醫學倫理學和生命倫理學學科定位再探析*

叢亞麗

1 醫學倫理學和生命倫理學的學科定位與爭議

1.1 目前的學科定位和初步共識

醫學倫理學圍繞以患者為中心，為患者提供高質量醫療服務，同時也關注預防、教學和科研等醫學相關領域中的倫理問題。它是應用倫理學的一個分支，隸屬規范倫理學范疇，也是醫學的重要組成部分。

生命倫理學以生命科學技術開發和應用引發的倫理問題作為主要研究對象，是一門集生物學、醫學與包括倫理學在內的人文及社會科學的交叉性新興學科。也是應用倫理學的一個分支，隸屬規范倫理學范疇。

醫學倫理學與生命倫理學關系密切。生命倫理學一方面表現為醫學倫理學的延伸，但又因理念和范圍等方面的不同而最終發展為兩個不同的領域。在范圍上，生命倫理學關注的領域更廣，而醫學倫理學更集中在醫學領域范圍內的持續發展，現階段的醫學倫理學受生命倫理學影響較大。

1.2 目前的界定和存在的爭議

二者同屬應用倫理學，但各自的淵源不同，研究領域也有不同側重。醫學倫理學與生命倫理學誰包括誰?對于二者來說，似是個大問題。對此有多種提法。有學者認為生命倫理學乃是醫學倫理學的一個發展階段，只不過生命倫理學這 30 年一直占主導地位。瓦倫·瑞奇(Warren Reich)在 1971 年準備編寫《生命倫理學百科全書》時，用的卻是《醫學倫理學百科全書》名稱[1]。美國生命倫理學家丹尼爾·卡拉漢(Daniel Callahan)在《生命倫理學百科全書》第三版的生命倫理學條目中明確提出：“醫學倫理學是個古老的學科，涉及的領域很窄……生命倫理學則涉及生命科學中更廣闊的道德領域，包括醫學、生物學、環境科學、人口和社會科學等。醫學倫理學作為一個部分包括在生命倫理學當中，與其他題目和問題共同構成生命倫理學。”[2]278-279

對此爭論，目前的初步共識是，生命倫理學內容更廣泛，議題更新，醫學倫理學更古老和悠久，內容更多地集中在臨床領域的倫理問題方面。

2 醫學倫理學和生命倫理學的學科定位再探析

2.1 從二者的差異和相互影響思考學科定位

思考醫學倫理學的定位，不僅要考慮新近受到生命倫理學的影響，更要追溯歷史。醫學倫理學的歷史至少可追溯到公元前5世紀的希波克拉底，而生命倫理學只能追溯到二戰前后，以《紐倫堡法典》和《赫爾辛基宣言》的出臺為標志。生命倫理學的興起與科研倫理密切相關。醫學倫理學從來都是醫學一部分；而生命倫理學則是技術、社會、理念等多方變革交織后的產物。生命倫理學之所以被關注，是因為這些問題的來源在一開始便與醫學，尤其是生死更加密切相關。生命倫理學關于生死的理念反過來對醫學倫理學也產生了較大的影響。

首先，生命倫理學的興起與生命的起始和終結相關，而這二者都與人的概念、人格和人的尊嚴相關，并深刻影響了應用哲學領域，對生命的價值、死亡的價值、胚胎的道德地位、人格屬性等問題的研討已經延伸到元倫理，甚至哲學中。一般來說，傳統越強，新事物出現后導致的落差和沖突也就越大，正是因為醫學倫理學深厚的傳統和理念，使得生物醫學新技術的使用在涉及生死問題時，便引發極大的沖突。面對這些沖突，傳統的醫學倫理學已經難以回答了。但對這些問題的研討，不僅使醫學倫理學在深度方面大大加強了，而且這些正是生命倫理學得以形成的前奏。其次，生命倫理學的興起與人體試驗，尤其是非人道的人體試驗相關，直接表現為把人只作為工具，而沒有得到基本的尊重。另外，還涉及納粹醫生和“平凡的邪惡”等深層次問題。生命倫理學背后大的背景是生物醫學技術的發展和消費者權利運動兩大方面，這種以權利為導向的思路，也同樣影響到法律系統，法院對患者對抗醫生的權利給予法律效力，即生命倫理學基于把患者作為消費者的理念，把患者的權利納入到一般人權理論體系中予以同樣對待，加上一些法律判案支持患者與醫生之間的“對抗”，支持醫患平等……有效地打破了醫學家長主義的傳統。生物醫學新技術的發展導致很多臨床問題需要處理，因其最具體、最緊急，于是生命倫理學把自己的研究領域至少分成兩個層面，第一個層面是臨床生命倫理(clinical bioethics)，第二個層面是政策導向的生命倫理(policy-oriented bioethics)。

歷史上的醫學倫理學多集中在對行為規范的要求，從《希波克拉底誓言》《邁蒙尼提斯禱文》到張仲景的《傷寒雜病論》和孫思邈的《大醫精誠》等，無一不與大醫有關。“醫學倫理學”這一稱謂第一次出現，是英國的醫生托馬斯·帕茨瓦爾(Thomas Percival)在 1803 年出版的《醫學倫理學》 一書中提出的，主要指用來管理職業中各成員彼此交往的成規、禮節，即醫生應像紳士一樣地行為。他還主張醫生之間不要競爭，否則嫉妒或當眾公開矛盾或不同觀點，只能損毀同事關系，并最終使患者利益受損[2]1596。這些與《大醫精誠》中的提法均很相似。帕茨瓦爾提出的理想的醫生的形象，包括親切而又堅定、謙和而又權威、沉著而又機智……對同事友好、對患者仁慈，本質上都與紳士的形象相關，該書的主題內容仍停留在醫師美德方面。醫學倫理學在后期的發展中有一個轉身，即從關注美德轉向關注行為規范，或者說，從內部轉向外部，從自律轉向他律，這與醫學倫理學發展過程中醫生隊伍的壯大和醫生的培養模式有關，即從個體的師徒式轉向行業式的醫學生教育模式，個體的美德的訴求不足以涵蓋到對行業群體的醫生行為的規范和同質化要求。從另一角度看，這也說明，醫師美德、美德倫理是醫學倫理學的一個初始問題和核心問題，但對規范和指南的過度關注導致現階段對美德有所忽視。帕茨瓦爾當時處在英國社會工業革命的轉型時期，市場經濟和自由思想的理念對人們有很大影響，當時漸漸有人提出，醫生應該讓患者知悉所有情形。但帕茨瓦爾仍主張醫學的傳統做法，強調醫生不應把不確定或可能給患者帶來危險的信息告訴患者，即患者獲取實情的權利讓位于醫生為了患者利益這一義務，并推薦善意欺騙的行為，即仍然崇尚醫學父權主義的理念。1847年，美國醫學會成立后也直接參考了此內容，沒有修改，直到1957年，美國醫學會修訂了此部分內容，完全刪除了帕茨瓦爾的主張，提出醫生應該讓患者對相關信息可及……并認為這樣對醫生的職業/專業成就也是有利的。此內容在9年后的《赫爾辛基宣言》的起草中被贊同并使用。20世紀70 年代后，以美國為代表，開始了對患者自主性的全方位重視[2]1292-1294。自此，知情同意成為繼醫患關系之后醫學倫理學的另一個核心議題，此議題的普遍接受直接與生命倫理學理念的傳播相關。

如果說醫學倫理學是以患者個體生命利益為導向(patient-oriented)，那么生命倫理學則是以社會利益為導向(societal-oriented)的，兩個學科的不同導向，也說明了各自不同的目標：醫學倫理學目的在于患者醫療質量的提高，而生命倫理學的目的在于促進公眾啟蒙和政策改革。以患者為核心和導向的醫學倫理學，決定了醫學倫理學有個軸心原則，即患者利益至上。《新世紀的醫師專業精神——醫師宣言》 再次重申了將患者利益置于首位這個根基，它使得生命倫理學中的四原則在臨床情境下的沖突有了解決的依據。醫學倫理學在是否告知和知情同意方面，現代和傳統做法雖有不同，但理念是一致的——患者利益至上[3-4]。

生命倫理學因生命科學領域中與生殖、死亡等這些社會公共話題密切相關，于是更多地進入公眾的視野，也自然會得到政府監管部門的關注。20世紀70年代成立美國總統生命倫理委員會，該委員會出臺了《貝爾蒙報告》等多個有價值的學術成果，也參與起草一些政策指南文件，甚至會與法律強制執行相關。因此，生命倫理學學者來源相對廣泛，既有學術領域也有應用領域，他們多以工作在應用領域的哲學家身份被政府、醫院邀請做顧問，也被邀到電視臺、電臺做科普。參與的主體也多樣化，既有專業群體，更有公眾，還包括法律和政策制定者等。醫院倫理委員會的工作模式直接受此影響。而醫學倫理學歷史上只是醫生在做，目前，醫學倫理學領域已不只是醫生在做，但主體仍然是醫生。

此點提示我們，是誰需要和從誰的角度對學科進行定位，是需要考慮的問題。

2.2 應用倫理學本身的定位問題

無論是臨床實踐還是生物醫學研究領域，人們要分析和解決相關的倫理問題，自然會向上游尋求倫理學的理論支撐。從這一維度看，二者都被定位為應用倫理學。醫學倫理學和生命倫理學誰包括誰，看似是很大的問題，但在學科定位方面絲毫沒有影響到其上游學科——應用倫理學。如果把應用倫理學理解為一個樹干，那么醫學倫理學和生命倫理學都是樹枝。這個樹干本身如何定位，其實存在更大爭議。

《哲學百科全書》(第2版)這樣界定應用倫理學：“應用倫理學是把一般倫理學理論應用到倫理問題中，以達到解決倫理問題的目的”[5]。按照這個思路，作為應用倫理學的一個分支，醫學倫理學和生命倫理學只需把倫理學中的理論或原則應用到實踐中便能給我們一個清晰的指導。但實際并非如此。醫學倫理學和生命倫理學的目標不是構建什么理論體系，而是以現實問題為出發點和解決這些問題為歸宿點。于是希望應用倫理學的理論和原則能幫助解決實踐中的問題。實際上，只有那些靠常識或不需要專業培訓便能解決的問題，或情境比較簡單的情形，可以采取這種方法，即自上而下的演繹模式。1967年，《哲學百科全書》第1版面世時，對個人權利和自由、環境問題、精神病人和囚犯的權利運動、人工流產和婦女權利以及生物醫學技術引發的生死問題都有普遍討論。最典型的問題是：安樂死在什么情況下合乎倫理？人工流產在什么情況下能得到道德辯護[5]？這些問題按照此種模式難以解決。隨之，對應用倫理學學科本身開始反思。

無論是臨床實踐難題，還是生物醫學發展引發的倫理難題，都不是簡單地從原則出發就能給出解決辦法的。而很多生命倫理難題的產生正是因為理論基礎本身的不可通約造成的。判斷不能僅僅依靠普遍的原則和規范，至少對此表示懷疑，還需要對實踐有深入的理解，因此人們對這種演繹的應用倫理學模式存疑。經權關系在西方思想史上稱為“決疑法”(casuistry), 即在實踐中出現與原則相悖的情況時, 加進一些補充性原則,使實踐與原則恢復一致，使實踐在道理上講得通。判例法本身對類似的情況有鑒賞,傾向于使用類比、分類、洞察力等方式。這種基于案例的判例法和羅爾斯的反思平衡方法，現在被更多的學者接受[6-8]。倫理學本身是實踐的學問,知和行、經和權的關系本來不應該有問題的，至少不應該是基本的問題、嚴重的問題。如果出現了這種性質的問題,那說明倫理學理論本身可能有問題[9]。從問題出發到解決問題的過程，既可以采取走向單純的實踐路徑，也可以采取走向倫理學理論層面的探討路徑。生命倫理學在解決實際倫理問題過程中可能形成自身的規范、原則和理論，從某種角度說，倫理學理論的多元性體現在生命倫理學中。這是生命倫理學在倫理學理論基礎方面有其重要地位的原因。具體地，生命倫理學家對生物醫學進步在倫理學上是否許可，需從道德哲學深度作出描述性和預見性的判斷，并公開其對技術應用進行判斷的道德哲學前提[10]。因此，對應用倫理問題的探討，會涉及到倫理學基本理論的討論。目前，多傾向于認為非理想化(nonideal)和中等層次理論的思路更適合于生命倫理學[11]。

生命倫理學在其誕生初期，很少吸引到社會科學家，元倫理強調的“是”與“應該”之間的區分和邊界仍然存在，倫理學家對收集經驗數據的社會科學方法也很不熟悉。然而，2000年之后，生命倫理學傾向于容納更多的實證研究，其中既有對普通倫理學對應用問題的解釋的不滿，也因為從事應用倫理學越來越多的是臨床實踐人員，做臨床倫理的醫務人員本來就有大量的實證數據[12]。這種社會科學的經驗研究與倫理學的規范研究之間的關系快速發生變化，也對應用倫理學的學科本身產生較大影響。

有學者分析，應用倫理學不是倫理學原則的應用，而是倫理學的一個獨立學科體系和完整的理論形態；應用倫理學的意義不是應用的倫理學, 而是被應用于現實的倫理學的總和；它的意義不是相對于倫理學一般或道德哲學而言的，而是相對于現在已經不能被應用于現實的傳統倫理學而言的；就是說，應用倫理學是倫理學的當代形態[7]。雖然這是部分學者的觀點，但此種觀點表達了應用倫理學本身的獨特地位，尤其在重大社會轉變時期所承擔的普通倫理學所不能承擔的使命。20世紀應用倫理學的發展，突破了原先的以理論套實際的簡單做法，這提醒應用倫理學學者，不可拘泥于傳統的應用倫理學的認識誤區，否則會阻礙我們深入臨床和生命科學實踐領域，對倫理問題進行深刻的研究和思考。

2.3 從歷史和文化視角對二者的再思考

生命倫理學的定位，是否會因歷史和文化的不同而不同？若有不同，只是內容的不同，還是學科定位本身的不同？

對于生命倫理學的起源，歐洲持有與美國完全不同的看法。羅爾夫·洛瑟(Rolf L?ther)于1998年重新發現了德國神學家弗里茨·賈爾(Fritz Jahr)的著作，賈爾在1927年使用了“生命倫理學”(bio-ethik)一詞來建立與康德的絕對命令平行的生命倫理命令。此命令指向整個大自然，而不僅僅是針對人類。康德(1724年～1804年)之后，歐洲大陸哲學和英美哲學的發展方向不同。賈爾的工作讓歐洲人自信地看到他們自己的思想史上與美國生命倫理學的根源無關的基礎。歐洲視角的生命倫理學對原則主義一直存疑，但對團結、自由、寬容、公正和人類尊嚴等理念更為看重。1997年，由21個成員國簽署的《歐洲人權與生物醫學公約》強調人類尊嚴和團結互助兩個原則。賈爾本人也將此原則視為歐洲長期悠久的知識傳統的產物[13]。

恩格爾哈特[14]曾明確提出，無論是在理論層面，還是在現實層面，中國都具有自己的有關“善”的一般原則，并以此指導道德選擇，真正的中國生命倫理學是否應該遵循西方社會的道德標準？可見，以生命倫理學為例，如果納入歷史和各國文化傳統的視角，對其的定位有不同的觀點，也會影響到一個學科在一個國度的發展。如何理解生命倫理學是有國度之別，還是根本理念均是一致的，抑或只是在應用層面表現的形式不同？這已經觸及到對生命倫理學這一學科的根本問題。

3 醫學倫理學和生命倫理學學科定位的進一步思考

如果說前面探討了“我是誰”“我從哪里來”和“我站在哪兒”的問題，那么還需要探析“我到哪里去”的問題。或者說，是“為了誰”和“未來將成為誰”的問題。定位意味著需要找到坐標，而我們指定的坐標是一維的、二維的，還是三維的？決定于我們看問題的視角。更進一步，這個坐標是不是也會改變？這些問題都會幫助我們對學科定位問題的思考更加準確和客觀。

3.1 不變的是什么——以醫學倫理學為例

醫學倫理學離不開臨床。醫學倫理問題不是漂浮在空氣中的，而是融合在臨床工作中的。醫生多關注：患者對此有什么了解，他想要什么(以及為什么)。那他的家人呢？他們知道什么？他們想要什么？例如，他們是否為他的死做好了準備？要做什么來幫助他們渡過家庭危機？臨床醫生需要醫學倫理學給予更加實際的或者直接具有可操作性的指導，以提高醫療服務質量，這種需求是合理的。雖然可以用倫理學理論的語言來解決這些問題(如確定什么權利受到威脅)，但醫務人員一般不會采用理論的方式。雖然理論可以在另外層面對他們有所幫助，但在臨床實踐中不會直接使用。這就決定了，臨床倫理最終必須由醫生來“做”，即臨床倫理的實踐者是醫生，不是學者。如果認為只有醫學倫理學者有能力做決策(客觀地說，是某個方面的能力)，這在實踐中既是行不通的，也會導致臨床醫生在需要做臨床倫理決策的時刻變得沒有自信、拖延，最終導致醫療質量的下降。至于醫學倫理學學者普遍被指稱“不落地”，這也不能說明這些學者學問做錯了，而是對醫學倫理學學者的定位可能有誤。臨床倫理決策者只能是醫務人員，但他們需要經過必要的培訓才能做出勝任的倫理決策。

醫學倫理學的起點是醫學，終點也是醫學。如果醫學宗旨不變，意味醫學倫理學背后的核心價值理念也是不變的。如果說它有變化的話，則是在維護患者生命和健康時，汲取了生命倫理學的理念，打破醫學家長主義的絕對權威，考慮患者的自主意愿，更全面地考慮患者的健康權益。

3.2 變化的可能是什么——以生命倫理學為例

生命倫理學具有社會導向，而非患者導向的特點。若患者的福利妨礙到社會總體利益時，則患者的利益會面臨困境。而醫學倫理學則比較鮮明，側重在醫務人員對患者個人的義務，患者個人的健康和權益是神圣的。對此，歐洲視角認為，醫學倫理學多從道義論角度強調醫療行業的道德準則、行為禮儀和專業舉動。生命倫理學沒有醫患關系這樣的核心關系，而是利益相關方較多，包括技術的發展、對技術的價值判斷、政府對技術的監管等，從這點看，生命倫理學的理論根基更加側重于功利主義，關注社會總體的幸福。生命倫理學學者因進入政府或醫療機構從事倫理委員會工作，他們的批判性變弱，此點經常被詬病。雖然功利主義和道義論有各自的局限性，但在高新技術應用中，如精準醫學模式側重強調在標準化基礎上的個體化醫療，都提示生命倫理學的思維和工作模式要避免限于只考慮后果論的窠臼，這也是醫學倫理學能為生命倫理學所做的提示。

正如彼得·辛格(Peter Singer)認為，我們的許多道德直覺是“由父母和老師塑造的，他們要么是信徒，要么是被那些曾經塑造過的人”，辛格提出需要使自己擺脫基督教的影響，從而形成理性的世俗倫理[15]。他提醒我們，在了解醫學倫理學和生命倫理學的起源、歷史和走向之后，應該以一種客觀獨立的視角對學科定位問題進行再思考。

定位，需要考慮到坐標，需要考慮與此學科所在的母學科的坐標以及其所在的領域，也需要考慮歷史文化因素的影響。學科群和主干學科也在動態變化中，2020年8月，我國教育部決定新增交叉學科為新的學科門類。醫學倫理學和生命倫理學有望成為其中的分支。

醫學倫理學和生命倫理學，有各自的歷史使命，它們就是它們自己，不取決于誰需要定位和為了誰去定位。