+二維重建；頭顱平掃示左側顱腦術后改變，左側額顳頂葉及基底節區多發軟化灶；雙側側腦室旁腔梗灶，較前片相仿。右肺上葉及下葉少許炎癥可能。2018年9月15日血常規提示：白細胞計數1.42×109·L-1(↓)，中性粒細胞計數0.82×109·L-1(↓)，血小板計數58×109·L-1(↓)，血紅蛋白84 g·L-1(↓)，患者三系下降明顯，停用莫西沙星，予維生素B12、亞葉酸鈣補充葉酸、維生素B12，改用哌拉西林舒巴坦抗感染治療。第2天查房時，患者精神略好轉，無發熱，無明顯咳嗽咳痰，患者家屬要求轉院，故于2018年9月17日出院，并建議3 d后復查血常規。經電話隨訪，患者家屬訴2018年9月17日轉院后未再使用鹽酸莫西沙星注射液，且當天復查血常規，基本正常。

2 討論

本例患者既往無藥物過敏史，本次入院的主訴為“納差、乏力1周”，入院治療的1周后，患者出現嘔吐，并進食困難，于2018年9月10日留置胃管，9月12日出現了體溫升高，醫囑予以鹽酸莫西沙星注射液抗感染，在輸注鹽酸莫西沙星注射液后的第2天，檢驗血常規即出現了三系減少的情況，不排除消化道出血的可能，予以泮托拉唑40 mg，qd，護胃，但患者無嘔吐及黑便。第3天患者嗜睡有改善，頭顱CT符合目前腦出血術后改善，排除由于腦出血引起的疾病進展，當時由于患者本身進食困難，營養吸收差，未考慮由于藥物引起的不良反應，故繼續使用。第4天復查血常規，白細胞、紅細胞及血小板下降更明顯，并乏力嗜睡，當時已留置鼻飼管，并每日進食流質，且未用其他可能會導致三系減少的藥物，考慮為鹽酸莫西沙星注射液引起的三系減少，故停用莫西沙星，并積極對癥治療。治療后精神略好轉，未再使用該藥，用藥與不良反應的出現有合理的時間關系[1]，并能夠排除合并藥物的作用，根據藥品不良反應反應因果關系判斷標準：考慮可能為鹽酸莫西沙星注射液引起的三系血細胞減少。

莫西沙星為第4代喹諾酮類具有廣譜抗菌活性的8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥物。適用于上呼吸道和下呼吸道感染的成人(≥18歲)，如急性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性發作、社區獲得性肺炎，以及皮膚和軟組織感染[2]。莫西沙星不良反應發生率低，說明書上記載除致惡心和腹瀉外，其他不良反應發生率<3%。臨床試驗中，莫西沙星的絕大多數不良反應均為輕中度[3]。最常見的不良反應有：神經系統損傷如頭暈、頭痛、幻覺、運動失調甚至誘發癲等；心血管系統反應如QT間期延長，消化系統反應如惡心、嘔吐、消化不良等[4-5]。國內有關莫西沙星致血液系統反應的報道較少[6-8]。查閱2009年以后關于莫西沙星不良反應的相關文獻[6，9-10]，有4篇莫西沙星致白細胞減少的報道，出現白細胞、中性粒細胞降低，均出現在用藥后3～20 d，停藥3～5 d后，白細胞均有所上升并恢復正常。文獻[11]報道，喹諾酮類(如環丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星等)導致的白細胞減少通常較輕微、并且是暫時的和可逆的，在及時停藥后未造成不良后果。

本例患者結合臨床癥狀、實驗室檢查及體檢，墜積性肺炎診斷明確。首先，莫西沙星和青霉素類、頭孢菌素類、氨基苷類、大環內酯類和四環素類抗菌藥無交叉耐藥性。該藥不需做皮試，半衰期長，用藥每日1次。其次，墜積性肺炎屬于細菌感染性疾病，多為混合感染，莫西沙星作為廣譜抗菌藥物，對其治療有效。再者，患者為老年女性，莫西沙星為雙通道代謝的抗菌藥物，可降低對肝腎的損傷。這些特點決定了莫西沙星的臨床使用覆蓋面很廣，因此予以經驗性應用莫西沙星。

莫西沙星致三系減少的報道少見，患者既往無藥物過敏史，應用莫西沙星前未用過任何藥物，故可排除其他引起不良反應因素。目前莫西沙星致白細胞及中性粒細胞減少的機制仍不十分清楚，可能由免疫系統介導，或與骨髓的直接抑制有關：①莫西沙星作為抗原與血細胞膜蛋白或血漿蛋白結合獲得免疫原性，從而刺激機體產生藥物抗原特異性的抗體，其再與藥物結合的白細胞作用，或與藥物結合形成抗原-抗體復合物后，再與具有IgG-Fc受體的白細胞結合，引起白細胞減少；②莫西沙星抗菌作用機制為干擾Ⅱ、Ⅳ拓撲異構酶，而相似的拓撲異構酶與哺乳動物DNA的形成和功能有關，莫西沙星可能抑制了骨髓干細胞DNA合成，導致白細胞減少[6]。本例患者用藥后短時間內出現較為嚴重的白細胞、中性粒細胞及血小板降低。醫生及時停藥，并更改其他抗菌藥物進行抗感染治療。

綜上所述，建議臨床在給患者服用莫西沙星時，應詳細詢問藥物過敏史，高度重視鹽酸莫西沙星注射液引起的不良反應。同時，也應注意對患者進行血常規的監測，一旦發現異常應立即停藥，必要時可加用重組人粒細胞刺激因子，迅速糾正中性粒細胞減少。