腦卒中患者心理韌性干預的研究進展*

劉 鳳 劉清玄 符 博 梅永霞 林蓓蕾 張振香

腦卒中俗稱“中風”，具有高發病率、高死亡率、高復發率、高致殘率的特點，是人類致殘的首要疾病[1]。隨著醫學技術和人口老齡化的不斷發展，目前我國大量醫療衛生資源投入軀體康復，以往相關研究大多聚焦于腦卒中患者焦慮[2]、抑郁[3]等負性情緒，無法全面得知腦卒中患者群體的心理適應能力[4]。近年來，心理韌性(resilience)作為積極心理學界關注的熱點領域，最早由美國提出并逐漸發展[5]。最初研究對象是弱勢兒童和青少年，隨著概念內涵的不斷發展，腦卒中患者心理韌性也逐漸受到關注。研究發現，心理韌性水平高者，其焦慮以及抑郁情緒均較低[4]，失眠、疲乏等自覺癥狀較少[6]，更傾向于采取健康行為[7]，生活質量相對更好。本文就腦卒中患者心理韌性干預方法進行綜述，為提高我國腦卒中患者的心理護理水平提供借鑒。

1 心理韌性的概念

“Resilience”一詞起源于拉丁語“resilire”(回彈)[8]，學者將其譯為心理彈性、心理韌性、復原力、抗逆力等，其中文譯法尚未統一。本研究使用“心理韌性”這一譯法，因其不僅可以反映個體在經歷逆境或嚴重危機之后能夠迅速恢復至原有的狀態，同時還反映了個體獲得的成長與發展[9]。

2 心理韌性的測量工具

隨著心理韌性理論研究的開展，心理韌性測量工具的編制得到了快速發展。目前，國外已開發出多種心理韌性評定量表，但尚未研制出專門針對腦卒中人群的心理韌性量表。

Wagnild[10]于1993年制定了韌性量表(resilience scale，RS)，該量表基于1987年對成功適應重大生活事件老年婦女的質性研究，以及對當時的心理韌性文獻的全面回顧，包括個人能力、對自我和生活的接納2個維度，25個條目，Cronbach's α信度系數為0.91。Connor-Davidson韌性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC)是目前應用最廣泛的心理韌性測量工具，由美國杜克大學 Connor 和 Davidson[11]于 2003 年研制，主要應用于生物學、臨床實踐和壓力適應性3個領域。英文版包含5個維度，共25個條目。Yu等[12]在2007年對CD-RISC進行漢化和本土化翻譯，包括堅韌、自強、樂觀3個維度，Cronbach's α 系數為0.89，更適合作為我國一般人群心理韌性的評估工具。成人心理韌性量表(resilience scale for adults,RSA)于2003年由Friborg等[13]編制而成，量表包含5個維度，37個條目，用于測量心理失衡時提高或維持適應能力的個人內在和外在保護因素。量表總Cronbach's α系數為0.88，各維度的Cronbach's α系數為0.68～0.87，驗證性因子分析顯示所有因素相互關聯，擬合度較好。各量表均為單向計分，得分越高，表明心理韌性水平越高。

3 腦卒中患者心理韌性研究現狀

3.1 橫斷面研究及隊列研究

國外學者為探究腦卒中患者心理韌性的問題進行橫斷面調查及隊列研究,考察其心理韌性的水平。因各心理韌性量表未對心理韌性水平的高低做明確劃分，且量表得分越高表明心理韌性越好，多個研究結果得出的腦卒中患者心理韌性的水平無法進行橫向比較。但多位學者對腦卒中患者心理韌性的影響因素及各因素間的相關性已進行了全面深入研究[14-15]。Bergh等[16]對新生男嬰追蹤研究20多年后發現，心理韌性水平越低的男性罹患腦卒中的風險越高。此外，由于腦卒中后常伴有功能障礙，隨著疾病的進展，腦卒中患者的身心健康均受到一定的影響。Ayerbe等[15]的研究結果顯示，患者發生腦卒中后一年的心理韌性水平可以預測其三年后的健康狀態。

國內多個學者的研究發現，我國腦卒中患者的心理韌性水平相對較低，明顯低于正常老年人[17]和一般人群[11]；香港學者研究顯示腦卒中患者的心理韌性處于中等水平[18]。Zhang等[19]對首發腦卒中患者出院后的隨訪發現，腦卒中患者出院一個月后其心理韌性明顯下降且保持穩定水平。腦卒中患者面對腦卒中引起的身體功能障礙、日常生活活動減少、社會功能退化和對未來的不確定性時，其適應能力較差，亟需得到醫護人員的關照[20-22]。

3.2 質性研究

菲律賓學者de Guzman等[23]對腦卒中后癱瘓患者的自我概念、性格和心理韌性狀態進行訪談后共發現6個主題，其中心理韌性來源于“信念”和“條件”兩個方面。信念是受訪者年輕時即具有的，通過以往個人應對壓力和逆境的經歷獲得；條件是指受訪者所處環境和狀態的改變。提示研究者可結合患者的自我認知、性格特征及心理韌性水平建立有效的干預措施，提高腦卒中患者的生活質量。Sarre等[24]對患者發生腦卒中后身心康復狀況相關的質性研究進行系統評價，結果顯示腦卒中患者的心理韌性隨時間動態變化，以家庭、朋友和同齡人為基礎的社會支持是影響心理韌性的一個積極因素；同時研究發現，腦卒中患者心理韌性水平取決于其照顧者的心理水平。由此可見，影響腦卒中患者心理韌性的因素不僅是身體狀況，還包括心理認知及社會支持。因此，有效干預的實施需要建立在及時有效的身體及心理評估和質性研究的共同基礎之上。

4 腦卒中患者心理韌性干預研究

4.1 積極心理干預

隨著積極心理學的興起與發展，從患者的積極品質和積極力量方面幫助患者挖掘其自身的潛力，增進其健康，逐漸成為學者們研究的重點。張詩毅等[25]研究發現，積極心理學在腦卒中患者的護理中起著越來越重要的作用，促進了患者的積極心理感受，提高了患者的生活質量。

4.1.1 積極心理訓練

Mavaddat等[26]通過質性訪談，驗證積極心理訓練工具在改善腦卒中患者及其照顧者負性情緒方面的作用。該工具是一種音頻設備，包含12條音軌，每個音軌持續18分鐘。第一條音軌側重于身體肌肉放松和緩慢的腹式呼吸；第二條音軌為快速放松和身體掃描；第三條音軌展示了一種特殊的平靜狀態；第四條音軌將前一種平靜狀態可視化；其余音軌涉及自信、問題解決、創造性思維及展望未來等主題。參與者每天聽一條音軌，持續一周。4周后隨訪發現，腦卒中患者的焦慮、抑郁等消極感受降低，其自信心、心理韌性及應對能力均得到有效提升。此外，有學者通過情緒管理、社會支持和能力培養的方式構建心理韌性訓練來提升腦卒中患者的心理韌性水平[27]。

4.1.2 正念訓練和音樂療法

薛小霞等[28]采用正念訓練對78名腦卒中后輕中度抑郁患者中的41例進行干預，在常規護理的基礎上，采用集體訓練的方式，通過正念呼吸、身體掃描、正念冥想等方法進行干預，對照組接受常規護理。結果顯示，試驗組患者的負性情緒有效減輕，其心理彈性、睡眠和生活質量得到提升。余有姣等[29]將86名腦卒中康復期患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組在常規護理的基礎上給予“音樂氧吧”干預，每天2次，每次45分鐘，持續28天。結果顯示，“音樂氧吧”在音樂對改善大腦神經、內分泌功能及調節患者的心理適度的基礎上，搭建了一個同伴支持平臺，對患者日常生活功能提高，焦慮、抑郁情緒和心理韌性改善具有積極影響。積極的心理干預，通過多種方式，使患者身心放松，感知到價值，從而減輕壓力，成功適應環境，改善心理彈性。

4.2 運動鍛煉

Lee等[30]設計了針對腦卒中后偏癱患者的自我床邊運動項目，以研究其對腦卒中患者心理韌性、日常生活活動、肢體功能等方面的影響。該項目包括全身運動、精細運動技能和運動協調三個階段，共30項運動，總練習時長約為10分鐘。要求每個被試者每天至少鍛煉5次，共進行8周，并做運動記錄。結果顯示，運動后患者的心理韌性水平有明顯改善。瑜伽是一種身心合一的運動形式，包括身體運動、呼吸練習和冥想，研究顯示瑜伽干預可以改善創傷性腦損傷的生活質量、身體機能、情緒調節和心理健康[31-32]。加拿大學者Donnelly等[33]基于“愛大腦瑜伽”項目在社區開展了一項為期6周的團體瑜伽干預。試驗組進行時長1.5小時的瑜伽訓練，包括10分鐘的呼吸練習(調息)平靜神經系統，45分鐘的溫和瑜伽(體式)提升身體力量、靈活性和平衡，15分鐘的指導性冥想提高注意力、情緒調節和自我效能，20分鐘的心理教育促進心理韌性。對照組接受常規護理。結果表明，試驗組心理韌性水平顯著高于對照組。因疾病特點，腦卒中患者常常會遺留不同程度的功能障礙，因此，針對腦卒中患者的運動鍛煉常常關注其功能恢復情況，而忽視了對患者心理健康的影響，故今后在評價行為干預結果時也應考慮其是否有改善負性心理的效果。

4.3 同伴支持

同伴支持是指具有相似疾病或身體狀況的患者之間，采取多種方式進行信息交流和經驗分享，彼此相互鼓勵或幫助，尋求克服困難的方法，是社會支持的一種形式[34]。Sadler等[35]結合生態系統理論、行為模型等開發適合腦卒中患者的同伴支持干預，以提高患者的心理韌性。該干預活動為期6周，以小組的形式展開，有兩名恢復良好的卒中患者作為激勵榜樣。活動包括兩個時長50分鐘的課程，每周一次，進行小組討論和反思活動。邀請利益相關者參與并給予意見。此外，向每名參與者提供含有課程大綱和自我完成活動表的工作簿，幫助其記錄想法和設定目標。通過對當地社區11名腦卒中患者的研究，結果顯示團體干預可有效提高患者心理韌性水平。此外，王麗平等[36]將同伴支持用于腦卒中患者的照顧者，發現該措施也能夠提高主要照顧者的心理韌性和生活質量水平，從而提高照護質量，促進患者康復。有學者將同伴支持用于糖尿病[37]、艾滋病[38]、精神障礙[39]等患者中均顯示其對患者的心理韌性有積極的促進作用，提高患者生活質量。

4.4 其他方法

秦曉峰等[40]探討了森田療法聯合舍曲林在腦卒中后抑郁患者中的應用情況及對負性情緒、心理韌性、希望水平的影響。試驗組在用藥基礎上給予森田療法聯合治療，每2周為一期。第一期患者絕對靜臥，研究者引導患者客觀看待抑郁情緒；第二期患者進行輕作業勞動，鼓勵患者看淡痛苦事情；第三期患者處于康復期，增加患者作業活動量和耐力，樹立其生活勇氣和康復信心；第四期患者逐步康復，幫助其適應外部環境變化。經過8周治療后，試驗組腦卒中患者的抑郁狀況得到改善，心理韌性水平提高。另一個研究采用中醫情志護理的方法，配合藥物治療，對急性期腦卒中患者進行干預[41]。通過主動與患者溝通交流、轉移患者注意力、調節負性情緒等方式，明顯改善了患者抑郁狀態，提升了患者的心理韌性水平與生活自理能力，具有一定的臨床參考價值。啟示研究者可結合中國本土特色，在腦卒中疾病特點和康復需求的基礎上，充分利用中醫護理學的一些方法，探討其在促進腦卒中患者心理韌性方面的作用效果。

5 結語

目前，腦卒中患者心理韌性的干預方法雖取得一定進展，呈現出多樣化的特點，但多數尚處于探索階段，研究效果未得到廣泛推廣和驗證；同時多數干預缺乏理論指導，干預措施的科學性、規范性欠缺，難以形成系統性可實施的干預方案。今后，研究者或可加強對腦卒中患者心理韌性機制的研究，在此基礎上形成適宜性的理論框架，從而為干預方案的制定提供更科學合理的理論依據。此外，心理韌性測量工具開發呈現出多元化發展的趨勢，已有炎癥性腸病、癌癥患者等專用心理韌性量表，但缺乏腦卒中患者特異性心理韌性量表研究工具，可作為今后研究的一個方向。