2831 例新型冠狀病毒肺炎患者中醫(yī)證素特點的文獻調(diào)查分析

楊 繼 張 垚 張春陽 郭思佳 王 強

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津300250）

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎），是一種急性呼吸道傳染病，已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。本病病機復雜，辨證標準至今尚未統(tǒng)一，盡管國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的七版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，從第三版開始有“中醫(yī)治療”部分，且各省市也陸續(xù)公布了各自的中醫(yī)診療、預(yù)防方案，但其中的病機、辨證、治療部分仍不盡相同。綜合大量的文獻報道可以看出，目前對于新冠肺炎的中醫(yī)理、法、方、藥認識依然存在爭議，尤其是對證候判定分型過于繁雜，不利于指導臨床，特別是指導基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用?！白C素”為證的基本要素，是辨證的核心，辨別證素可深化對疾病證候病機和臨床特征的認識，對規(guī)范證候名稱，發(fā)揮辨證論治的個體化診療優(yōu)勢非常關(guān)鍵。本研究采用醫(yī)學統(tǒng)計方法，收集新冠肺炎中醫(yī)證候臨床調(diào)查研究文獻，對證候要素進行分析，以期有助于把握疾病病機及演變規(guī)律，為臨床治療及證候規(guī)范研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 以“新型冠狀病毒肺炎”“新冠肺炎”“新型冠狀病毒”“中醫(yī)”“證候”“證素”“證”“辨證”等為檢索詞，對中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識平臺（Wan Fang）、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）中2020年12月1日—2020年3月6日的電子文獻進行檢索。

1.2 納入標準 （1）符合新型冠狀病毒肺炎的西醫(yī)診斷標準[1]；（2）采用流行病學調(diào)查方法研究中醫(yī)證候特征的文獻；（3）具有明確中醫(yī)證候分型和/或癥狀的文獻。

1.3 排除標準 （1）個案報道類文獻；（2）專家經(jīng)驗類文獻；（3）綜述、述評類文獻；（4）理論探討類文獻；（5）重復發(fā)表的文獻。

1.4 證素辨證標準 證素診斷標準參考朱文峰《證素辨證學》[2]中的“證候辨證量表”，根據(jù)從文獻中收集到的四診信息在診斷中所占的權(quán)重，用加權(quán)閾值的方法來確定證素。癥狀輕度：權(quán)值×0.7，中度：權(quán)值×1，重度：權(quán)值×1.5。其中診斷閾值為[20]100，計量權(quán)值“[×]××”中“[×]”為簡化計量權(quán)值，“××”為計算機計量權(quán)值，“-[×]××”則表示計量權(quán)值為負值。具體判定標準如下[2]：總權(quán)值＜[14]70，診斷不能成立；[14]70＜總權(quán)值＜[20]100，證素Ⅰ級（較輕）；[21]101＜總權(quán)值＜[30]150，證素Ⅱ級（明顯）；[30]150＜總權(quán)值，證素Ⅲ級（嚴重）。加權(quán)閾值法并不是對復合證候進行簡單拆解，比如直接將“痰熱郁肺證”拆解為“痰、熱、氣滯、肺”，因此在證素判定中不受主觀因素影響，可實現(xiàn)證素提取的精確化，西醫(yī)癥狀的中醫(yī)化[3]。

1.5 數(shù)據(jù)處理 使用Excel 2010建立文獻數(shù)據(jù)庫，運用SPSS statistics 23.0、SPSS modeler18.0、中醫(yī)傳承輔助平臺2.5等軟件對納入的文獻資料進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 病例地區(qū)分布 共篩選出中文文獻31篇，共調(diào)查病例2831例[4-34]。病例來源于湖南、湖北、四川、江蘇、天津、北京等13個省（直轄市），見表1。

表1 2831例新冠肺炎患者地區(qū)分布情況

2.2 中醫(yī)證候分布 納入的31篇文獻中，有明確中醫(yī)證候類型及分布的文獻有8篇，共計446例。將證候名稱參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[1]、《證素辨證學》[2]規(guī)范后進行統(tǒng)計，結(jié)果共得到12 個證候類型，其中出現(xiàn)頻次前4 位的是：濕熱蘊肺證（16.82%）＞濕毒郁肺證（15.92%）＞寒濕郁肺證（15.02%）＞疫毒閉肺證（13.23%）。詳見表2。

2.3 病位、病性要素分布 對2831例新冠肺炎患者的中醫(yī)證素進行綜合分析，共得到7個病位要素，按出現(xiàn)頻次排序依次為肺、脾、腎、心、肝、大腸、胃，見表3；16個病性要素，按出現(xiàn)頻次排序依次為熱、陰虛、濕、外風、氣虛、痰、血熱、陽虛、血虛、食積、氣滯、津虧、寒、陽亢、血瘀、閉，見表4。

表2 446例新冠肺炎患者中醫(yī)證候分布情況

表3 2831例新冠肺炎患者病位要素分布

表4 2831例新冠肺炎患者病性要素分布

2.4 證素量表折半信度分析 信度是反映測量結(jié)果穩(wěn)定性的指標，信度越高表示測量的結(jié)果越可信。折半信度是將量表題項分為兩半，計算兩半得分的Cronbach α系數(shù)以及相關(guān)系數(shù)，進而估計整個量表的信度，即評估數(shù)據(jù)的可靠性，是否能用于進一步分析。將證素調(diào)查的全部信息轉(zhuǎn)換為“1，0”的二分類變量，填入證素量表，并進行信度分析，評估證素調(diào)查結(jié)果的質(zhì)量，結(jié)果見表5。

針對肺等共23項證素變量進行分析，折半分成兩部分時，兩部分分別的分析項數(shù)量并不相等，因而應(yīng)該使用不等長折半系數(shù)（Spearman-Brown系數(shù)）進行信度質(zhì)量判斷。Spearman-Brown折半信度系數(shù)值為0.794，大于0.7，因而說明研究數(shù)據(jù)信度質(zhì)量好，數(shù)據(jù)信度質(zhì)量高，可以用于進一步的數(shù)據(jù)分析。

表5 折半信度分析結(jié)果

2.5 證素的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用SPSS modeler 18.0軟件對23個證素變量進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度≥0.6，支持度≥30%，得到核心證素13個（見圖1），將支持度提升至45%，得到核心證素5個（見圖2），及高頻關(guān)聯(lián)組合17條（見表6）。其中支持度較高，排在前3位依次為“肺—陰虛—濕”“肺—陰虛—熱”“熱—陰虛—濕”。置信度表示前項出現(xiàn)時后項出現(xiàn)的概率，支持度表示前后兩項同時出現(xiàn)的概率，如證素“陰虛—濕”同時出現(xiàn)時，證素“肺”出現(xiàn)的概率是100%，三者同時出現(xiàn)的概率為45.16%，詳見表6。

圖1 設(shè)置支持度≥30%，置信度≥0.6 的核心證素

圖2 設(shè)置支持度≥45%，置信度≥0.6 的核心證素

表6 新冠肺炎高頻證素關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 證素與癥狀的相關(guān)性分析 將關(guān)聯(lián)規(guī)則得到的5個核心證素，與臨床癥狀體征進行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果見表7。表7顯示，證候要素“肺”與咳嗽咳痰、胸悶氣短、氣促成正相關(guān)；證候要素“熱”與咳嗽咳痰、咽干咽痛、口苦、口干口渴、便秘、黃苔、小便黃成正相關(guān)，與大便溏成負相關(guān)；證候要素“陰虛”與咳嗽咳痰、大便干成正相關(guān)；證候要素“濕”與咳嗽咳痰、胸悶氣短、肌肉酸痛成正相關(guān)；證候要素“氣虛”與胸悶氣短、乏力、納差、失眠、惡心嘔吐成正相關(guān)。

2.7 證素的聚類分析 聚類分析是根據(jù)某些數(shù)量特征將觀察對象進行分類的一種數(shù)理統(tǒng)計方法。將23個證素變量進行聚類分析，聚類方法采用組間連接，測量區(qū)間選用平方歐氏距離，并對最終結(jié)果進行分析。聚類結(jié)果見圖3、圖4；根據(jù)聚類結(jié)果，可聚為4類，見表8。

表7 新冠肺炎核心證素與臨床癥狀的關(guān)聯(lián)系數(shù)

圖4 分層聚類冰柱圖

表8 新冠肺炎證素的聚類分析結(jié)果

3 討論

證素為證的要素，包括病位要素和病性要素，是構(gòu)成證名的基本要素。證素是通過對證候的辨識而確定的病理本質(zhì)，辨別證素是中醫(yī)認識疾病，確立病因、病機的根本[35]。新冠肺炎具有發(fā)病快、傳變迅速、易感性強、具有流行性等特點，屬于中醫(yī)學“瘟疫”范疇[36]。如吳鞠通《溫病條辨》中載：“溫熱者，春末夏初，陽氣弛張，溫盛為熱也。溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是?！蓖ㄟ^對2831例新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)證素調(diào)查，從臨床證型來看，濕熱蘊肺證所占比例最高（16.82%），其次是濕毒郁肺證（15.92%）、寒濕郁肺證（15.02%）、疫毒閉肺證（13.23%），病性要素中以熱為主（21.70%），其次是陰虛（14.94%）、濕（12.51%），病位要素以肺為主（56.19%），其次是脾（20.43%）、腎（6.23%）心（6.05%）。可見，新冠肺炎病因多由外感致病，病機特點是熱、濕，初起病位在肺，與脾腎相關(guān)，病久及心，就全國13省市的病例來看，無明顯的地區(qū)差異性。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析提取出肺、熱、濕、氣虛、陰虛5個證素，構(gòu)成了新冠肺炎的核心證素。其中后項中證素“濕”的關(guān)聯(lián)度最高，這與苗青、王玉光等教授團隊所認可的，即“該病雖由‘疫’邪引起，但以‘濕’為重要特征”的觀點相一致[37-38]。高頻組合中，以“肺—陰虛—濕”“肺—陰虛—熱”“熱—陰虛—濕”的關(guān)聯(lián)度最高，都體現(xiàn)了“濕”與“熱”兩個因素與此次疫情密切相關(guān)，病位在肺[39]。這些核心證素和高頻組合，涵蓋了新冠肺炎核心要素間相關(guān)夾雜、相關(guān)轉(zhuǎn)化的復雜關(guān)系，即濕熱傷陰、濕郁化熱、濕熱蘊肺、陰虛肺熱、陰傷氣耗等等，體現(xiàn)了新冠肺炎中醫(yī)辨證的復雜性。

相關(guān)性分析顯示，證素“肺”與咳嗽咳痰、胸悶氣短、氣促等臨床癥狀成正相關(guān)，表明此證素應(yīng)當表現(xiàn)為這3種癥狀，且咳嗽咳痰、胸悶氣短、氣促均為肺氣不利的表現(xiàn)，證素“肺”與臨床癥狀的相關(guān)關(guān)系基本符合臨床實際。證素“熱”與咳嗽咳痰、咽干咽痛、口苦、口干口渴、便秘、黃苔、小便黃成正相關(guān)，此7種臨床癥狀均為熱邪傷陰的表現(xiàn)，與大便溏成負相關(guān)，表明大便溏與熱證應(yīng)有的表現(xiàn)不符，因此證素“熱”與臨床癥狀的相關(guān)關(guān)系基本符合臨床實際。證素“陰虛”與咳嗽咳痰、大便干成正相關(guān)，表明陰虛證應(yīng)當有咳嗽咳痰、大便干的癥狀，且咳嗽咳痰、大便干也為肺熱陰傷的臨床表現(xiàn)，因此證素“陰虛”與臨床癥狀的相關(guān)關(guān)系基本符合臨床實際。證素“濕”與咳嗽咳痰、胸悶氣短、肌肉酸痛成正相關(guān)，表明此證素應(yīng)當表現(xiàn)為這3種癥狀，咳嗽咳痰、胸悶氣短為痰濕蘊肺的臨床表現(xiàn)，濕在衛(wèi)表則有肌肉酸痛的表現(xiàn)，因此證素“濕”與臨床癥狀的相關(guān)關(guān)系基本符合臨床實際。證素“氣虛”與胸悶氣短、乏力、納差、失眠、惡心嘔吐成正相關(guān)，表明氣虛證應(yīng)當表現(xiàn)為這4種臨床癥狀，其中肺氣虛可見胸悶氣短、乏力，脾氣虛可見納差，心氣虛可見失眠，胃氣虛失于和降可有惡心嘔吐的表現(xiàn)，因此證素“氣虛”與臨床癥狀的相關(guān)關(guān)系也基本符合臨床實際。以上相關(guān)性分析得到的結(jié)果，均與臨床實際相符，也從側(cè)面印證了關(guān)聯(lián)規(guī)則分析出的5個核心證素的準確性。

聚類分析將23個證候要素聚為4組，通過證素辨證法[2]，對每組的證素進行重新組合、規(guī)范，依次判定為濕熱蘊肺證（濕、熱、肺），腸燥津傷、氣陰兩虛證（陰虛、氣虛、脾、大腸、肝、陽亢、胃、閉、津虧、寒、血瘀、氣滯），風痰閉阻心脈證（心、外風、痰），腎陰陽兩虛證（血虛、食積、腎、陽虛、血熱）。其中，以濕熱蘊肺證患者比例最高，這也是新冠肺炎的主要特征表現(xiàn)[40]。這四個證型，結(jié)合診療方案中新冠肺炎的分期分型[1]，反映了新冠肺炎的發(fā)病過程中病機特點的階段變化：即疾病初期可以濕熱蘊肺為主要特征，表現(xiàn)為低熱、乏力、咳嗽、咳黃痰、周身酸痛等癥狀；隨疾病進展，或早期患者失治或誤治，則濕熱迅速化燥，灼傷肺津，肺熱熾盛，耗損肺氣，可出現(xiàn)腸燥津傷、氣陰兩虛，多見發(fā)熱、干咳、咳嗽痰少、便秘不暢等癥狀；疾病日久，肺氣受損，腠理不固，更易感邪，風為百病之長，正虛則外風乘虛而入，與肺痰相搏，影響肺主治節(jié)、朝百脈，痹阻心脈，則出現(xiàn)胸悶、氣短、胸痛等臨床癥狀；到危重癥階段，病邪深入不解，正虛邪戀，伏邪傳變?nèi)肜铮奂澳I臟，導致腎陰、腎陽受損，腎不納氣，出現(xiàn)呼吸困難、動則氣喘、汗出、肢冷等癥狀。

通過證素辨證的方法結(jié)合醫(yī)學統(tǒng)計判定的4個證型，與前文臨床證型的分布特點略有差異。可見，按照國家目前既定的標準進行證候辨識可突出新冠肺炎的主要病機特點，執(zhí)簡馭繁，但容易忽略部分客觀存在的臨床信息，對病機兼夾特點與傳變規(guī)律把握不夠具體、深入，不利于個體化診療。因此，把握疾病的證候要素，運用證素辨證的方法可深化對證候病機和臨床特征的認識，有助于提高辨證論治準確性，降低主觀隨意性。

4 小結(jié)與展望

本研究運用證素辨證的方法，結(jié)合現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計分析手段，對新冠肺炎的中醫(yī)證素分布、組合特點進行研究，不僅能避免地域、時間等差異對本病的影響，還能減少臨床醫(yī)師對證候判定的主觀因素，結(jié)果相對客觀，可為指導臨床診療及中醫(yī)證候的規(guī)范化研究提供參考依據(jù)。

本研究也存在一些不足之處。第一，本研究僅以知網(wǎng)、萬方、維普等電子文獻數(shù)據(jù)庫作為檢索來源，其收錄范圍具有一定的局限性，因此可調(diào)查的病例相對有限，所得到的結(jié)果可能存有偏頗；第二，新冠肺炎疫情和患者的表現(xiàn)仍處于不斷變化之中，目前的統(tǒng)計結(jié)果也僅是在一定階段、一定時期內(nèi)對新冠肺炎的證候特點初步探討，還需要進一步緊密結(jié)合臨床，不斷完善和總結(jié)新冠肺炎病因、病機、變化發(fā)展規(guī)律。因此，開展全國范圍的臨床流行病學調(diào)查研究將是今后的努力方向。