新生兒敗血癥診斷進展

歐陽燕峰 彭華保

南華大學附屬郴州醫院，湖南省郴州市 423000

新生兒敗血癥是指患兒生后28d內受到致病菌入侵血液循環并導致全身感染性的疾病，為新生兒期常見危重癥，亦是導致新生兒死亡或致殘的主要原因之一，發病率為2.02%，病死率達11%～19%[1]，出生體重越低，胎齡越小，發病率越高。由發病時間分為早發型敗血癥(Early onset sepsis，EOS)和晚發型敗血癥(Late onset sepsis，LOS)。 新生兒感染早期由于缺乏典型的臨床表現或特異體征，不易被覺察，加之新生兒免疫系統、機體防御屏障尚未發育完善，免疫力較低下，細菌易播散，病情變化快，可導致新生兒腦膜炎、感染性休克甚至死亡，因此早診斷及治療成為降低病死率的關鍵。

1 血培養

血培養被公認為新生兒敗血癥診斷的“金標準”，由于臨床檢測耗時長，通常需48～72h后才能出結果，陽性率低，若外周血細胞計數正常，血培養陽性率降至0.6%，陰性預測值為99.4%，因此尚不能達到早期診斷敗血癥的目的。血培養結果易受抗生素使用、采血量、標本污染、檢測技術干擾而出現假陰性或假陽性，故單獨依靠血培養診斷敗血癥時受到限制，因此，需另尋更為理想客觀的實驗室指標。

2 外周血細胞計數

主要包括白細胞計數(WBC)、桿狀核細胞計數/中性粒細胞計數(I/T)、血小板(PLT)。外周血細胞計數異常常可提示感染，白細胞降低、中性粒細胞絕對值降低、I/T 值升高、血小板降低可預測EOS[2]。新生兒6h～3d日齡WBC計數≥30×109/L；日齡>3d WBC計數≥20×109/L；任何日齡WBC計數≤5×109/L均提示異常，且減少比增加更有意義[3]。有研究顯示WBC診斷新生兒敗血癥時敏感性、特異性、陽性預測值分別為51.43%、75%和87.8%[4]，可見WBC的特異性較差，難以早期準確診斷。張偉新等認為WBC減少比增加更多見，更易導致休克等不良后果，因此，患兒WBC降低者可能提示預后不良。新生兒感染時，血小板常減少，隨病情加重而明顯，病情好轉，血小板漸恢復正常，有報道[5]指出新生兒敗血癥的嚴重程度與血小板計數呈負相關。高艷霞等[6]對感染性休克患兒死亡組和存活組的血小板平均體積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)數值比較，發現死亡組的MPV、PDW均升高，提示MPV、PDW可能對預后評估有價值。由于這些指標的變化也可出現于一些非感染性疾病，故陽性預測值較低。Torkaman認為敗血癥是引起PLT 減少的獨立危險因素，因此，新生兒PLT減少時，需警惕敗血癥。因新生兒免疫系統尚未成熟，WBC計數不能反映病情嚴重程度，動態監測外周血細胞計數變化意義更大，能評估病情及預后，若多次監測正常，可基本排除新生兒敗血癥。

3 C反應蛋白(CRP)

CRP是當機體受到炎癥、組織損傷等刺激時由肝臟分泌的一種非特異性急相反應蛋白。健康人血液中含量極少，當新生兒受到細菌侵襲4h后濃度迅速升高，24h后可達高峰，當感染控制后，其濃度迅速下降，因此可作為早期診斷新生兒敗血癥的指標。施靈敏等[7]的研究顯示，CRP診斷新生兒敗血癥的靈敏度為83.9%，但特異度不高，以CRP≥8mg/L作為敗血癥診斷閾值時，其診斷新生兒敗血癥的靈敏度較高[8]。一些自身免疫性疾病、腫瘤、創傷等可導致CRP升高，當這些因素去除后，CRP逐漸恢復正常[9]。目前尚缺乏針對不同胎齡、日齡、出生體重的正常CRP參考值，與炎癥反應有關的因素如胎膜早破、早產、產前使用抗生素等可影響CRP區間，因此CRP診斷敗血癥的準確性有待提高。部分健康新生兒可在出生后1～2d出現暫時性、生理性CRP升高。大量研究表明，CRP水平與新生兒組織損傷或炎癥反應嚴重程度呈正相關，連續監測可反映藥物療效、指導用藥及判斷預后。因此，單獨檢測CRP對于診斷新生兒敗血癥可靠度有限，當聯合其他指標時可明顯提高診斷的準確率。

4 降鈣素原(PCT)

PCT是由甲狀腺C細胞分泌的一種肽類物質，是降鈣素的前體。健康人含量低于0.1ng/ml，甚至低至難以被檢測到，當機體受到細菌感染后，PCT在3～6h即顯著升高，其水平8～24h可維持在較高水平，且與炎癥反應嚴重程度呈正相關，臨床上PCT的持續增高往往提示療效欠佳，動態監測可了解病情、反映療效，有利于減少抗生素濫用。Chiesa C等[10]研究認為，PCT在生后48h內可能出現與炎癥反應無關的暫時性高峰，即生理性升高，且發表了不同胎齡新生兒生后120h的PCT 變化的參考值,有利于鑒別感染性和非感染性高值。Abdollahi等[11]報道稱隨著PCT臨界值升高，其診斷敗血癥的靈敏度和特異度隨之升高，當臨界值≥4.7ng/ml時靈敏度和特異度分別為72.0% 和80.4%。PCT即使單獨應用時，靈敏度、特異度較CRP更高，而二者聯合應用臨床價值更大。

5 血清淀粉樣蛋白(SAA)

與CRP為同類物質，是由肝臟分泌一種非特異性急相反應蛋白，編碼其基因位于11號染色體上，相對分子質量為12～14×103。正常情況下，其血液濃度極低，僅為1～5mg/L，機體發生炎癥反應時，由于受到IL-1、IL-6、TNF等炎癥因子的調控，肝臟巨噬細胞及纖維母細胞大量合成和釋放SAA,水平升高較CRP更早出現，上升速度更快，5～6h即可達峰值,升高程度與敗血癥嚴重程度呈正相關。與CRP所不同的是，CRP在病毒感染中不升或升高不明顯，但SAA在細菌、病毒感染中均明顯升高。SAA半衰期較短，僅為50min左右，當感染控制后，其水平顯著下降，診斷新生兒敗血癥時有較高的特異度、靈敏度，分別為89%、84%，因此可作為早期診斷新生兒敗血癥的靈敏指標。結核、外傷等可致其水平升高，因此診斷時需結合病史資料等綜合分析。

6 細胞因子

細胞因子是機體內導致炎癥反應的主要因子，主要有IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，臨床細胞因子檢測較困難，半衰期短，但細胞因子對于診斷新生兒敗血癥的報道逐年增加，被認為是一種敏感的標志物，發生敗血癥時，其含量顯著增加，細胞因子巨幅升高往往提示機體感染嚴重，預后不良。白細胞介素6(IL-6)主要由淋巴B細胞、T細胞、巨噬細胞產生，具有調節細胞生長與分化，調控免疫應答，刺激造血功能，在炎癥反應中發揮促炎、抗炎的作用。診斷新生兒敗血癥時以60.00pg/ml為臨界值時，靈敏度為92%，特異度為81%，其水平高低與炎癥程度密切相關，炎癥發生后1h內IL-6即可迅速升高，2～4h可達高峰，因此對新生兒敗血癥的早期診斷有重要意義，張克昌等[12]研究顯示其水平下降滯后于臨床改善。Leal等[13]指出，IL-6和粒細胞集落刺激因子(G-CSF)水平在早發型敗血癥新生兒體內明顯升高。Panera等進一步證實IL-6水平可預測敗血癥新生兒的預后。IL-8可誘導嗜堿性粒細胞釋放組織胺參與局部炎癥反應,健康人含量極低,機體感染后1～3h即可升高，受干擾因素少，可作為早期診斷新生兒敗血癥的敏感指標。Berner等研究發現，早發型細菌感染新生兒血漿IL-8水平顯著高于未肯定感染組和健康組，靈敏度和特異度高達90%以上，隨著炎癥反應好轉，IL-8逐漸趨于正常，提示IL-8對于新生兒敗血癥的診斷、療效評價、預后評估均有價值。TNF-α是炎性反應中最重要的促炎因子，促進前列腺素的合成與釋放，增強細胞因子趨化作用促進吞噬細胞功能。敗血癥患兒體內TNF-α水平可顯著升高，診斷新生兒感染時靈敏度和特異度較高，其水平高低與炎癥程度和預后有關。不同細菌所致新生兒敗血癥其升高水平差異有統計學意義，提示測定TNF-α對鑒別不同細菌可能有參考價值。TNF-α水平受新生兒胎齡、出生體質量等影響因素少，準確度較高。

7 聚合酶鏈反應(PCR)

細菌rRNA按沉降系數可分為53S、23S和16S 3種。16S rRNA是存在于所有細菌染色體基因上rRNA所對應的DNA序列，具有高度保守性和特異性，許多文獻均報道檢測16S rRNA成為新生兒感染性疾病的早期診斷工具，是臨床上最常用于檢測細菌的靶基因。真菌、病毒等原核生物無此序列,故可作為細菌感染診斷的有力指標。通過對16S rRNA 基因保守區引物進行PCR技術擴增，可快速檢測出細菌，且有報道顯示通過16S rRNA堿基序列可鑒別細菌種類，因此可為患兒早期合理用藥提供依據。吳亦棟等[14]研究表明16S rRNA 敏感度、特異度較高，分別為100%、97.16%。有研究顯示PCR檢測陽性率5.18%高于血培養2.41%，正確診斷指數為0.972，因此可大幅提高診斷新生兒敗血癥的準確率。PCR檢測技術用時短、靈敏性及特異性高，使用抗生素不會影響檢驗結果，廣泛應用有利于減少抗生素的濫用和縮短患兒的住院時間。

8 CD64

中性粒細胞表面標記物CD64，作為IgG Fc片段受體(FcγR Ⅰ)識別IgG的Fc段，發揮呈遞抗原、吞噬細胞、清除免疫復合物的作用，還可釋放細胞因子。正常生理情況下，CD64僅少量表達于白細胞表面，當機體感染時，在一些細胞因子、細菌脂多糖的刺激下，才大量表達于白細胞表面，且在0～24h維持較高水平，病毒及非感染性炎癥不會導致其水平增高，對診斷細菌感染有較高特異性。Fjaertoft的研究表明，在急性細菌感染早期，感染組較非感染組CD64水平明顯升高，具有顯著差異，并有學者認為二者明顯相關，平行性好。Matta M 等研究認為，EOS 組新生兒中性粒細胞表面的CD64 在EOS 發生24h 后顯著升高，敏感度為89%，陰性預測值為99%。早產兒、足月兒，年長兒、成年人的CD64表達無差異性；革蘭氏陰性細菌、革蘭氏陽性細菌CD64表達無差異性，提示不能鑒別革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌，臨床檢測采用流式細胞術，需血量少，具有簡便、快捷、高效特點，應用前景廣闊，因此是一項良好的新生兒敗血癥早期診斷指標。

9 小結與展望

綜上所述，新生兒敗血癥的發病率和病死率較高，實驗室診斷的開展都是為了能及時對患兒病情做出正確且及時的診斷，從而給予有效的治療。從現有指標來看，單獨應用某項指標時，敏感性或特異性都不太理想，聯合應用某些指標往往能提高診斷的準確率，但需根據醫院的實際水平和患兒具體情況而決定采用哪些指標才更有利于診斷。隨著對敗血癥發病機理的進一步深入、分子生物學的發展，實驗室指標也必將更新換代，將來定能找到更為理想的標志物。