顳葉癲癇術后抗癲癇藥物減量指征分析

王國福 鐘旭光 林耀新 羅津奇

廣東省佛山市第一人民醫院功能神經外科 528000

顳葉癲癇是外科手術干預效果較好的癲癇類型，手術治療的癲癇控制率高達70%～90%，然而，仍有20%～30%的患者在術后出現癲癇復發。顳葉癲癇術后復發的手術相關因素已有很多文獻報道，但對術后抗癲癇藥物減停的指征研究較少且存在很多爭議，沒有統一的術后減停藥共識。本文對2013年1月—2018年6月期間38例顳葉癲癇手術患者術后減停藥標準選擇為隨訪無癲癇發作(主觀指標)且藥物治療直至視頻腦電圖癲癇樣放電消失(客觀標準)，現將按照這種治療方式的患者隨訪情況進行報告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2018年6月在我院確診為藥物難治性顳葉癲癇并行手術治療且手術后能夠按時復查，并能夠收集到完整的術前及術后資料的患者38例。其中男24例，女14例；起病年齡1～48歲，平均起病年齡23.8歲；左側17例，右側21例；病程3個月～26年，平均病程7.29年，術前1年內癲癇發作頻率為數次/每月～10 余次/每天不等；癲癇發作類型依照國際抗癲癇聯盟的分類指南，其中單純部分性發作5例，復雜部分性發作26例，部分繼發全面發作13例；術后病理報告提示海馬硬化21例，顳前葉腫瘤2例，海綿狀血管瘤4例，皮質發育不良26例，其中FCDⅡa 14例，FCDⅠb 2例，FCDⅠc 5例，可疑FCD 5例。

1.2 影像檢查 術前所有患者均常規進行GE MRI 3.0T掃描，掃描序列未T1，T2及T2Flair，全部患者進行PET-CT檢查。

1.3 腦電圖檢查 術前所有患者都進行：(1)長程視頻腦電圖24～96h，捕捉到患者的慣常發作；(2)立體定位腦電圖(SEEG)檢查：電極置入后捕捉到患者2～3次慣常發作；(3)能明確發作起始于一側顳前葉或內側結構；(4)術后3個月復查腦電圖和核磁共振，此后半年復查1次腦電圖；陽性：癲癇樣放電(存在棘波或棘慢波)；陰性：無癲癇樣放電。

1.4 手術指征和方法 經多學科術前評估，包括發作期癥狀定位、神經影像檢查(MRI及PET/CT)和發作期視頻腦電圖(頭皮腦電圖及SEEG)檢查，三方面一致符合同一側顳葉則確定手術。手術方式：術中皮層電極監測，行單側標準前顳葉及顳葉內側結構切除。

1.5 術后藥物治療 手術3個月以后進行首次腦電圖復查，之后每半年復查1次，根據腦電圖檢查結果作為藥物調整依據，若腦電圖陽性則將常規抗癲癇藥按照說明書加到最大劑量，復查腦電圖如果不能控制發作，則增加一種抗癲癇藥物，直至無臨床發作且腦電圖癲癇樣放電消失，再逐漸減量抗癲癇藥物，并繼續隨訪。

1.6 隨訪與預后評估 患者均行門診隨訪，術后均按計劃規律隨訪。按Engel分級評價預后：Ⅰ級：發作完全消失或僅有先兆；Ⅱ級:極少發作，發作頻率≤3次/年；Ⅲ級：發作明顯改善，減少率≥75%；Ⅳ級：發作無明顯改善，減少率<75%。

2 結果

隨訪最短1年，最長5年，平均3年，末次隨訪癲癇控制情況到達EngelⅠ級36例，占94.7%；Ⅱ級1例，占2.63%；Ⅲ級0例；Ⅳ級1例，占2.63%；末次隨訪視頻腦電圖正常34例，占89.47%。

3 討論

顳葉藥物難治性癲癇患者進行外科手術治療是有效的治療辦法。José F等學者的一項多中心長期回顧性研究中，3 895例顳葉癲癇患者通過顳葉切除，66%的患者達到長期無癲癇發作，其余患者的62.7%的發作減少95%[1]；Wiebe等報道，前顳葉切除術后1年，僅有58%的患者無復發，有很多因素影響顳葉癲癇手術療效，如病程過長、遠隔致癇灶的形成等。某學者進行了一項包含180例癲癇術后患者長期隨訪的研究發現，術后繼續常規服藥組、減藥組與術后停藥組三組之間在術后4年后癲癇無發作率方面不存在差異，且減藥組與常規服藥組癲癇無發作率無明顯差異，癲癇減藥組2年內隨訪可見3%～4%的復發率，與常規服藥組無明顯差異，停藥組則僅14%～36%患者術后無發作，停藥2年內復發[2]；這項研究推薦患者適合于術后規范減藥，并于術后4～5年期間復查腦電圖后停藥。對于癲癇術后停藥的最佳時機尚未有明確結論。然而，由于是否存在癲癇發作的判斷是建立在患者及其家屬的主觀判斷基礎上，考慮到顳葉癲癇患者記憶障礙較多，且很多發作為非驚厥樣表現、情感或體驗性癥狀，容易漏報發作，使一部分發作仍未控制的患者及其家屬因為沒有意識到發作而提供錯誤信息，進行了錯誤性提前停藥，出現術后復發率高而降低手術療效，因而不同中心之間報道預后差異很大[3]。

除了主觀指標的上述不確定性之外，作為客觀標準的腦電圖檢查對于停藥的預測意義也沒有統一結論[4]。在Tang的一項多中心回顧性meta分析中發現腦電圖對于預測癲癇術后癲癇復發具有重要意義，腦電圖表現為陣發性、慢化、尖峰和波形活動，與復發風險明顯呈正相關；對于復查腦電圖異常尤其是陣發性異常和慢速及峰波活動，AEDs仍需繼續服用，并根據病情進行調整[5]。Rathore等一項研究發現癲癇術后3個月及1年的腦電圖即可預測癲癇術后長期預后，早期的復查腦電圖對于停藥沒有很大的指導意義，早期腦電顯示出的間期癲癇樣放電很可能與AEDs戒斷反應有關，不能作為指導癲癇藥物治療的準確信息[6]。因此，術后腦電圖的長期隨訪，對于術后停藥時機選擇就更具有重大的意義。

綜上所述，得出如下結論，顳葉癲癇手術的有效性是值得肯定的，顳葉癲癇術后藥物治療在準確評估患者病情為前提的同時，需要以腦電圖結果為指導，在患者術后常規復查無癲癇發作同時腦電圖無間期癲癇樣放電的情況下進行減停藥物，可以顯著減少停藥后癲癇復發比例。