從《溫熱論》考量新型冠狀病毒肺炎的中醫辨治

奚肇慶

（江蘇省中醫院，南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）指導：周仲瑛

2019 年歲末以來，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情肆虐。國家衛生健康委員會辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室先后制定了六版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，從試行第三版開始，明確本病屬于中醫“疫病”范疇，指導辨證論治，并不斷完善方案。江蘇省制定江蘇省新型冠狀病毒肺炎中醫辨治方案（試行第一、二、三版），其他大部分省（自治區、直轄市）也陸續結合地區特點制定了相應的中醫藥診療和預防方案。從“疫”論治，中醫藥呈現出前所未有的參與度。

筆者深受國醫大師周仲瑛、徐景藩學術思想的熏陶，曾師從汪履秋（山陽）、李石青（吳門）教授，且參與2003年重癥急性呼吸綜合征（SARS）救治，主持省2009年甲型H1N1流感的防治[1-2]、國家2013—2014年人感染H7N9禽流感重癥肺炎[3-4]及本次新冠肺炎的中醫藥臨床救治，對中醫治療風溫肺熱病（肺炎）積累了一定的經驗。本文通過重溫中醫經典著作，從《溫熱論》分析新冠肺炎的病因病機、病機轉歸和傳變，防治并舉，談談新冠肺炎的中醫辨治。

1 辨治大綱

《溫熱論》曰：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛，心主血屬營。辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異。”明確指出新型冠狀病毒肺炎溫疫致病的傳變途徑，由肺衛之表傳氣傳營血，此為順傳。逆傳為由衛分直入營分，產生危重癥[5]。溫邪化熱最速，未傳心包，邪尚在肺。

《溫熱論》言“且吾吳濕邪害人最廣”，明確指出濕邪為此類新發高致病性疾病的主要病邪。此段話應從廣義理解，吾吳可理解為我國的濕域地帶，如2003年的廣州珠三角地區，2013—2014年的長江三角洲地區，以及這次的湖北武漢，都處于我國的濕潤地帶。此“濕”邪則應從狹義理解，有別于廣義的風、寒、暑、濕、燥、火之邪。濕邪可以夾寒，但更容易與熱相合，形成溫熱之邪，成為疫毒廣泛傳播，患者普遍出現發熱、咳嗽、乏力、苔膩等癥狀體征。

葉天士《溫熱論》大綱中首以“初用辛涼輕劑，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相摶，勢必孤矣”治法立論。基于此，我們對于新冠肺炎初期的輕癥、普通型患者，采用疏風透表、輕清化濕的“羌、蘇、杏、橘、桔、前、薄”等，取得了一劑止，二劑已的效果。可見，病邪早期初犯肺衛，雖易由衛至氣順傳傳播，但葉氏告誡“溫邪化熱最速，未傳心包，邪尚在肺”，仍可從肺衛而解，防止了邪向心包、衛營的逆傳[4]。

2 濕邪流連，外邪入里，邪留三焦，當分消上下

《溫熱論·論濕邪》：“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少。”新冠肺炎初期低熱、乏力、大便溏軟，也可見身熱不揚，或低熱不退，咳痰黏滯，胸悶氣喘，納差，便溏，舌苔白膩或淡黃膩，是外濕與里濕相合，肺胃同病的表現。

循葉氏“猶之傷寒中少陽病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢。隨證變法：如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”。曾會診3例重癥轉輕癥后體溫反復、血氧偏低的新冠肺炎患者，“轉瘧之機括”后，在原支持對癥處理的基礎上擬方：杏仁、厚樸、半夏、柴胡、茯苓、竹茹、枳實、白術、陳皮、甘草等。藥后患者體溫正常，血氧飽和度維持在正常范圍，出院。

3 濕與溫合，邪伏募原，治以辛開苦泄

新冠肺炎的病變特點如《溫熱論》所言“濕與溫合……濁邪害清也”，患者常見發熱、胸悶、氣喘、中脘痞悶、氣上沖胸、大便稀溏，舌苔黏膩、垢膩，或黃或濁或如積粉，是邪伏募原，氣機不暢，當治以辛開苦泄，輕清透達。

“外邪未解里先結者，或邪郁未伸……宜從開泄，宣通氣滯以達歸于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，輕苦微辛，具流動之品可耳。”常可復入草果、檳榔、菖蒲等芳香辟穢之品，開達募原，以防濁邪害清，變生他癥。“若舌白如粉而滑，四邊色紫絳者，溫疫病初入募原，未歸胃腑，急急透解，莫待傳入而為險惡之癥”，可加羌活、蒼術等。若里結陽明，“在陽明胃與腸也，亦須用下法”。新冠肺炎患者多便溏，舌苔或黃或濁，此多濕熱內摶，下之宜輕。宜從苦泄以小陷胸湯、瀉心湯隨證治之。燥屎下之可用小承氣湯、檳榔、枳實、青皮等。“濕溫病，大便溏為邪未盡，必大便硬，乃為無濕，始不可再攻也。”

4 熱與濕結，留連氣分，邪盛正虛，須顧其陽氣

“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達腠開，邪從汗出。”新冠肺炎病邪亦常順傳氣分，表現為高熱、氣短、喘息、汗出，我們臨床治以麻杏石甘湯宣肺清熱，祛濕解毒，常可在氣分而解。

若熱與濕結，留連氣分，衛氣同病，汗出而熱不解，邪盛正虛，則須顧其陽氣，可在麻杏石甘湯的基礎上加生曬參或西洋參、甘草，冀其戰汗透邪，以挫熱勢。誠如葉氏所言“顧其陽氣”，慎用辛溫發汗苦寒泄熱之品。曾治療4例新冠肺炎重癥（痰熱壅肺證），患者體溫不降，筆者在宣肺泄熱、清熱解毒的基礎上加用人參、白術等補氣益胃，藥后患者熱退，熱勢未反復。中醫藥參與治療的3例新冠肺炎重癥患者，治療后血氧飽和度正常，脫離無創呼吸機，胸部CT兩肺斑片狀、磨玻璃影病灶逐漸吸收，密度增高，實變部分明顯吸收。

5 逆傳心營或衛營同病，予泄衛透營，兩和可也

《溫熱論》：“溫邪則熱變最速”，衛分濕濁未清，營分熱勢又長。新冠肺炎的重癥、危重癥患者，舌淡絳色中兼淡黃膩色，心煩，神朦，喘促，痰閉或斑疹隱隱，持續高熱。此為熱與濕結，濕與溫合，邪從衛氣迅入氣營，氣營兩燔，痰濕未清，溫熱之勢難以頓挫。

葉天士治曰：“泄衛透營，兩和可也。”藥用：水牛角、竹葉、金銀花、青蒿、梔子、丹皮、赤芍等辛涼散風、涼營解毒。常可配伍人參、紫蘇子、葶藶子、茯苓、石菖蒲等瀉肺平喘、滌痰開閉。為衛營逆傳的臨證辨治提供了很好的思路。“務在先安未受邪之地，恐其陷入耳”，以防成邪閉正脫的危重癥。

6 恢復期重在安舒靜臥，以養陽氣來復

恢復期患者邪退正虛，或陽從汗泄，或濕邪傷氣，這時“宜令病者安舒靜臥，以養陽氣來復”，飲食清淡，減少食復、勞復，予黃芪、白術、太子參、茯苓、陳皮、炒谷芽、玉竹健脾益胃，益氣養陰以善其后。近會診1例98歲高齡新冠肺炎患者，進入恢復期后核酸檢測陽性，擬益胃養陽治療1周后，核酸4次復查陰性而出院。

7 結語

筆者按照《溫熱論》濕熱類溫病傳變治療新冠肺炎，步步為營，時時固護陽氣，“苦重之藥當禁”，輕清靈動，為中醫藥治療新型冠狀病毒肺炎作了探索。

截至2020年3月2日，江蘇省中醫藥參與救治確診病例共計608例，其中：輕型36例、普通型503例、重型67例、危重型2例；單獨使用中藥湯劑234例，單獨使用中成藥120例，中藥湯劑和中成藥聯合使用254例；治愈出院507例，平均住院15.7 d；在院病例臨床癥狀改善，肺部影像學檢查肺部炎癥吸收明顯。全省救治新冠肺炎的中醫藥參與率為96.35%，無死亡病例。中醫藥高度參與對新型冠狀病毒肺炎的早期治療有較好的療效，防止了重癥邪犯心包、衛營的逆傳。