從伏氣溫病探析新型冠狀病毒肺炎之“有病無癥”

鄭 翔 李琰華

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江杭州310005）

2019年12 月，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病 毒 肺 炎（corona virus disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎）患者，該病由于新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）的強(qiáng)傳染性和強(qiáng)致病性蔓延至全國大部分地區(qū)。隨著國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎防控方案》（截至2020年2月22日，已更新至第五版）和《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（截至2020年3月4日，已更新至第七版，以下簡稱國家方案）的頒布和持續(xù)更新，國家防控措施逐步細(xì)節(jié)化和嚴(yán)密化，綜合診療方案更加規(guī)范化與科學(xué)化，中醫(yī)治療方案分期分型化，疑似病例、確診病例和危重癥病例信息的發(fā)布也做到透明公開，且根據(jù)數(shù)據(jù)曲線圖顯示，在3月初疫情控制已初顯成效。核酸檢測陽性是診斷2019-nCoV感染的金標(biāo)準(zhǔn)，全球多地在必要接受主動檢測的群體中發(fā)現(xiàn)了無癥狀感染者的存在，他們屬于“有病無癥”，第五版國家方案中增加“無癥狀感染者也可能成為傳染源”，對疫情防控十分不利。筆者試從伏氣溫病理論探析這類特殊病例。

1 伏氣溫病概要及與新冠肺炎關(guān)系

《中醫(yī)大辭典》[1]釋義：“伏邪，是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。”伏邪學(xué)說源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·賊風(fēng)》中曰“此亦有故邪留而未發(fā)”，雖未直接提出“伏邪”病名，但為伏邪學(xué)說發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。伏者伏也，病機(jī)伏藏之意，其中包括外感伏邪，如六淫之風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，再如癘氣；也包括雜病伏邪，如內(nèi)生病理產(chǎn)物之瘀血、痰飲、結(jié)石；再如胎病伏邪等等[2]。而筆者所探討的“伏氣溫病”屬于狹義的伏邪學(xué)說，即溫病學(xué)說中的伏邪，指感邪后，邪氣伏藏過時而發(fā)的溫病[3]。伏藏的原因和條件是正氣不足，邪氣乘虛而入[4]，或陰精不足易發(fā)溫病，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云：“夫精者，身之本也。藏于精者，春不溫病。”而邪伏部位，學(xué)說紛紜，有李東垣和柳寶詒之邪伏少陰，巢元方之邪伏肌骨，吳又可之邪伏膜原，吳鞠通之邪伏骨髓，張景岳之邪伏營衛(wèi)等等。筆者認(rèn)為，邪伏具體部位需根據(jù)四診信息辨證分析，機(jī)械性劃分沒有意義。

新冠肺炎屬于哪一種中醫(yī)范疇？《溫疫論》中提及：“傷寒不傳染，時疫多傳染，傷寒邪從毛竅入，時疫邪從口鼻入。”王叔和之《傷寒例》言“中而即病者，名曰傷寒”，說明此病非傷寒。《說文解字》中云：“疫，民皆疾也。”疫是古代中醫(yī)對流行性烈性傳染病的統(tǒng)稱，說明新冠肺炎屬于“疫病”范疇[5]。深一步探討，目前國內(nèi)多個團(tuán)隊把它歸屬于瘟疫類溫病的“寒濕疫”[6-8]。仝小林院士等[8]提出新冠“寒濕疫”辨治理論體系，從“寒濕疫”角度制定了“武漢抗疫方”。湖北地區(qū)2019年12月陰雨天氣多，2020年1月出現(xiàn)3次大面積的雨雪天氣，武漢地區(qū)2020年1月份的降雨量是過去20年同期平均降雨量的4.6倍[8]，故而滋長寒濕之氣。且湖北湖港交織，河流水道密集，導(dǎo)致當(dāng)?shù)孛癖姷捏w質(zhì)易兼雜寒濕為患。在三因理論指導(dǎo)下，結(jié)合患者的證候特點，得出該病屬于寒濕疫。再者《溫疫論》曰：“蓋溫疫之來……伏而未發(fā)者，不知不覺。”說明伏邪藏匿后發(fā)病是疫病的常見發(fā)病類型，即伏氣溫病，這與傳染病病原體侵入人體后形成隱性感染、潛伏性感染、攜帶狀態(tài)等不同病理狀態(tài)，當(dāng)免疫力下降再發(fā)病的現(xiàn)象不謀而合。新冠肺炎屬于國家按甲類管控的乙類傳染病，當(dāng)前數(shù)據(jù)提示大部分新冠肺炎患者有發(fā)病潛伏期，而且多地發(fā)現(xiàn)了無癥狀感染者。據(jù)上，新冠肺炎可屬于伏氣溫病研究范疇。

2 新冠肺炎“有病無癥”發(fā)病時間窗及存在原因分析

2.1 伏氣溫病“伏而發(fā)病”與新冠肺炎發(fā)病時間窗 前人對伏邪伏藏的時間未有精準(zhǔn)記載。《素問·生氣通天論》曰：“夏傷于暑，秋為核瘧”，“冬傷于寒，春必溫病”。《傷寒例》曰：“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈　！标U述了溫病學(xué)說中伏氣和新感兩種重要的發(fā)病類型。但古籍所記載的春溫、風(fēng)溫、暑溫之病名，在現(xiàn)代微生物學(xué)看來是對多種傳染性疾病的概括，故無法給出確切統(tǒng)一的潛伏期數(shù)值。所記載的諸如“至春”“至夏”均為虛數(shù)。

潛伏期定義是接觸傳染源的可能最早日期到出現(xiàn)癥狀的可能最早日期之間的時期。據(jù)2020年2月29日鐘南山團(tuán)隊發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的論文研究顯示，新冠肺炎的潛伏期為0～14 d，大部分人是3～7 d，中位潛伏期是4 d，潛伏期大于14 d占12.7%，潛伏期大于18 d占7.3%，1099例患者中有2例患者的潛伏期是24 d[9]。說明絕大多數(shù)患者在潛伏數(shù)日后發(fā)病，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，屬于“伏而后發(fā)”的溫病發(fā)病類型，少部分患者屬于“新感即發(fā)”，但還有少部分患者在感染后無明顯臨床癥狀。無癥狀感染者是怎么被發(fā)現(xiàn)的呢？由于他們是確診病例密切接觸者，或?qū)儆诰奂园l(fā)病群體，或是病源追蹤的高危暴露者，即使沒有出現(xiàn)癥狀也必須主動對他們進(jìn)行核酸檢測，這就發(fā)現(xiàn)了這類群體的存在。國家衛(wèi)健委于1月28日頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》[10]首次正式定義無癥狀感染者：無臨床癥狀、呼吸道標(biāo)本的新冠病毒病原學(xué)檢測為陽性的群體。這類病人到底占多少比例，目前還不能給出明確數(shù)據(jù)。中國疾控中心發(fā)表在《中華流行病學(xué)雜志》的文章《新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)特征分析》顯示，截至2月11日，我國44672例確診患者中發(fā)現(xiàn)889例無癥狀感染者，占1.2%[11]。而鐘南山團(tuán)隊研究顯示就診時未發(fā)熱患者接近50%[9]。目前缺少這類群體從首次接觸傳染源到首次檢測陽性之間隔離期的數(shù)據(jù)。從中醫(yī)宏觀發(fā)病學(xué)角度出發(fā)，即使有微觀的實驗室指標(biāo)呈現(xiàn)陽性，在出現(xiàn)癥狀前，無癥狀感染者依然屬于“伏而未發(fā)”的溫病傳變階段。因此病邪伏藏的時間，即新冠肺炎發(fā)病時間窗，指的是潛伏期和部分患者感染后的無癥狀期。而無癥狀期可能是持續(xù)存在，也有逐漸出現(xiàn)癥狀的情況。伏邪具有“隱匿性”“時間性”“動態(tài)變化性”的屬性[3]，前二者不難理解，動態(tài)變化性指伏邪在體內(nèi)不斷消長的狀態(tài)會受個人體質(zhì)差異、氣候特點、地域因素、精神狀態(tài)等綜合因素的影響，這就決定了不是完全統(tǒng)一的發(fā)病時間窗。

值得說明的是，潛伏期和無癥狀感染期實則屬于相互交叉的階段。因為潛伏期是以出現(xiàn)癥狀為截點，但不排除病人在出現(xiàn)癥狀前核酸檢測陽性的可能，因此潛伏期期限中也可能包含了無癥狀感染時期。然而常規(guī)情況下只對有流行病學(xué)史且出現(xiàn)癥狀的人群進(jìn)行檢測核酸，因此缺少潛伏期階段的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)。而無癥狀感染者之所以能開展檢測，是因為他們屬于密切接觸者、高危暴露者，是特殊的檢測對象，以免漏診。但由于缺少明顯臨床癥狀，他們的潛伏期時間并不明確。

2.2 “有病無癥”之原因分析 “有病無癥”主要出現(xiàn)在以下兩種情況中：（1）確診病例中發(fā)病患者的潛伏期階段（伏而后發(fā)）；（2）確診病例中無癥狀感染者（伏而未發(fā)）。無癥狀感染者還見于一種特殊情況：部分確診病例治愈后，復(fù)查核酸陽性，但患者無癥狀。究竟是標(biāo)本采取不到位，還是真正的復(fù)陽，我們尚不清楚。但在疾病后期的確存在患者已無癥狀，但病原學(xué)指標(biāo)尚未轉(zhuǎn)陰的現(xiàn)象。這3類病人成為行走的傳染源，對疫情防控十分不利。

究其原因，基于“內(nèi)外合邪”發(fā)病觀，可能有以下幾個方面：（1）感邪較輕。邪氣盛衰是決定發(fā)病的重要條件。邪氣旺則感而即發(fā)，邪氣弱則伏而后發(fā)或不發(fā)。當(dāng)病毒載量低，毒力小，或病毒變異，致病性低，可不致發(fā)病。見于疾病潛伏期、無癥狀感染者。（2）正氣充盛，抗邪外出。正氣盛衰是決定發(fā)病的內(nèi)在因素。病邪入侵，正氣充足，驅(qū)邪外出，正盛邪退，則不發(fā)病。可見于無癥狀感染的青壯年患者。（3）正氣收斂或不足，正邪難以交爭。《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[12]244對發(fā)病的定義是機(jī)體處于病邪的損害和正氣抗損害之間的矛盾斗爭。正氣不足或收斂時，無力與邪氣抗?fàn)帲什话l(fā)病。正如吳有性云：“正氣愈損，邪氣愈伏也。”可見于無癥狀感染的老年人、免疫缺陷人群。（4）正氣大虛，余邪未盡，正虛邪戀。根據(jù)仝小林等[8]研究，新冠肺炎屬于寒濕疫，寒邪、濕邪為陰邪，收斂潛藏，重濁黏滯，疾病常纏綿難愈。《時病論》言：“蓋陽暑傷氣，其證多汗，感而即發(fā)，邪不能留。其留藏不去者，唯陰暑耳。”部分患者雖趨于好轉(zhuǎn)康復(fù)，但因邪氣特點出現(xiàn)余邪纏綿未盡，且病后體虛無力祛盡病邪，導(dǎo)致正虛邪戀、邪正相持的特殊病機(jī)出現(xiàn)。此類型可見于瘥后核酸復(fù)陽的患者。正如元·王履所言：“且夫傷于四氣，有當(dāng)時發(fā)病者，有過時發(fā)病者……蓋由邪氣之傳變聚散不常，及正氣之虛實不等故也。”“有病無癥”患者存在的原因無非是正邪交爭失衡的微妙結(jié)果。

3 伏邪致病與新冠肺炎發(fā)病特點

新冠肺炎的伏邪伏匿何處？有研究認(rèn)為初期在上焦焦膜，后期影響氣分營分[13]；亦有認(rèn)為主要在肺，其次在脾胃、衛(wèi)表[14]。還有研究利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段創(chuàng)新方法，認(rèn)為病位在肺內(nèi)的焦膜，正因為焦膜有“蓋臟腑之外，軀殼之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也”的特點，下呼吸道、咽拭子、糞便、血液等多部位才會檢測到病毒[15]。伏邪伏匿多久？正常規(guī)律下，伏邪的“動態(tài)變化性”“自我積聚”屬性如古人言“如煙之漸熏，水之漸積”，膨脹到一定程度就會發(fā)病。伏邪居于體內(nèi)究竟發(fā)病與否、伏藏時間影響因素前已論述，可概括為伺機(jī)而作、侍時而發(fā)[16]。伏氣溫病的傳變與新感溫病不同，后者通過衛(wèi)氣營血由表及里，前者是自里出表，從血分或營分透達(dá)至衛(wèi)分、氣分，初期即以里證為主。正如新冠肺炎和普通感冒的區(qū)別是鼻塞流涕等表證不明顯，初起即有發(fā)熱、乏力、咳嗽、胸悶等里證，部分病人有腹瀉、嘔吐等消化道癥狀。這與伏氣溫病起病方式不謀而合。發(fā)病后，伏氣溫病的病癥特點可概括如下：（1）癥狀不一，但以里證為主；（2）病程纏綿，有復(fù)發(fā)傾向；（3）邪氣久留，損耗氣血，病重難療[17]；（4）釀邪為毒。這也暗合了新冠肺炎的發(fā)病特點。

4 “有病無癥”之預(yù)后轉(zhuǎn)歸

無癥狀感染者并不意味一直不發(fā)病。它究竟屬于免疫高手還是體內(nèi)潛伏的危機(jī)尚不能妄下結(jié)論。正如上文闡述“有病無癥”出現(xiàn)的原因，有正氣亢盛的可能，亦有正氣不足的原因，這并不矛盾。正氣亢盛者多因抗邪有力而即發(fā)，但如果剛好邪氣輕微，就會出現(xiàn)不發(fā)病的情況，這類患者往往預(yù)后佳，可能會一直沒有癥狀；正氣不足或收斂者易留邪而后發(fā)。特別指出，疾病在這類病人身上可能會傳變至邪盛正衰的階段，發(fā)生惡化，不發(fā)病僅是表象。有研究分析159例肺部CT均見病灶的無癥狀感染者，發(fā)現(xiàn)雙肺感染占57.2%，大多數(shù)預(yù)后良好，但治療后復(fù)查CT的38例患者中有7例出現(xiàn)不良進(jìn)展，3例沒有明顯變化[18]。說明無癥狀感染期可能是部分病人疾病發(fā)展過程的雨前平靜期。《治疫全書》記載了瘟疫愈后有發(fā)生“勞復(fù)”“食復(fù)”“自復(fù)”的特點。新冠肺炎屬于伏氣溫病，具有瘟疫屬性，即病情易反復(fù)。這對普通感染者和無癥狀感染者都適用。《重訂廣溫?zé)嵴摗愤€觀察到了25種溫病后遺癥，有瘥后額熱、瘥后不食、瘥后昏沉、瘥后虛熱、瘥后消渴、瘥后自汗盜汗、瘥后發(fā)萎、瘥后不寐、瘥后發(fā)蒸等等。有研究總結(jié)新冠肺炎治愈后的肺部CT片，發(fā)現(xiàn)原有斑片狀影在吸收后會出現(xiàn)較多纖維化病灶[19-20]。說明新冠肺炎治愈后可能會遺留肺纖維化，部分病人會發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的肺功能損傷。并可參考非典型肺炎后遺癥，發(fā)現(xiàn)有：彌漫性肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎、機(jī)化性肺炎、肝腎功能損害、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等[15]。部分接近痊愈的患者出現(xiàn)瘥后復(fù)陽，往往與濕邪致病、纏綿難愈的特點和失于調(diào)護(hù)關(guān)系密切。筆者推測不排除有急性轉(zhuǎn)為慢性的可能，甚至發(fā)展成長期病毒攜帶者或留有后遺癥。

綜上，無癥狀感染者不代表可以麻痹大意，它可惡化可復(fù)發(fā)可留有后遺癥，瘥后復(fù)陽患者也應(yīng)引起重視，一切都不逾越疾病傳變基本規(guī)律。

5 “無癥可辨”之中醫(yī)應(yīng)對

無癥狀感染者得治，這毋庸置疑。2020年1月25日，習(xí)近平總書記明確要求中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎。截至2月17日，全國確診病例中中醫(yī)藥參與率達(dá)85.2%[21]。無癥狀感染者在辨證上存在難度，但通過尋找蛛絲馬跡仍可采用中醫(yī)施治。“無癥可辨”不等于“無證可辨”，無癥可以找證，無癥亦能辨病，無癥亦能辨體，無癥亦可施治[22]。

5.1 以病代證，辨病論治 國家中醫(yī)藥管理局在多個版本診療方案中指定清肺排毒湯救治輕癥型、普通型、重型新冠肺炎患者[23]，并無證候區(qū)分。清肺排毒湯在五苓散、麻杏石甘湯、小柴胡湯、射干麻黃湯、橘枳姜湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行巧妙化裁，組方中有宣、有清、有和、有散，是仲景《傷寒雜病論》經(jīng)方的融合創(chuàng)新應(yīng)用。2月26日，該方已救治10省66家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中1183例確診患者，有效率達(dá)90%以上。說明清肺排毒湯經(jīng)過大樣本臨床驗證，能治療大部分證型的新冠肺炎。辨病論治的優(yōu)勢是在患者癥狀不明顯而辨證困難、隔離服和口罩防護(hù)下舌脈信息不易取到、醫(yī)療資源極度短缺的情況下，繞過辨證環(huán)節(jié)，一律辨病給藥，可大面積、快速遏制疫情。

5.2 三因體質(zhì)，辨體施治 結(jié)合地域、時節(jié)特點和患者基本信息，雖難辨證，但可辨體。（1）地域。不同地域山川湖泊差異，氣候不一，居民生活習(xí)慣有別，導(dǎo)致體質(zhì)不同。各省市中醫(yī)診療方案的差異正是“因地制宜、因時制宜”的體現(xiàn)。華中地區(qū)以寒濕病邪為主，用藥宜溫燥發(fā)散；東北及華北地區(qū)冬季干燥寒冷，降雨量少，室內(nèi)集中供暖，“熱重于濕”更多見，用藥應(yīng)養(yǎng)陰生津；上海地區(qū)冬季溫和，以熱和毒為主；江西地區(qū)濕毒和熱毒更多見，用藥兼化濕醒脾[24]。總體注意“用寒遠(yuǎn)寒，用熱遠(yuǎn)熱”。（2）年齡和性別。小兒生機(jī)旺盛，為“純陽之體”，但生機(jī)未充；老年人天癸漸衰，體質(zhì)虛化，兼雜痰瘀。需根據(jù)體質(zhì)特點用藥，譬如女性月經(jīng)期禁用破血，老年人不用峻猛之劑，兒童需要折算用量。（3）基本生活要素。生活習(xí)慣對體質(zhì)的影響也極大。嗜食肥甘厚膩、辛辣之食和過食生冷會產(chǎn)生不同的體質(zhì)結(jié)果，過度勞作易損傷筋骨，長期養(yǎng)尊處優(yōu)易形成痰瘀型體質(zhì)[12]205。體質(zhì)辨識的特點是以人為中心，獲得患者舌脈、飲食習(xí)慣、工種、情志、二便、既往用藥、家族史、女性胎孕月經(jīng)史等詳細(xì)信息才能準(zhǔn)確辨體。

5.3 以無示有，防治未病 “有病無癥”非“有病無證”，亦非“有病無機(jī)”，“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也”，“有病無癥”亦有惡化的可能性，因此中醫(yī)藥防控手段應(yīng)盡早介入，雖無以“未病先防”，但能做到“既病防變、既變防進(jìn)”。（1）針對特殊病位用藥。有研究認(rèn)為此為焦膜病[15]，國家中醫(yī)藥管理局指定的清肺排毒湯藥物組成也有焦膜用藥的痕跡[25]。焦膜病治療以宣通焦膜之表——腠理、攻逐水飲為要，目的是開通水津道路。無癥狀感染者的證候病機(jī)暫時難以確定，可先按照自身臨床經(jīng)驗和先賢論述針對病位用藥。（2）飲食宜忌。《素問·熱論》曰：“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺。”中醫(yī)認(rèn)為罹患溫病在發(fā)時和接近病愈時都應(yīng)清淡清補(bǔ)，進(jìn)食易消化食物，少吃多餐。（3）情志干預(yù)。人是形神統(tǒng)一體。新冠肺炎屬于重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，從既往大災(zāi)害造成心理衛(wèi)生問題的經(jīng)驗看來[26-27]，至今1月余的疫情已給諸多患者、幸存者、隔離人群、醫(yī)務(wù)人員帶來創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，留有情志病。怒：覺得老天不公平，埋怨醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不佳、沒有床位等；憂：親友罹難，人財兩空，未來渺茫等；思：疫情面前易追憶過去的美好，久居室內(nèi)易胡思亂想等；悲：日常生活和工作因疫情受累，悲觀失望欲自殺等；驚恐：懷疑自己染上疾病，惶惶不可終日等。目前我國的情志干預(yù)大部分是出現(xiàn)情志問題后被動介入，應(yīng)根據(jù)個人心理特點盡早主動介入，特別應(yīng)關(guān)注重點人群，用針對性的語言進(jìn)行心理疏導(dǎo)，也可予以中藥疏肝理氣、形神兼治。

6 結(jié)語

新冠肺炎是一種新發(fā)疾病，目前對它的認(rèn)識尚不充分，結(jié)合它的流行病學(xué)特征、病因、發(fā)病規(guī)律、癥狀特點，可將它歸為中醫(yī)“伏氣溫病”范疇。潛伏期患者、無癥狀感染者、核酸復(fù)陽無癥狀患者都屬于“有病無癥”，不利于疫情控制，故需嚴(yán)格識別。探究其演變規(guī)律，亦有發(fā)展成重癥的可能，不得麻痹大意，需及時治療。基于中醫(yī)發(fā)病學(xué)說、病因?qū)W說、體質(zhì)學(xué)說結(jié)合現(xiàn)代研究數(shù)據(jù)得出，無癥可辨可以找證、辨病、辨體，防治未病是基本原則，可以作為“有病無癥”時的用藥參考。中醫(yī)與瘟疫做了幾千年斗爭，積累了豐富的經(jīng)驗，愿所有中醫(yī)學(xué)者堅持誦讀經(jīng)典，問道先賢，與時俱進(jìn)，求證臨床，定能戰(zhàn)勝疫情。