腦成像技術在腦卒中臨床應用中的倫理問題探討*

黃 幸 常靜玲 孔 喬 張根明 李姍珊馮營營 史宛鑫 陳元武 于旭東 商建偉

腦卒中是中國范圍內死亡和殘障調整生命年(disability adjusted life years，DALYs)的主要原因之一[1-2]，具有高致殘率、高復發率、高死亡率三大特點，給社會經濟帶來極大的影響和負擔[3]。腦成像技術作為當代神經科學最重要的研究成果之一，具有深入觀察人類大腦組織結構與神經功能的技術優勢，被廣泛應用于各類型腦卒中的臨床診治中，但同時也引發了一系列醫學倫理上的問題。隨著人腦神經科學技術的不斷進步，腦成像技術帶來的各種倫理問題不僅是敏感且新穎的，也是更具有倫理挑戰性的。

現有的倫理學基礎理論和技術原則在解決新的倫理問題時仍然具有一定的局限性，不能充分滿足當前神經科學技術發展帶來的倫理學挑戰，因此，神經倫理學的基礎研究和應用發展逐漸受到重視。神經倫理學是一門研究神經科學與倫理學的交叉學科，主要包括神經科學的倫理學和倫理學的神經科學兩大研究領域[4]，其中神經科學的倫理學研究旨在探究建立一個可以有效規范神經科學研究行為和應用神經科學相關知識的倫理學體系和框架，本文所探討的倫理學問題均基于此。腦成像技術在腦卒中的臨床應用中面臨諸多倫理問題，本文就其常見的倫理問題進行討論并提出改進對策，以期進一步推動神經倫理學的研究和發展。

1 腦成像技術在腦卒中臨床中的應用概述

隨著我國現代科技不斷發展，正電子發射型計算機斷層顯像(positron emission tomography,PET)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)等創新技術不斷涌現，使醫學研究者可以在這些高空間分辨率的成像技術[5]下，對腦卒中患者的腦結構和功能進行更深入的研究[6]。此外，腦電圖(electroencephalogram,EEG)、腦磁圖(magnetoencephalography,MEG)、事件相關電位(event-related potentials,ERP)等神經電生理檢測技術可以在毫秒級別對腦卒中患者腦電生理信號進行實時測定[7-8]。這些腦成像技術可顯示人腦不同結構的真實三維重構圖像，使人們更深入地了解大腦神經網絡的運行機制。神經影像與神經電生理是在探測腦卒中患者大腦功能及神經活動變化中是最常見的檢測技術，其中fMRI、ERP因其空間和時間分辨率高的技術優勢，成為臨床評價腦卒中患者全腦功能的重要手段[9]，將其技術聯合運用于腦卒中患者的臨床中[10]，可提供重要的腦卒中診斷和治療信息，使得腦卒中研究走進腦結構與功能研究的時代。

1.1 神經影像學技術在腦卒中的應用

電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)、MRI等神經影像技術已廣泛用于腦卒中患者的治療康復中，fMRI技術還能通過測定血液氧合水平依賴信號的變化獲取腦部神經活動信息，評估腦卒中患者腦組織灌注狀態[11]，以顯示不同時間節點大腦活動區的改變，反映大腦語言功能區的重塑情況。有研究者采用fMRI探討腦卒中患者大腦功能恢復機制，這表明神經影像技術為探究腦卒中患者的發病及恢復機制，跟蹤觀察病情發展動態，評估療效與預后均開辟了新途徑[12]。

1.2 神經電生理技術在腦卒中的應用

EEG對于腦卒中的診斷和病情變化的預判分析具有較高價值，通過觀察腦卒中患者病灶發展和神經功能改變，對患者病情發展做出及時有效的診斷評估[13]。ERP不受患者行為障礙影響，研究者通過一定事件(如心理活動等)相關聯的腦電位變化，可有效監測患者認知過程。有研究者利用ERP技術敏感度和特異度較高的特點，以獲得關于患者執行給定任務時使用的特定認知策略的信息，并對腦卒中的早期評估、診斷治療及預測發揮重要作用[14]。

腦成像技術是當前神經科學技術領域的一個重要組成部分，任務態的神經影像學及電生理技術，也在腦卒中患者中廣泛應用。隨著腦成像技術能力的不斷提高，人類對大腦的干預性越來越強，在引發公眾關注與質疑的同時，也帶來了重要的倫理挑戰。

2 腦成像技術在腦卒中臨床中的倫理問題探究

目前，腦成像技術在腦卒中臨床中的倫理問題研究主要聚焦在知情同意、隱私性與數據安全、技術局限性與潛在隱患等方面，并由此產生了特定倫理研究主題。

2.1 知情同意

知情同意是醫學倫理學的核心原則之一，具體可分為知情和同意兩個要素。知情要素是指醫生或研究人員有義務以全面、準確的方式告知受試者治療或試驗的基本事實與風險，并使受試者充分、正確地理解信息。同意要素是指受試者在不受任何力量的干涉、脅迫，以及不正當的引誘時，獨立選擇是否參與到某項醫學研究中[15]。然而，在腦成像的臨床實踐中，要達到“準確”知情和“真正”同意是很困難的。盡管已經有關于征求MRI、EEG研究知情同意的指導意見，但對于統一的最佳實踐尚無共識[16]。

2.1.1 知情的困難

腦成像技術一直是神經科學領域的一項前沿技術，腦成像信息具有高度的復雜性，不同的神經生理模式之間往往具有高度的相關性，一項新的神經影像學數據不僅可以顯示某個預期的特定神經系統癥狀，而且能夠揭示受試者可能患有的其他疾病、認知或心理行為能力的神經模式。因此，操作人員和醫務工作者需要具備較強的專業素養，才能全面、準確、客觀地把握真實病情與其他可能病情之間的相互關系，并及時尋求對受試者的適度的信息處理與告知[17]。此外，在腦成像技術應用中，可能發現在預期檢查目的之外的神經結構和功能異常或潛在的健康隱患，在這種情形下，是否需要讓腦卒中患者了解檢查中的所有成像信息和所有可能情況仍存在許多爭議。有研究表明，近90%的受試者希望在臨床或者非臨床情境下，獲得意外發現[18]。雖然受試者對于各種意外發現有知情權，但對于不同情境下意外事件發現的正確告知，仍需要綜合對患者健康的意義、個體的價值等多方面的因素進行評估。當前，在我國缺乏相關行業指導標準的實際條件下，腦成像信息的告知與傳遞工作仍然是相當復雜的，知情同意的指導標準也是不明確、不充分的，這也是將來研究的重點。

2.1.2 同意的障礙

腦卒中患者大多會遺留一些后遺癥，如腦卒中后失語癥的患者，常常因為自己聽不懂或者不能準確表達自己的真實想法，而阻礙了信息的及時傳遞和有效的干預治療；對于意識水平降低或者其他認知心理功能障礙的腦卒中患者則更是無法為自己做出決定[19]。因此，在國內醫療環境下，腦卒中患者的診治過程是由委托代理人簽署參與決策的，然而委托代理人似乎不容易準確估計腦卒中患者的選擇偏好，并不能完全遵從患者發病前的治療意愿。國外一個針對包括腦卒中病例在內的臨床研究發現，委托代理人總是高估他們親人的生存機會[20]。

2.2 隱私性和數據安全

2019年，美國國立衛生研究院(National Institutes of Health,NIH)在神經倫理學發展路線圖中提到，關于大腦新技術的發展，“大腦隱私是人們最關心的問題”[21]。隱私是保持個人精神獨立性及個體尊嚴的重要基石，人腦成像技術所涉及到的個體隱私有其獨特性，屬于思想隱私，也是真正意義上的個體隱私。神經活動等腦信息直接反映出個體的思想活動，這對腦成像技術在臨床診治過程中對患者隱私的保護提出了更高的要求。傳統研究常用的數據去隱私化處理方法不足以保證腦成像數據的隱私保護，因為數據本身已經自帶受試者隱私[22]。例如，即時大腦掃描圖譜可以被研究人員用來鑒定主體，并揭示主體的詳細信息，包括可能揭示出主體的無意識心理偏見或者偏愛信息、有關人格特點、精神疾患或者藥物成癮的易感性等基本隱私信息[23]。

2.3 技術局限性與潛在隱患

現代研究表明，對醒后腦卒中(wake up stroke,WUS)或不明原因腦卒中(stroke with unknown onset,SUO)的患者進行靜脈溶栓治療(intravenous thrombolysis,IVT)時，使用先進的神經成像技術(MRI或計算機斷層掃描-灌注術)在治療的安全性和有效性方面具有很大優勢。但是，在大多數溶栓中心，患者并無法立即獲得先進的神經影像學檢查[24]，這可能會導致部分腦卒中人群因缺少先進的成像設備，不能及時接受溶栓治療進而危及生命。此外，在MRI掃描過程中還會產生高強度的靜磁場和梯度磁場，以及高能量的射頻磁場。MRI強烈的梯度磁場及遠場效應可能危害起搏脈沖發生器及導線系統,對器械植入患者帶來不良影響，具有一定的物理風險[25]。因此，對植入起搏器的腦卒中患者進行MRI掃描是普遍禁忌的。盡管腦成像技術能夠為腦卒中的診療全過程提供明晰的方案，從而大大減少疾病本身給患者帶來的傷害。然而，由于技術上的局限性，潛在的心理或生理安全隱患，使得該技術仍然存在許多不能完全避免的安全問題。此外，腦成像相關信息的傳輸、轉移和利用等也會對患者造成潛在的安全隱患。例如，由于腦成像信息的非必然性或不確定性，利用腦信息進行預測、治療疾病可能會存在較高的安全風險，這些問題都是在發展和運用腦成像技術時必須審慎考慮的[17]。

2.4 個體同一性與遠程云端問題

除了知情同意、隱私權、技術潛在安全隱患等常見倫理風險外,有學者認為腦成像技術的臨床應用還面臨一些深層的倫理難點，如個體同一性等[26]。其對個體同一性的影響主要集中在疾病和行為預測，以及神經增強和行為操縱等方面[27]。個體在接受神經技術干預前后的認知和情感差異對個體同一性的影響都是巨大的，它可促進對個體同一性積極、正確的認同，也能造成對個體同一性消極、錯誤的判斷。若不能有效把握新興神經技術的干預界限，個體對自身尊嚴、情緒、價值和性格等各個方面的心理評估和認同都會因此產生問題。

近年來，隨著現代科技水平的不斷進步，研究人員正在開發高度便攜式的高場MRI、移動式的PET和移動式的MEG等新型成像技術，這使得大腦數據的采集和傳輸依賴基于智能云的遠程處理。然而，這些遠程云端腦成像技術的發展也帶來了更多新的倫理問題：如何準確傳達神經影像結果給遠程參與者？廣泛依賴基于云的人工智能(artificial intelligence,AI)進行數據分析能否保證數據的安全性和隱私性？如何將研究結果和偶然(或次要)發現返還給研究參與者等[28]。

3 應對腦成像技術在腦卒中臨床中倫理問題的舉措

國外學者通過文獻研究發現，神經倫理學與神經影像學有著廣泛的交叉，未來神經倫理學的發展與神經成像技術的發展息息相關[29]。中國的神經倫理研究尚處于起步階段，為更好地解決腦成像技術在腦卒中診療中應用的倫理學問題，本文提出以下應對策略。

3.1 努力確定倫理程序，充分保障患者知情權

程序倫理學是醫學倫理學的重要組成部分，它可以通過一定的醫學倫理程序，幫助解決醫學倫理的諸多難題。例如，腦卒中患者運用腦成像技術進行檢查時，若有預后不良的可能性或者意外發現其他不良疾病時，為避免患者的狀態受到不良影響，應首先對腦卒中患者進行保密。在“尊重患者知情權”的同時，醫務人員應該準確把握恰當的時機，選擇合適的場合，采取適宜的方式告知患者及其家屬。

3.2 積累臨床倫理學經驗，權衡考量委托代理人的意見

腦卒中患者如果明確同意使用委托代理人來代替其行使醫療權利及知情同意選擇決定權，那么作為主治醫師，明白其內在局限性非常重要。為了充分保證患者及其家屬接收的信息準確性，臨床醫護人員應該考慮到矯正代理人中轉的相關信息。有時個別委托代理人會提出不切實際或無用的相關處理方法，或者多個委托代理人因意見不同而難以達成一致的共識。此時，需要臨床工作者具有一套相應的臨床倫理學知識，豐富的臨床醫學治療經驗，做出既符合倫理又完全有利于進行臨床治療的決定[19]。

3.3 提高腦成像技術發展的透明度，促進公眾監督

針對當前涉及重大生命科學倫理問題的神經科學技術，加強社會公眾的監督，促進公共服務機構、醫療衛生部門、媒體、商業學術組織和社會公眾之間的透明度與溝通，通過組織開展有關跨領域學科技術、跨文化的公開對話，建立社會公眾相互信任。與社交網絡媒體的緊密合作很有可能會有助于提高公眾對現代神經倫理問題的基本認識和社會參與度，通過社交網絡媒體等媒介，神經科學家也可以傳遞神經科學及倫理相關事實和醫學基本常識，提高公眾對現代腦成像檢測技術的理解和接受度，在滿足發展腦成像技術的同時，減輕腦卒中患者對自己個人隱私信息泄露的安全擔憂。

3.4 重視倫理導向作用，注重醫務人員的倫理教育

要更好地解決腦卒中患者運用腦成像技術的臨床實踐倫理應用問題，需要專業醫務工作者具有較強的自身解決醫學倫理難題的自覺性和實際應用能力，因此要不斷加強對專業醫務人員尤其是神經科的醫務人員的有關各項醫學倫理的教育，用卓越的科學醫德心和精神品質去不斷引導和激勵、啟發其他醫務人員，用臨床倫理學的規范去嚴格約束醫務人員，將維護患者的切實利益放在第一位，自覺主動調節各類醫療活動中醫學倫理規范要求與腦卒中患者物質需求的密切關系[30]，從而積極推動對腦卒中患者健康利益的有效保護。

3.5 深化頂層制度改革，加強醫學倫理委員會的建設

醫療衛生服務的首要目標是實現維護社會公眾根本利益最大化，許多倫理學難題的出現，與醫療衛生事業發展不夠、醫藥衛生體制與現代市場經濟管理體制不相適應有關。在相關國家政策層面，未來還需繼續深化對中醫藥衛生服務體制的改革，大力發展現代醫療衛生服務事業，以更好地適應我國廣大群眾多層次的衛生服務需求。例如，建立專門的神經科學技術的倫理工作小組有一定必要性，共同發揮神經科學、神經影像學、倫理學、法學、心理學等多學科專家的作用，對腦成像技術涉及的倫理問題進行審慎的考察和分析，前瞻性地支撐政府決策。

4 結語

隨著腦成像技術在疾病診療評價中的廣泛應用，越來越多的腦卒中患者受益于這項技術。對其倫理思考必須盡可能地超前于科學研究，以便于預測科學研究后的結果以及可能會引發的各種倫理問題[31]。故今后研究需進一步科學規范開展腦成像技術的相關臨床實踐應用和科學研究，注重解決腦成像技術發展過程中的倫理道德問題，保護患者和醫務工作者的合法權益，在堅持發展現代科學成像技術的同時，體現醫學倫理道德與社會價值的根本所在。