醫(yī)學訓練療法在康復醫(yī)學中的應(yīng)用進展

封玉霞 龐 偉, 2 李 鑫, 2 楊順波 劉師宇 盧淑卿

1 佳木斯大學康復醫(yī)學院 佳木斯大學兒童康復神經(jīng)實驗室，黑龍江省佳木斯市 154003； 2 佳木斯大學附屬第三醫(yī)院

醫(yī)學訓練療法(Medical training therapy,MTT)是一套標準化的、系統(tǒng)的、完善復雜的康復體系，以當今較為先進的運動科學和醫(yī)學為理論基礎(chǔ),通過運動康復師，運用各種運動康復方法(需要器械的或者不需要器械的)對患者進行系統(tǒng)的、有計劃性的主動練習和訓練，以達到激活病人機體功能和形態(tài)的適應(yīng)進程，從而加快機體功能的康復[1]。現(xiàn)代MTT理念起源于“Exercise is the best medicine”的思想，20世紀80年代開始在歐洲被推廣，在美國也被稱為“練習治療”(Exercise therapy)[2]。在應(yīng)用MTT訓練之前首先采用醫(yī)學診斷、治療師功能檢查以及MTT技術(shù)和設(shè)備對患者的肌肉力量、耐力和協(xié)調(diào)性等方面進行全面的評估。其訓練過程分為三個階段：訓練前熱身、專項訓練及訓練后放松。訓練參數(shù)(阻力、運動方式和順序、訓練組數(shù)、節(jié)奏和重復次數(shù)、頻率和間歇時長)由治療師根據(jù)患者個體情況嚴格設(shè)定，從而維持、改善和重建受損人體的功能和結(jié)構(gòu)，也使患者在ICF所關(guān)注的日常活動能力和社會參與能力方面得到積極的康復效果[3]。本文結(jié)合MTT在臨床康復中的應(yīng)用，分析MTT的治療理念及技術(shù)要點、適應(yīng)證和禁忌證，并與傳統(tǒng)康復相比較，體現(xiàn)MTT的優(yōu)勢與局限性，期望促進MTT技術(shù)在我國臨床康復的應(yīng)用發(fā)展，加快患者的康復進程。

1 MTT在骨科康復中的應(yīng)用

MTT療法在整個生命過程中對機體肌肉骨骼健康的維持與發(fā)展具有重要作用。對于兒童和青少年時期的人們，通過MTT訓練可以產(chǎn)生最高峰值骨量，預防或延遲骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，提高年輕人的身體機能，保持最大的骨量；對于即將絕經(jīng)和絕經(jīng)后的女性，MTT可以補償由于激素缺乏而導致的骨量流失；對于面臨永久性依賴外部幫助的危險中的老人(即使是高齡老人)，通過常規(guī)的MTT訓練仍能提高肌肉力量和骨量[4]。吉佳佳[5]回顧性分析60例膝關(guān)節(jié)損傷患者康復治療的臨床資料，對照組患者進行系統(tǒng)綜合康復治療，研究組患者在進行系統(tǒng)綜合康復治療的基礎(chǔ)上增加MTT主動醫(yī)療康復，治療后研究組患者的AROM評分、TP評分、VAS評分及6min步行測試時間與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，此研究可以說明MTT主動醫(yī)療康復能有效促進患者運動功能的恢復。MTT骨科康復訓練的方案應(yīng)依據(jù)骨骼病理愈合周期與個人因素相結(jié)合、遵循無痛的主動訓練和不影響下一次的訓練原則制定。Skou等[6]研究表明，MTT訓練方案中的神經(jīng)肌肉訓練和力量訓練對半月板撕裂的年輕人顯著有效，是一個可行的訓練方案，在持續(xù)訓練4～10周后就有明顯的臨床效果，12周后疼痛和功能顯著改善。Scharrer等[7]對MTT治療亞急性和慢性腰痛的康復效果作出系統(tǒng)評價，總結(jié)為MTT比不確定療效的治療方式更好地減輕疼痛和提升功能，有中等證據(jù)支持MTT在治療慢性腰痛中的效果。因MTT強調(diào)骨科康復的目標是恢復局部與整體本體感覺、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、運動控制等，而不是像傳統(tǒng)康復治療方法一樣單純的恢復關(guān)節(jié)活動度和肌力，故在骨科康復中應(yīng)用較多、療效顯著，但未來仍需更多高質(zhì)量的隨機對照研究以作循證依據(jù)。

2 MTT在神經(jīng)科康復中的應(yīng)用

MTT通過訓練誘導肌肉內(nèi)以及肌肉外的適應(yīng)來改善疼痛和功能。訓練相關(guān)肌肉內(nèi)的適應(yīng)是肌纖維肥大、肌纖維表型適應(yīng)，以及可能參與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間通信的免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)(肌動素)的表達適應(yīng)；訓練誘發(fā)肌肉外的適應(yīng)包括促進感覺運動系統(tǒng)內(nèi)的神經(jīng)通路[7]。Lam等[8]研究發(fā)現(xiàn)，運動前額葉連接可能是卒中后運動恢復的潛在生物標志物，此研究有效佐證了強調(diào)患者主動運動的MTT可以誘導神經(jīng)肌肉適應(yīng)性改變。故從作用機制上分析，MTT可以有效地改善由神經(jīng)系統(tǒng)病變產(chǎn)生的疼痛、功能障礙、心理問題等。王旭豪等[9]將MTT應(yīng)用于恢復期腦卒中患者，結(jié)果顯示，8周的常規(guī)綜合康復治療配合MTT力量訓練在改善恢復期腦卒中患者步行能力方面，顯著優(yōu)于單純綜合康復治療，收到較好的臨床效果。但對于肢體運動功能 Brunnstrom分期低于四期的患者并不適用，可能是由于其肢體控制能力差等原因。當患者傳統(tǒng)的康復訓練到達平臺期時，適時操縱MTT訓練方案的變量可以打破平臺期，幫助機體重新激活神經(jīng)肌肉，加快患者的功能恢復[10]。對神經(jīng)系統(tǒng)損傷等引起的肌力不足問題，MTT依據(jù)患者的肌肉收縮能力量化訓練負荷，采用逐級進階訓練模式，將肌力訓練分為五個階段。包括A階段(肌耐力訓練)、B階段(肌肥大訓練)、C階段(最大力量訓練)、有些康復目標高患者或運動員可進階至D階段(快速力量訓練)和E階段(反應(yīng)力量訓練)。最新的關(guān)于脊髓損傷的運動指南強烈建議，起主要作用的肌肉群應(yīng)進行3組中等至劇烈強度的力量訓練，每周至少2次[11]，此建議與MTT的訓練計劃相符，有利于MTT在臨床應(yīng)用中的推廣。另外，時琳等[12]探究PBF生物電反饋結(jié)合醫(yī)學訓練療法(MTT療法)治療腓總神經(jīng)損傷的效果，實驗組和對照組各21例腓總神經(jīng)損傷患者，對照組進行常規(guī)康復治療，實驗組在常規(guī)康復治療的基礎(chǔ)上加用PBF生物電反饋及MTT療法，治療前后均采用Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)評分，治療后實驗組FMA評分為(74.3±17.6)分，高于對照組的(54.2±16.4)分，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，該研究結(jié)果表明，PBF生物電反饋結(jié)合MTT療法治療腓總神經(jīng)損傷的臨床效果良好，值得在臨床康復治療中推廣應(yīng)用。傳統(tǒng)康復治療在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復中的應(yīng)用較多，對于周圍神經(jīng)損傷疾病康復的應(yīng)用相對較少，此研究有效證明了MTT技術(shù)對周圍神經(jīng)損傷引起的運動功能障礙有顯著療效，促進了MTT在神經(jīng)科康復中的應(yīng)用。

3 MTT在運動醫(yī)學康復中的應(yīng)用

MTT是近年內(nèi)興起的以醫(yī)學—康復—體育三者結(jié)合的新型療法，增加了體育運動中康復醫(yī)學領(lǐng)域的專業(yè)知識。運動員主動參與康復的積極性高且比一般人具有更好的訓練習慣和訓練知識，且從事MTT的專業(yè)人員既熟悉醫(yī)學又了解運動科學，充分利用MTT訓練的系統(tǒng)性、計劃性和主動性，為運動員制定精準的訓練計劃，加快運動損傷康復進程。MTT的三階段協(xié)調(diào)訓練對運動員極其重要，強調(diào)本體感覺訓練、反饋與前饋訓練，可預防運動損傷、提升訓練成效。MTT技術(shù)中肌力訓練的D階段和E階段也適用于運動員的肌力恢復，可最大限度動員肌肉力量和提高反應(yīng)速度，是讓運動員回到賽場的最快方法。付德利等[13]以山東省柔道隊為樣本持續(xù)跟蹤觀察兩年，詳細記錄MTT在柔道項目踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷治療中的應(yīng)用情況，通過運動能力恢復情況、再次損傷率、視覺模擬評分法(VAS)疼痛改善情況及臨床療效等評定方法評估受試者的康復效果，研究證實，MTT療法可以縮短柔道項目踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的恢復時間，降低踝關(guān)節(jié)再次損傷發(fā)生率，臨床效果良好，值得在運動損傷的臨床工作中推廣使用。ACSM指南指出，經(jīng)MTT系統(tǒng)訓練后，可有效提高運動員的擊球、高爾夫球、長跑、游泳和網(wǎng)球發(fā)球速度等表現(xiàn)能力[10]。

4 MTT在內(nèi)科康復中的應(yīng)用

目前，由于人們生活方式和生存環(huán)境隨著經(jīng)濟的發(fā)展發(fā)生了很大的改變，導致呼吸、循環(huán)、代謝等內(nèi)科疾病的發(fā)病率不斷升高，影響人們的生活質(zhì)量。MTT是指一種特殊形式的治療性鍛煉，其重點是最有效地提高肌肉力量和耐力及心肺能力，經(jīng)過系統(tǒng)的MTT訓練不僅能減緩內(nèi)科疾病的進展，減少并發(fā)癥，而且具有一級預防作用，促進人們的健康生活。

4.1 肺部疾病 在患有慢性肺病的患者中，肺損傷通常伴隨著常規(guī)表現(xiàn)能力、循環(huán)效率和代謝能力下降，而MTT療法的重要目標是改善全身肌肉功能和減輕呼吸困難[14]。Gl?ckl等[15]建議為慢性肺疾病患者建立基于訓練設(shè)備的耐力訓練和力量訓練方案及小組訓練，內(nèi)容包括自行車測功計的訓練、跑步機的步行訓練以及其他設(shè)備的力量訓練等。該研究總結(jié)分析MTT的多種訓練方法，對MTT在慢性肺疾病康復的臨床應(yīng)用上具有重要的指導意義。MTT體系中可通過醫(yī)學訓練式治療設(shè)備進行主動全身耐力訓練和呼吸肌訓練。全身耐力訓練方案的制定遵循難度從小到大、循序漸進的原則，從A階段(低強度局部有氧耐力訓練)逐步過渡到B階段的Ⅰ(中等強度全身有氧耐力訓練)、Ⅱ(中—高強度全身有氧耐力/無氧耐力訓練)、Ⅲ(高強度間歇無氧耐力訓練)。訓練方法根據(jù)患者的第1秒用力呼氣量和動脈血氧飽和度值選用持續(xù)性或間歇性耐力訓練或抗阻訓練和間歇性耐力訓練相結(jié)合的方法。MTT的訓練過程被嚴格監(jiān)測，治療師適時地評估訓練效果和調(diào)整訓練方案，從而在保證安全的基礎(chǔ)上改善患者的最大攝氧量(VO2max)、增加肌肉力量和耐力，使患者獲得最大的康復效益，延長患者的生存期。

4.2 糖尿病 MTT療法治療2型糖尿病是一種非常有效的治療方法，也適用于1型糖尿病和抑郁癥。研究表明，通過耐力訓練，肌肉細胞可以更有效地攝取和代謝葡萄糖，由于肌肉消耗了50%～70%的葡萄糖，肌肉細胞中葡萄糖代謝的顯著正常化有效地改善整體胰島素抵抗。力量訓練可以通過額外的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白改善細胞攝取，提高基礎(chǔ)代謝和增加肌肉量，加上對體重減輕的積極影響，有助于糖尿病患者控制血糖，防治心腦血管等并發(fā)癥[16]。 Gu Y等[17]研究表明，有氧運動訓練可以積極的影響2型糖尿病患者的神經(jīng)功能且有很少的副作用，此研究有助于治療師從MTT體系中選用合適的訓練方式。MTT體系中具有多種運動康復方法，根據(jù)患者的最大攝氧量(VO2max)、最大靶心率(HRmax)和最大反復次數(shù)(RM)選用正確的訓練方式、制定精準的訓練方案，經(jīng)過1個月的訓練后，葡萄糖和胰島素顯著降低，可以停留長達24h[14]。MTT訓練也能幫助患者建立自我責任感、增強康復信心，加強飲食控制，改善不良生活習慣，更好地控制血糖，在身體和精神方面提高患者的生活質(zhì)量，為糖尿病的治療提供了新的治療理念和方法。

4.3 高血壓 MTT的適應(yīng)證包括高血壓，所有高血壓患者中約80%的患者對MTT技術(shù)中耐力訓練有反應(yīng)，可減少靜息和運動中的血壓，收縮壓比舒張壓降的更明顯，并且白天的血壓比夜間的降低更多[18]。MTT技術(shù)中的肌肉肥大訓練對降血壓有明顯的作用，是由于肌肉肥大訓練導致肌肉量增加，降低外周阻力；MTT訓練也具有預防作用，定期訓練的人群患高血壓的可能性較低。Lopes等[19]指出有氧運動、動態(tài)抗阻運動和同時訓練已被證明可以降低血壓并有助于高血壓的治療，該研究強調(diào)符合MTT的運動康復訓練方案在高血壓和抗高血壓患者血壓管理中的重要性。MTT的另一個優(yōu)點是，可以通過醫(yī)學訓練設(shè)備的智能卡片式管理系統(tǒng)對患者的訓練過程數(shù)據(jù)化管理、嚴密監(jiān)控血壓、另外在訓練過程可提供視覺反饋，患者能在顯示器上直觀地看到心率、血壓、訓練速度等，這些都使得患者在整個訓練過程中均嚴格按照治療師所指定的訓練處方進行，可以確保安全性和有效性，有效地提高了訓練的質(zhì)量，其效果可以與藥物治療媲美。

5 小結(jié)

目前，MTT已作為一個常規(guī)康復治療方法應(yīng)用于骨科、神經(jīng)科、運動醫(yī)學、內(nèi)科等領(lǐng)域，具有系統(tǒng)性、計劃性和主動性的特點。MTT的適應(yīng)證較廣，如一些導致身體表現(xiàn)能力低下的疾病、骨骼肌肉損傷、老年病、慢性疼痛、神經(jīng)及精神疾病等，其相對禁忌證是病情不穩(wěn)定、治療不足的潛在疾病、患者感覺不舒服、急性疾病等[20]。MTT與傳統(tǒng)康復治療技術(shù)相比，訓練更加注重患者的耐力、力量、靈活性、協(xié)調(diào)、速度等方面，強調(diào)患者主動完成訓練動作，以使患者盡快地恢復健康生活和工作能力，其康復目標相對較高；另外，MTT的一個顯著優(yōu)點是訓練可以用較好控制的小組方式進行，可以增加訓練的趣味性、減輕醫(yī)療壓力、滿足更多的康復需求。但MTT絕不是傳統(tǒng)治療的替代品，而是康復醫(yī)學的補充和延伸。MTT技術(shù)的應(yīng)用也存在一些局限性，如具有專業(yè)水準的運動治療師較少，高精準的訓練設(shè)備價格昂貴，科研成果較少等。

MTT更多的是強調(diào)患者的主動運動，而主動運動在兒童康復治療中恰恰是容易被忽略的，未來或可進一步探索將MTT與任務(wù)導向訓練相結(jié)合應(yīng)用到兒童康復的治療中，與單一治療相比，可以使患兒的康復訓練更具針對性與系統(tǒng)化，著重提高患兒獨立完成日常活動、參與社會生活等能力；或可積極探究將MTT與多功能懸吊系統(tǒng)訓練相結(jié)合應(yīng)用到腦卒中、脊髓損傷及腦癱、自閉癥等疾病的康復治療中，既充分發(fā)揮了MTT技術(shù)的優(yōu)勢，又利用多功能懸吊系統(tǒng)提供不穩(wěn)定的訓練條件來增加訓練難度，兩者相輔相成，綜合干預，使患者的康復療效得以累加。這些研究與探索是對傳統(tǒng)康復技術(shù)的補充，也是積極推進MTT技術(shù)在我國的應(yīng)用進展。同時期望更多的學者進行MTT技術(shù)中具體訓練參數(shù)的研究，使其更加精準化，拓展其在臨床康復中的應(yīng)用。