存在主義視角下醫護人員的死亡焦慮及其應對策略*

李迎鑫 程明明

死亡焦慮是指人們對死亡的必然性這個事實而產生的一系列包括擔憂、焦慮、不安在內的有意識或無意識的心理狀態[1]。醫護人員因其工作特殊性難免涉及到關于死亡的訊息，有研究顯示醫護人員若處理不好自身的死亡焦慮就會對其心理健康產生嚴重影響[2]。尤其是一些參與高風險公共衛生事件的醫護人員，面對高強度工作壓力，較為密集的患者去世，他們的死亡焦慮水平會更高。因此，正確看待死亡，了解死亡焦慮的特點，并獲得應對方法是當下在臨床工作的醫護人員面臨的一項重要議題。

“存在主義”最早出現于拉丁語“exsistere”，指將被遮蔽的東西不斷地呈現出來，存在主義心理治療以存在主義為哲學基礎，這種治療方式可以被看作是一個認識和實現自身潛力的過程[3]。在眾多心理治療理論中，存在主義心理治療并非一種新奇的理論，但是卻具有較為特殊的地位。因為它并未創立本理論獨有的技術或治療模式，更像是一種因地制宜的治療理論，即根據來訪者的具體情況和需要，采用其他心理治療理論中有利于來訪者當下情況的方法、手段[4]。

存在主義心理治療的代表人物亞隆認為：人類是唯一把自身“存在”看作是一個問題的動物，這種特殊的存在會引發人的絕望感，而存在主義心理治療即是服務于“存在”引發的各種問題[3]。這些問題最終指向四個終極問題——死亡、孤獨、人生意義感和自由。在臨床的治療過程中，上述四個終極問題幾乎都有涉及，但其中最為突出且最令人困擾的問題是關于死亡的恐懼[5]196-197。

本文借由存在主義心理治療中對于死亡焦慮的理論闡釋，在探討醫護人員死亡焦慮特點的基礎上，提出應對策略。

1 存在主義心理治療與死亡焦慮

《蒙田隨筆全集》有言：“死亡是人生的目的地，是我們必須瞄準的目標。”[6]既然死亡無法避免，那么如何應對死亡焦慮便成為了存在主義心理治療的核心議題之一，存在主義心理治療在這方面做了諸多探索。

1.1 直面死亡

人們對于存在意義的理解根植于每個人的生命觀中，存在與死亡常常被視為是兩個對立面，但事實并非如此。人們一般十分認同的一個觀點是：體悟存在的意義對跨越人生障礙，克服與死亡相關的負面情緒有諸多裨益。但卻沒有意識到死亡對于存在的反向意義，即明白如何去死才能更好地去生。所以，存在與死亡在本質上是相互依托的關系。

存在主義心理治療的觀點認為：個體對死亡的觀念是一個人生命經驗的綜合反映，在人的基本觀念中占有決定性的地位。同時，存在主義心理治療相信，形體的死亡固然會使人毀壞，但是死亡的觀念卻能拯救人[7]32。因此，存在主義心理治療理論十分看重個人的死亡觀，認為要解決死亡焦慮首先要正視死亡，將它作為一個重要主題去討論，而不是逃避它。因為只有直視“驕陽”，才能不畏“驕陽”。亞隆更是建議存在主義心理治療師們可以在實際治療中直接談及死亡，他認為讓患者直面死亡的恐懼可以幫助他們將死氣沉沉的生活轉變為更真實的生活[8]，對自我的生命意義有新的探尋。

1.2 覺醒體驗

“直面死亡或許會給你帶來焦慮，但是卻可以喚醒你對死亡的覺醒體驗。”[5]34-35存在主義心理治療相信覺醒體驗是克服死亡焦慮的關鍵一環。這種體驗是指長期處于死亡焦慮狀態的人，態度突然從封閉變為開放，并且找到了新的生命重心，獲得新的意義感。覺醒體驗通常出現在個體經歷重大生命事件之時，如喪親、罹患重疾、失業、結婚等。它與上文所提到的直面死亡在個體經歷中是一個前后聯系的過程：個體在重大事件中直面死亡，引發對死亡的頓悟，產生覺醒體驗從而改變了以往的生活觀。

1.3 死亡焦慮的內隱性

除了提出直面死亡與覺醒體驗這兩個應對死亡焦慮的觀念外，存在主義心理治療對于死亡焦慮的本質屬性也有相關探討，認為死亡焦慮具有“內隱性”。因為它很少直觀地呈現出來，一般都經過了防御處理，置換成對其他事件的焦慮或者負面情緒，如挫敗感、壓抑感、懦弱等。這種對死亡的焦慮感，彌散于很多看似與死亡無關的現象中[9]。例如，我們經常感受到一種毫無方向、找不到理由的焦慮，這實際上就是死亡恐懼被抑制后的死亡焦慮。因此，臨床工作者很少觀察到沒有經過偽裝的死亡焦慮，本文從存在主義心理治療視角出發的原因也在于此——只有掌握一整套存在主義概念的臨床工作者，才能準確地識別出經過防御偽裝的死亡焦慮，而后采取應對措施。

存在主義心理治療對死亡焦慮的解讀及對死亡焦慮屬性的分析為克服死亡焦慮提供了可參考的實際路徑。

2 醫護人員的死亡焦慮特點

死亡焦慮廣泛存在于各個群體中，在各個群體之間有一定的共性，如死亡焦慮的集體回避性、緩沖機制的脆弱性[10]及成因的部分共性等。但由于不同群體之間的差異，死亡焦慮又呈現出一定程度的群體特異性。醫護人員作為一個職業特征鮮明的群體，因其職業使命和工作任務，既要目睹部分患者逐步逼近死亡的身心變化，又要直接遭受各種死亡場景呈現的沖擊，由此，他們的死亡焦慮表現出不同于其他群體的特點。

2.1 醫護人員死亡焦慮高于常人

醫護人員處于一種特殊的場域，相對于其他場域來講，他們接觸死亡事件的頻率更高。由此，最直接的影響就是醫護人員的死亡焦慮水平普遍較高，尤其是接觸生存期較短患者的醫護人員。Brady[11]的研究顯示，急救醫護人員在他們的工作中不斷被提醒死亡和人類的脆弱性，比他們的同事更容易產生死亡焦慮；我國一項針對腫瘤醫院護士的調查研究也指出，頻繁接觸腫瘤患者(尤其是晚期和臨終患者)的護士常伴有恐懼和焦慮情緒，其中有86.05%的調查對象害怕痛苦地死去，80.62%的調查對象害怕罹患癌癥[12]；此外，在對ICU護士的一項死亡焦慮調查中也發現，ICU護士的死亡焦慮評分普遍偏高，表現出較高的死亡焦慮水平[13]；從事安寧療護的醫護人員是一個面對死亡訊息更為密集的群體，除了要面對從事本職工作的壓力外，來自死亡焦慮的壓力讓他們的境況更為糟糕。這不但不利于醫護人員自身健康狀況，對他們所提供的安寧療護服務質量也是一種打擊[14]。以上種種研究皆論證了醫護群體有著顯著高于常人的死亡焦慮水平。

2.2 死亡焦慮具有高度“存在性”

醫護人員死亡焦慮在縱向水平上表現為焦慮水平高于常人，從橫向水平上來看，死亡焦慮的橫向彌散則使其具有高度的“存在性”。前文提到存在主義關注的四大終極關懷問題為死亡、孤獨、人生意義感和自由，這四個議題或多或少地出現在醫護人員的臨床體驗中，并最終指向死亡焦慮。

醫護人員在臨床處置中面對隨時可能出現的死亡危機，需要承擔起作為治療主體的意志抉擇，在短時間內決定治療策略、采取行動。而這些抉擇與努力之后并不是每次都以圓滿收場，在對患者的救治過程中，不免會有挫敗感和無奈的情緒體驗。護理人員在面臨患者死亡時往往會承受高度的焦慮，這種焦慮摻雜著因無法挽救患者生命而產生的罪惡感、愧疚感、不合實際的自我期許以及對自我價值的懷疑。這種五味雜陳的體驗對于醫護人員來說并不陌生，這種情境中出現的多種情緒沾染著存在主義四大終極問題的色彩，其背后隱藏的是醫護人員偽裝下的死亡焦慮。因此，醫護人員的死亡焦慮具有高度“存在性”。

綜上所述，醫護人員因其獨特的職業特征，有著不同于其他群體的死亡焦慮特點。知悉這些特點有利于更準確地探知醫護人員的死亡焦慮狀況，從而因勢利導。

3 以存在主義視角應對醫護人員死亡焦慮的策略

存在主義心理治療對于死亡焦慮的理論闡釋與分析為醫護人員應對死亡焦慮提供了一個可行框架。

3.1 開展死亡教育

存在主義心理治療秉持著只有“直視驕陽”才能“無畏驕陽”的觀點，但是在現實生活中，受到傳統文化“諱死”的影響，人們很少主動探討死亡，這也使得“驕陽”難以直視。盡管如此，生死教育卻為直面死亡提供了一個可行的路徑，同時還能達到一種“死亡脫敏”的效果，讓人們一次又一次接觸到死亡的恐懼，直到這種恐懼因為對于死亡的熟悉而逐漸減輕[15]，而由恐懼演化而來的死亡焦慮也會逐漸消解于其中。此外，上文提到死亡焦慮具有一定的“內隱性”的特點，所以通過開展死亡教育可以使醫護人員對死亡焦慮有更清晰的認知，掌握準確識別死亡焦慮的方法，從而降低死亡焦慮。

研究顯示，接受過死亡教育的安寧療護醫護人員，其死亡態度相對積極、正向[16]；經過死亡教育課程培訓的腫瘤科護士，其死亡焦慮得分也低于未接受死亡教育的護士[12]。且多項研究表明，我國醫護人員對死亡教育的需求度非常高[17-19]。然而，我國對醫護人員開展死亡教育卻相對缺乏，故當下開展醫護人員的死亡教育極其重要和必要。

值得一提的是，醫務社工是開展死亡教育的重要力量之一。社會工作者能夠發揮專業優勢，在院內為醫護人員開展多種形式的死亡教育活動，如開展以死亡為議題的小組工作，對有重度死亡焦慮的醫護人員開展個案輔導等。

3.2 喚起覺醒體驗

如果說接受死亡教育是克服死亡焦慮的框架起始，那么覺醒體驗必然可以稱得上是克服死亡焦慮的關鍵節點。存在主義心理治療認為獲得覺醒體驗的當事人能夠從死亡中察覺，將原本看似與自我對立的存在客體納入到自身的經驗當中，重塑新的自我[7]159。在針對醫護人員展開的現有研究中，這一覺醒途徑的可行性也得到了論證。研究表明，參與臨終處置的經歷，不管是參加患者還是自己親屬的臨終處置都可以達到降低醫護人員的死亡焦慮程度的目的[12]。這種參與臨終處置的重要生命經歷，使醫護人員暴露于當時的死亡情境中，引發覺醒體驗，讓他們重新審視自我、審視生命，最終克服死亡焦慮。當然，通過制造一些“替代性覺醒體驗”也能起到降低或克服死亡焦慮的作用。例如，醫護人員可以通過觀看死亡主題的電影、書籍，由他人的人生經歷引發自我的反思，獲得覺醒體驗。覺醒體驗不僅能激勵自我重塑自身價值觀，其效用還能夠貫徹于職業生涯持續發揮積極作用。

3.3 有效利用波動影響

死亡教育與覺醒體驗能夠為醫護人員構建一種新的人生觀，使其重新認識死亡，體悟死亡的意義感。但對于上文所提及的因醫護人員職業特點出現的高度“存在性”死亡焦慮來說，就必須應用到存在主義心理治療的另外兩個重要觀點，即“波動影響”與“活在當下”。在日常的人際交往活動中，不管我們曾經是否意識到，我們的存在本身就會給他人帶來一種影響，存在主義心理治療稱為“波動影響”。這種波動影響可能支持著他人走過低谷，可能給他人帶來一些生命的啟示，甚至可以支持他們克服同樣的死亡焦慮。首先，從波動影響的角度來說，醫護人員其職業本身就是對患者的一種波動影響。患者在看到醫護人員時，內心產生的安全感即是這種波動影響的一種體現。此外，醫護人員的行徑也在無時無刻地影響著患者的生命態度與情緒。所以，作為醫者除了治療疾病之外，自己職業本身的光環也為患者提供著強大的精神念力。

存在主義心理治療“活在當下”的觀點認為，對于未能挽救患者而產生的挫敗感、無意義感要學會釋懷。當這種遺憾不可避免地產生時，醫護人員應嘗試釋懷。人們對于自己生命的掌控權可能只有10%，能夠抓住的也只有這10%，與其將生命的光陰花費于為不可掌控的、已經逝去的90%而遺憾，倒不如活在當下，用實現目標的動力來抵消對過往的遺憾，消除這種“存在性”的死亡焦慮。存在主義心理治療期望人們能以這種不同于此前的、積極的視角看待事情。

體會醫護人員職業本身的波動影響含義，將其擴大；活在當下，轉化視角，將遺憾與挫敗轉化為對患者的關懷，是存在主義心理治療為消除醫護群體死亡焦慮提供的頗具啟發性的對策。

4 結語

對于醫護群體而言，死亡焦慮是普遍存在的，并且醫護人員的焦慮水平高于普通人。借由存在主義心理治療對于死亡焦慮的理論闡釋，本文探討了開展死亡教育、喚起覺醒體驗以及利用波動影響等策略來應對醫護人員在臨床工作中產生的死亡焦慮，這對于臨床一線的醫護人員具有重要的積極意義。