寒地中醫兒科疾病的特點及治療思想*

張 迪 王 佳 劉璐佳 于海洋 黃程程 楊 陽 王有鵬

在我國，寒地主要指北疆高寒地區，以緯度高、冬季長、氣溫低為主要特點。地域霄壤之殊會造成飲食結構、起居習慣迥然有異，獨特的致病因素結合兒童生理病理特點會形成極具地域特色的疾病譜系與發病特點[1]。幾代寒地兒科醫家孜孜不倦，極深研幾，在辨證施治、遣方用藥的同時，也在“致病”和“治病”兩方面凝練出了寒地兒科獨有千秋的學術思想。筆者通過搜集文獻、查找史料、翻閱各醫家現存著作及臨床手札、探訪醫家后世或弟子，對寒地兒科醫家學術進行總結，將寒地兒科醫家學術特色淺述如下。

1 寒地兒科發展簡史

1.1 寒地兒科的形成過程

關于寒地兒科的記載，最早可追溯到清代，乾隆七年(1742年)，華熙被流放至齊齊哈爾時救治了諸多天花、麻疹患兒。光緒七年(1881年)，吳大澂于寧古塔成立官方牛痘局以預防天花。宣統三年(1911年)，寧古塔內有三名兒科醫生[2]。1941年在偽滿政府舉行的第一次漢醫考試中，“兒科”作為主要考察科目首次以獨立科別形式出現[3]。新中國成立后，寒地兒科才正式建立以院系教育為主的傳承與發展模式。以寒地最北方的黑龍江省為例，1958年，由黑龍江省中醫學校、哈爾濱市第一衛生學校、黑龍江省祖國醫藥研究所及黑龍江省醫院四個單位合并，成立的黑龍江省衛生干部進修學院(后更名黑龍江中醫學院，現黑龍江中醫藥大學)，就已開設兒科專科班，并聘任高仲山、馬驥、韓百靈、張琪、張金衡等名師任教；1963年，正式建立黑龍江中醫學院附屬醫院(現黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院)，負擔黑龍江中醫學院學生臨床課的教學和實習，而建院之初設立的四個病房中便有兒科；1984年，兒科更是成為黑龍江省擬定的重點專科項目。時至今日，通過培養中醫兒科博士、碩士、名老中醫繼承人等，為全國中醫兒科事業發展儲備人才力量。

1.2 寒地兒科的代表人物

自偽滿時期起，諸多中醫醫家為寒地兒科事業做出了巨大貢獻，如開創龍江醫派之先河的高仲山，以及同為黑龍江省“四大名醫”的馬驥、韓百靈等人，雖未專攻兒科，但在傳承下來的個人典籍中不乏兒科經典案例的記載，而與高仲山同時代的兒科醫家們，如劉青、孫文廷、楊乃儒、崔云峰等人的貢獻更堪稱篳路藍縷、以啟山林，其學術思想與相關研究成果為寒地兒科近幾十年的發展貢獻斐然。

寒地兒科醫家們擅長探病求因，總結寒地兒科生理病理特點，進行多角度思考、多途徑治療，如有主張從脾胃論治者，有注重從兒童體質出發者，有擅長中西醫結合者，有推崇典籍經方者，在治法上也是內、外兼具，言而簡之，眾醫家學術思想可謂是車載斗量，各有所長。

2 寒地兒科致病特點

2.1 地域因素

地域致病特點主要體現在“寒”和“風”上。首先，易感寒邪。寒地冬季嚴寒且漫長，最低氣溫達零下三四十度，結冰期長達五個月至半年，《素問·陰陽應象大論》云，“北方生寒”，因此，感寒邪而發病者居多。其次，風邪致病。寒地氣溫變化較大，晝夜溫差亦是，且寒地多屬于溫帶大陸性季風氣候，全年多風，這種地域條件往往會使人抵抗力下降，容易罹患呼吸系統疾病，而“風為百病之長”、“善行而數變”，不僅致病廣泛，又易夾雜他邪，由此，寒地又多見因風致病者。

肺位最高，邪必先傷，小兒肺臟清虛嬌嫩，不耐風寒之邪侵襲，故寒地兒童多見呼吸系統疾病；《素問·異法方宜論》云：“臟寒生滿病。”小兒脾常不足，寒邪易傷及脾陽，故易造成脾寒之證[4]；寒地低溫日久，寒主收引，易傷陽氣，寒邪閉阻于兒童體內，則易發虛寒之證。

2.2 起居因素

起居致病特點主要體現在“燥”上。寒地四季分明，時令至秋，暑去而涼生，草木皆凋，秋燥明顯，同氣相求，易傷肺氣。寒地冬季，以防室外冷氣入侵，常門窗緊閉，加之供暖充足，故室內常空氣干燥。室外冰面路滑、凍土堅實，以防碰傷、凍傷，寒地兒童常缺乏戶外運動，取而代之的是居家坐臥久視電子產品，久臥傷氣，久視傷血，久居干燥環境，易生燥邪，燥邪又最易傷陰，損肺之津絡，如喻嘉言所說“燥氣先傷上焦華蓋”，故小兒常患呼吸系統疾病。

由于寒地冬季取暖，室外空氣質量欠佳，室內外溫差又較大，易影響寒地兒童免疫功能，部分易形成虛弱體質，或易敏體質[5]，故寒地兒童常見反復發作性疾病、過敏性疾病。

2.3 飲食因素

飲食致病特點主要體現在“濕熱”和“外寒內熱”上。由于地域寒冷，寒地人民常嗜肥咸厚味以御寒，寒地兒童較成人而言，更易偏嗜肥甘，造成脾胃損傷，水濕運化失常，痰濁內生，而家長對兒童的飲食嬌縱，會導致生痰化熱，濕熱內生。加之氣候寒冷，活動受限，多食肥甘而運動消耗欠缺，易氣血凝滯，故寒地兒童形體多見相對敦厚、壯實，甚至肥胖，由此，寒地兒童多濕熱為患。

小兒感病易虛易實，易寒易熱，小兒乃純陽之體，陽氣封藏于內，外感時邪，易從熱化，寒地冬季，風寒凜冽，易襲于表，寒地兒童內在脾胃濕熱與外在氣候冷峻相結合，往往會造成內憂外患的外寒內熱證[6]。

3 寒地兒科治病思想

3.1 推崇經方，博采眾長

鄒德琛長于經方，治療小兒疑難雜癥突出以脾胃為本，多傷寒、溫病之方并重，辛溫辛涼之法并施，表里之病同治。他認為小兒外感單純的風寒或風熱都較少見，多寒熱夾雜，表里同病。表邪非辛溫則表寒不能透達，非辛涼則表熱不能清解。溫病傳變迅速，易入里化熱，常常表未解而胃早傷，另外小兒多胃腸積食，脾胃虛弱，內外合邪，最易表里同病[7]。楊乃儒也注重小兒脾胃論治，認為“小兒易虛易實，下之既過，胃中津液耗損，小兒臟腑柔弱，不可痛擊，大下亡津液而成疳”，故臨床中常用柔潤方藥及和胃健脾之劑。學術上推崇“經方派”，但認為古方不能盡醫今病，故主張“處方用藥因人而施，因病而施，依個人所處環境及病情不同，用藥也應有異”[8]237。崔云峰重《溫病》《傷寒》，亦偏好經方，曾應用“經方”茵陳五苓散治療小兒黃疸型肝炎，卓有成效。

3.2 引經據典，勤學思辨

劉青在治療過敏性紫癜、血小板紫癜、小兒癲癇等頑固性疑難病癥尤為擅長，他診治一衄血患兒時，引從《醫宗金鑒》“紫舌脹”、“舌衄”、“葡萄疫”等，認為此系心胃火旺，血熱熾盛的發斑。可以化斑湯涼膈散加減，腫消毒散血止，繼以白茅根涼血止血，清熱利尿面浮消，并服歸脾丸、補心丹，補益心脾養陰而愈。孫文廷善變通古方治療兒科疑難病證，如應用葛根芩連湯化裁治療小兒中毒性消化不良的濕熱瀉時，他認為此為脾經濕熱，外感時邪，胃腸失調，清濁不分，故先以清熱化濕，后以調和脾胃，因有黏液殘清便，雖日瀉十余次，內有郁滯，故以大黃化滯，乃通因通用之法。

3.3 中西結合，融會貫通

鐘育衡出身中醫世家，偽滿時期又先后系統地學習了中西醫知識，上至經書下至各家學派，無不鉆研，注重中西醫學術交流、探討醫理，在中西醫不同思維的交融下，主張中西結合，揚長避短，逐漸形成了融會中西的學術特色。提出治表不犯里，慎勿用苦寒瀉下，治療中尤須注意小兒體質等。長于治療各種肺炎，尤外寒內熱之證，曾提出“小兒肺炎為內外合邪”之說，將《傷寒論》和溫病學說融為一體，采用“麻杏石甘湯”與“桑菊飲”化裁合用，效果良好。

3.4 承襲家學，推陳出新

寒地有齊氏兒科一脈，沿襲四代，傳承至今，調理脾胃以舒暢“氣血生化之源”，從而使“后天之本”得以強健為診療特色。其第二代傳承人齊集賢針對小兒消化系統病癥，提出消積化滯、鼓動胃氣，調理脾胃運化功能的治療方法，進而研發出“齊氏五積散”，臨床運用于腹痛拒按、心煩、不食、五積；針對脾胃不和津液耗傷肝脾腫大等癥，提出健脾開胃、養陰生津、軟堅散結的治療方法，并研發出“齊氏健脾養胃散”，均效果良好[9]。

3.5 衛氣營血，蠲熱除邪

《丹溪心法》言“西北二方，極寒肅殺之地，故外感甚多”。胡景瑞認為寒地小兒濕熱性疾病及傳染性疾病偏多。他對小兒外感病辨證論治規律見解頗深，并立論成冊，認為小兒內虛多而顯著，易感外邪，故易發、多發、常見外感病。并對發病前后進行分析，認為病發后，傳變迅速，而多熱化，故常見合病、并病、錯雜互見等。他根據邪正消長特點，把外感病分為邪盛階段(初期、極期、營分期、血分期)、正復階段和后遺癥階段。治療上認為可運用衛氣營血辨證之法，但具體應依據外邪性質、客犯部位、化毒與否、邪正消長而定。

3.6 分位攻下，立起沉疴

衣震寰倡“邪去而正自復”之說，善用汗、吐、下法，對諸種峻劑毒藥的運用經驗頗豐，并提出“分位攻下法”，旨在辨證基礎上，突出每方主攻均有針對性的病位。尤重視汗、下二法，推崇陳修園治兒科并專主太陽太陰的觀點。衣氏認為兒科病多屬外感及脾胃病癥，臨床應用時，主張及早使用汗、下之法，并選用少量、功效強之峻劑，可消除后患于無形。反之，汗、下之法祛邪不及時，因循失治，則傳變多端，每易釀成危證、重證或邪氣久稽，正氣日削而成弱癥[8]207。

3.7 杏林良丁，不廢外治

欒汝爵擅于小兒推拿，改進了以按人體部位進行推拿，縮短療程，提高療效，如小兒消化不良而致腹內積食，采用結腸順續法，往往當日或當時排便；又如小兒腹瀉，采用改革的結腸三段逆縮法和活絡拿手法，重癥中西藥療效不佳的患兒，三五次推拿即愈。欒氏還獨創了矯牽按摩法治療小兒先天肌性斜頸。采用鎮靜安神輔以疏肝理筋，治療小兒腦炎后遺癥所致癱瘓，也收效滿意。欒氏認為小兒乃純陽之體，正如錢乙所述“五臟六腑成而未全，全而未壯”，故在治療小兒時，提倡依據病情和年齡體質選擇相應穴位按摩。汪福成等[10]善以“三棱針點刺放血法”、“皂栓導滯法”治療小兒各種風證、瘀證、疑難癥以及疑似急腹癥，如針灸并用治療小兒疝氣，總有效率可達92%。

3.8 尊古不泥，溯古研新

師古而不泥古，溯古訓而研新，在習得經典傳承各家學說的基礎上進行創新與發展，是寒地兒科生命力的體現。馮永喜師從孫文廷先生，繼承其學術經驗并加以發揮，首創醒脾養肺湯治療遷延性肺炎，自擬和胃三號方治療小兒便秘、積滯、腹痛等。王有鵬讀經典，承名師，立足于北疆黑土，結合親身臨證經驗，首提“寒地兒科”。立足于當代兒童體質和濕熱疾病特點，首倡將“分消走泄”法應用于兒科內傷雜病中，并逐步創立了行之有效的溫膽湯系列合方；還在國內首提小兒手足口病“兩型八證”的辨證分型方法，并采用中醫藥手段治療小兒手足口病取得了顯著療效。

4 結語

寒地兒科作為寒地醫療的重要組成部分，從清代孕育、偽滿時期逐步形成到新中國成立后的不斷發展，均與寒地自然、人文環境唇齒相依，應運而生的寒地兒科學術也在幾代人堅持不懈的努力之下日趨完善。上述醫家很多經歷了偽滿、新中國等不同時期，綜合院校、師承、家傳的傳承途徑，針對風寒侵襲、燥邪叢生、濕熱內蘊、外寒內熱等病因病機，對寒地兒童生理病理特點進行充分剖析，以固護脾胃正氣為本，祛除病邪外患為標，提出了散寒法、溫陽法、發表清熱法、分位攻下法、分消走泄法及外治法等特色治療，對寒地兒科學術體系構建功不可沒，為寒地兒科學術傳承奠定基石。由于諸多因素，很多醫家史料或病例記載佚失，也有很多醫家學術思想尚未及時凝練，此乃憾事，但隨著寒地兒科學術流派的不斷壯大，追溯歷史，梳理脈絡，及時對寒地兒科學術進行搶救性、保護性研究，對寒地兒科內涵進行更深入的挖掘，秉承經典，融會新知，這不僅對寒地兒科甚至對全國兒科學術發展而言都影響深遠，意義重大。