新型冠狀病毒肺炎中醫診治策略與方法芻議

陳四清 周仲瑛

（1.江蘇省中醫院，江蘇南京210029；2.南京中醫藥大學，江蘇南京210029）

2019 年歲末，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱新冠肺炎）疫情暴發，截至2020年2月22日24時，全國已累計確診76936例，仍有疑似4148例，死亡達2442例，疫情形勢依然嚴峻，期盼的拐點仍然未至。習近平總書記提出的“不斷優化診療方案，堅持中西醫結合”戰略方案的實施已讓更多人體會到中醫藥的療效與優勢。新冠肺炎對中西醫而言都是“前所未有的疾病”，目前的防治經驗主要來自以前對重癥急性呼吸綜合征（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）和中醫典籍中記載疫病，加之學術流派、發病地域、病人體質等的諸多差異，仁者見仁，智者見智，各地公布的中醫診療方案不盡相同，至今仍未尋找出肯定、有效的治療方藥。雖曰治疫如救火，但中醫藥診治瘟疫病本有章可循，在奮力診治這場“前所未有的疾病”的同時，中醫藥人需凝神靜氣，既要積極汲取現代醫學的研究成果，西為中用，又要“勤求古訓，博采眾方”，深入思考，自信自強，盡早探索出行之有效的辨治方藥，為盡快遏制新冠肺炎肆虐做出應有的貢獻。

1 司外揣內，病因病名不必苛求

中醫學對病因的診斷是比較粗略的，宋·陳無擇在《三因極一病證方論》中將病因籠統地劃分為內因、外因和不內外因“三因”，其中的外因是指風、寒、暑、濕、燥、火這6種外邪，簡稱“六淫”。迨至明清，因為防治溫病需要，吳又可、葉天士等溫病學家又提出了“癘氣、異氣、疫毒、溫邪”病因，以說明溫病病因與傷寒病因迥異，為運用衛氣營血、三焦學說辨治溫病提供理論依據，并取得了治療的成功。

中醫的病名基本上是依據病人的主要不適癥狀來命名的，如胃痛、脅痛、腹痛、頭痛等，現在看來其中的每種疼痛都包含有很多種不同原因的疾病。中醫的“咳嗽”，至少包括有普通感冒、流感、隱匿性哮喘、咽炎、急性氣管炎、大葉性肺炎、間質性肺炎、肺結核、肺腫瘤、肺氣腫、慢性支氣管炎等10種以上的疾病，西醫治療方法完全不一樣。新冠肺炎以咳嗽為主要癥狀，將其歸為“咳嗽”也不能算錯。即使不歸為“咳嗽”，但治療仍然離不開桑菊飲、桑杏湯、麻杏石甘湯等“宣肺止咳、清熱化痰”類方藥。

究其緣由，當與古時科學技術水平低下有關。由于古時沒有現代的理化檢查、CT及病毒核酸檢測等手段，對于疾病的病因認識不可能深入、準確，很多是靠經驗的推測而知，由此導致的病名當然也就比較籠統了。但救死扶傷是醫生的天職，病家訴求的并不是病因、病名的問題，治好疾病是病家的主要目的。為此，中醫就發明了“司外揣內”的獨特思維方法來解決醫生治病依據的難題。外，是指因疾病而表現出來的癥狀、體征等；內，是指臟腑等內在的病理本質。古人認定“有諸內者，必形諸外”，《靈樞·本藏》說：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。”就是說先通過望、聞、問、切“四診”來收集病人外部的表現（象），再取象思維，分析得出其內在的變化情況，判斷疾病發生的部位、性質，認清內在的病理本質，從而進行調理和治療。清·錢潢在《傷寒溯源集》中云“外邪之感，受本難知，發則可辨，因發知受”，明確提出了機體因感受外邪發病，醫生依據發病的癥狀、體征，司外揣內，進行辨治的獨特思維方法。

因此，對于新冠肺炎，我們仍應堅持“司外揣內”這一基本辨證策略，從“四診”和現代的理化檢查來“辨證論治”，而對其病因究竟是寒、濕、熱、毒，病名究竟是寒濕疫，還是濕熱疫，還是溫熱疫，因為“受本難知”，武漢那里仍有五萬余正在等待救治的新冠肺炎病人，逾萬名患者生命正受到重癥威脅，需要我們去“救火”“戰疫”，我們現在需要的是盡快找出有效的治療方藥和手段，而不必苛求什么具體的病因、病名。我們只要知道其屬于中醫溫病中的瘟疫病范疇就可以了，病名不妨就暫借用西醫的“新冠肺炎”。就病論病，針對“新冠肺炎”展開辨證論治的討論和研究即可，將普通感冒、流感等拋開，使中西醫診斷標準一致，以便于中西醫結合治療的開展，擱置無謂的爭論。

2 捋清病性，溫熱邪氣是辨治重點

2.1 病屬瘟疫，既非傷寒亦非普通溫病 《素問·刺法論》中云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”新冠肺炎“發病迅速，傳染性極強”[1]，屬于中醫瘟疫病范疇已得共識，本文不再贅述。問題是大家既然承認它是一種瘟疫病，那么就應該按照中醫瘟疫病的策略去辨治，而不應該還重復傷寒與溫病的千古之爭。

傷寒有廣義傷寒和狹義傷寒，張仲景《傷寒論》太陽病篇中所稱的傷寒就是狹義傷寒：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”因此，我們不排除整個《傷寒論》中含有救治瘟疫類的方藥存在，其辨證論治的思想亦值得借鑒，但如果仍沿用《傷寒論》太陽病篇中麻、桂類方藥救治新冠肺炎，那就可能走錯路了。“今夫熱病者，皆傷寒之類也”（《素問·熱論》），此次病人以“發熱、乏力、干咳”為主[1]，沒有明顯惡寒表現，故可知非狹義傷寒，僅屬廣義傷寒。

溫病亦有廣義和狹義之分，凡因溫熱邪氣致病的，都屬溫病范疇，因此瘟疫病屬于廣義溫病范疇。葉天士《溫熱論》中所論主要為“溫熱病”，薛生白《濕熱條辨》中所論主要是“濕熱病”。吳鞠通在《溫病條辨》中說“溫病者，有風溫，有溫熱，有溫瘧，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫疫”，將溫疫單列，以與其他溫病相區分。這樣區分的目的是要強調“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，如疫使然也”（《溫病條辨》），及“疫氣者亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重，因名之癘氣”（《溫疫論》）。即瘟疫病有強烈的傳染性、危重性，雖屬廣義的溫病范疇，但又非風溫等普通溫病可比。如風溫雖亦以發熱、咳嗽為主要表現，但其沒有強烈的傳染性，發病也不急驟，死亡率也不高，故將新冠肺炎列為“瘟疫病”范疇，對指導防控和治療均意義重大。

2.2 溫熱夾雜穢濁，莫混淆為寒濕疫、濕熱疫 有學者認為新冠肺炎屬中醫學寒疫[2]，也有學者撰文認為是寒濕疫[3]，從不同角度揭示了新冠肺炎的病機特點。考之寒疫，最早見于東晉王叔和的《傷寒論·傷寒例》：“從春分以后，至秋分節前，天氣暴寒者，皆有時行寒疫也。”吳瑭《溫病條辨》指出：“世多言寒疫者，究其病狀，則憎寒壯熱，頭痛骨節煩疼，雖發熱而不甚渴，時行則里巷之中，病俱相類，若役使者然，非若溫病之不甚頭痛骨痛而渴甚，故名寒疫耳。”因此，無論是從新冠肺炎的臨床表現，還是從發病時節來看，似與寒疫殊異。張俠等[4]對確診的42例新冠肺炎患者觀察發現，首發癥狀以發熱（22例，52.38%）、咳嗽（17例，40.48%）、乏力（5例，11.90%）為主，而表現為肌肉酸痛的僅1例（2.38%），舌象以紅舌（36例，85.71%）為主，舌苔以薄為主（31例，73.81%），白苔和膩苔分別為28例（66.67%）、21例（50.00%）。上述報道佐證了寒濕非新冠肺炎主要表現。

溫病學把具有強烈傳染性和流行性的溫病稱為溫疫，溫疫又再分溫熱疫和濕熱疫兩大類。清·薛生白在《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》中說：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”濕為陰邪，一旦與陽熱之邪相合，形成“濕熱”復合病邪，即周仲瑛教授所言的“復合病機”[5]，二者陰陽相合，濕郁熱盛，熱蒸濕動，既繼承了濕、熱二邪的原有特征，又狼狽為奸，加之患者體質的偏頗、地域的差異、濕熱輕重的變化，而使本病臨床表現變化多端、輕重不一，既有“無癥可辨”的病毒攜帶者，又有病勢迅猛而難救治的危重癥者。濕熱郁滯，彌漫三焦，上可達腦竅，下可至二陰、下肢；外可在肌表皮毛，內可壅五臟六腑；不但可滯氣入血，而且耗陰損陽，可致多臟受損。因此不少學者從武漢地區多濕及病患舌苔多膩和伴有惡心、脘痞、納差、腹瀉等癥狀分析，認為屬于濕熱疫，是有一定道理的。但我們細究后認為這一認識可能有誤，這種誤識可能與忽略了以下3個基本問題有關：

第一，從發病季節及臨床表現分析。溫熱類疫病多發于冬春季節，濕熱類疫病多發于夏秋季節。新冠肺炎發于冬末春初。《溫病條辨》給濕溫下了明確的定義：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。”驗之新冠肺炎，似有牽強。

第二，從發病病位分析。溫熱類的疫病從口鼻、皮毛而入，新冠肺炎患者早期即以發熱、干咳為主要表現，病情發展加重時多有呼吸衰竭，也就是說新冠肺炎的病位主要應該在“肺”，由肺再“逆傳心包”，或由上焦傳入中焦、下焦，由衛氣傳入營血，因此西醫認定它是一種急性呼吸道傳染病[1]，從抗生素的使用，到呼吸機和體外膜肺氧合（ECMO）的運用，治療多圍繞肺在進行。而濕熱性質的疫病多是腸胃道的傳染病，比如傷寒、霍亂、菌痢等，故亦不符。

第三，從濕邪致病特點分析。濕為陰邪，性質膩滯，重濁趨下，致病膠著難解，隱匿發病，病程長，病機復雜，纏綿難愈。與此次肺炎病位主要在上焦肺臟，潛伏期多為3～7 d，傳變迅速，死亡率高等完全不同。

從濕熱分析不盡合理，但“彌漫三焦”的表現又客觀存在，為何？其實還有一個原因可能被我們很多學者忽略了，那就是吳鞠通在《溫病條辨》中說的“疫者，癘氣流行，多兼穢濁”。這里講的“穢濁”之邪，正是新冠肺炎病人的“濕熱”表現。

穢濁，即污穢混濁之義，亦是濕熱之義。《時病論·夏傷于暑大意》中說：“穢濁者，即俗稱齷齪也。是證多發于夏秋之間，良由天暑下逼，地濕上騰，暑濕交蒸，更兼穢濁之氣，交混于內，人受之，由口鼻而入，直犯膜原。初起頭痛而脹，胸脘痞悶，膚熱有汗，頻欲惡心，右脈滯鈍者是也。然有暑濕之分，不可以不察也。如偏于暑者，舌苔黃色，口渴心煩，為暑穢也。偏于濕者，苔白而膩，口不作渴，為濕穢也。”《傷寒指掌·傷寒類癥》中亦說：“六氣之外，另有一種癘氣，乃天地穢惡之氣，都從口鼻吸入，直行中道，流布三焦。非比傷寒六經，可汗可下也。嘉言先生以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之；中焦如漚，疏而逐之；下焦如瀆，決而逐之。并以解毒兼之。營衛既通，乘勢追拔，勿使潛滋。此喻氏心法也。”

由此可見，新冠肺炎病人的濕熱表現，實是溫熱邪氣所兼夾的“穢濁”之邪罷了。其形成，既可能與武漢地區去冬潮濕多雨有關[3]，也可能是患者本有內濕，遇溫熱陽邪相合而成，又或是疫癘之邪直中肺胃，肺失通調水道之功，脾胃運化水谷失健所致。但總體上此病是以溫熱為主，濕熱只是夾雜之邪，濕熱只是疾病總體的一過性表現，早期、中期病人可能濕邪相對較重，但到病入下焦或營血分時，除肺功能衰竭外，每多見心肌損害、尿少、肝損等表現，痙厥閉脫，病轉“瘀熱”，“直須涼因散血”，究竟不是用濕熱能夠說清道明的，而用溫熱邪氣兼夾“穢濁”解釋相對更為適合，且又不影響化濕類藥物的伍用。

2.3 溫熱邪氣治療貫穿始終 王履在《醫經溯洄集》中明確指出溫病不得混稱傷寒：“傷寒即發于冬令寒冷之時，而寒邪在表，閉其腠理，故非辛甘溫之劑不足以散之……溫病、熱病后發于天令暄熱之時，火郁自內而達于外，郁其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑不足以解之。”因此，對于新冠肺炎這樣的溫熱病，應該時刻記住祛除溫熱邪氣的治療策略。

無論是對早期、中期、晚期的病人，還是輕癥、普通癥、重癥、危重癥的病人，溫熱邪氣的治療應貫穿始終。如早期在清宣肺衛時，可加入金銀花、青蒿、連翹等辛涼清解之品；中期痰熱閉肺，可重用石膏、黃芩、黃連、梔子等清熱解毒藥物。疾病入營還需運用水牛角、玄參、銀花等透熱轉氣藥物；進入血分，涼血散血藥仍屬廣義清法范疇。迨至出現脫證，仍需合用涼血解毒，因其脫證是由閉致脫，與單純的脫證非一。這也是葉天士所說的“辨衛氣營血雖與傷寒同，若論治法與傷寒大異也”，這個“大異”就是指對溫熱邪氣的治療，即“以逐邪為第一要義”，“客邪貴乎早逐”，“邪不去則病不愈”等溫病治療策略。

3 藥隨證轉，汗清和下滋五法靈活運用

對于溫熱性質的溫疫病的治療，我們應緊扣“汗、清、和、下、滋”五法為治療策略，臨床根據病人的具體脈證，或單用，或聯合運用，藥隨證轉，隨證治之，靈活運用，更好體現中醫藥的“三因制宜”原則。

3.1 汗法 溫病的汗法不是一般意義上的發汗解表，而是以辛散透邪的方藥，祛除表邪，解除表證的治法，即華岫云所說的“辛涼開肺，便是汗劑”，適用于疫病初起，邪在肺衛的階段，如桑菊飲、銀翹散、桑杏湯等。當然，我們在運用辛涼解表大法時，也不要否定或排斥辛溫藥物的配合運用，尤其是早期病人往往夾有濕邪，適當運用一些芳香化濕藥物，更有利于表邪的解除，否則恐難達到汗出表解的目的。銀翹散中用荊芥、豆豉，麻杏石甘湯中用麻黃，都是臨證應用的技巧。

3.2 清法 以寒涼之方藥清除溫熱邪氣的方法稱為清法，這里既有無形的邪熱，亦有里實熱結、氣營兩燔、熱入營血等，故治法又有白虎湯清熱瀉火、清瘟敗毒飲清氣涼營、清營湯清營解毒、犀角地黃湯涼血散血的不同。3.3 和法 和法在溫病中主要是通過透解邪熱、分消痰濕、透達穢濁達到宣通氣機，外解里和的目的。適用于疫癘之邪不在衛表，也非完全入里，而是處在少陽、膜原等半表半里者。如達原飲即是用疏利之劑祛除濕熱穢濁之邪的方法；仲景的小柴胡湯，亦是經常運用的和解劑，適用于寒熱往來、胸脅苦滿、口苦咽干、納差脘痞、惡心嘔吐、舌苔厚膩、大便溏爛的新冠肺炎患者；《重訂通俗傷寒論》中的“蒿芩清膽湯”也是值得運用的和解類方劑，其中的青蒿本是中醫治療瘧疾等熱病的主要藥物。

3.4 下法 溫病下不厭早，通過瀉下藥物以攻逐里實邪熱的方法稱為下法，適用于疫病中有形實邪內結的病證，如熱邪與燥屎結于腸腑、濕熱夾滯膠結腸腑、瘀血熱邪互結下焦等病證。瀉下雖然是用于祛除燥屎、積滯、瘀血等有形的實邪，但其更具重要意義的是瀉除邪熱，保存陰液。故吳又可告誡“注意逐邪勿拘結糞”，因為是“因邪熱致燥結，非燥結而致邪熱也”。熱傳中焦，肺胃積熱之時，下法還可加強泄降里熱之力，寓下于清，使熱從下泄。下法所用方藥仍宗仲景的承氣類，其中大黃是主要藥物，苦寒沉降，氣味俱厚，既能蕩滌腸胃，瀉熱攻積，直折上炎之火，又能清熱解毒，導熱下行。大黃性寒入血，既能清泄血分之熱而止血，又能活血消瘀，止血而無留瘀之弊，可用于新冠肺炎“瘀熱阻竅”之神昏譫語、“瘀熱血溢”之出血瘀斑、“瘀熱發黃”之肝損黃疸、“瘀熱水結”之腎衰少尿等危重癥階段，實乃斬關奪將之良藥也[6]。

3.5 滋法 滋法是用生津養陰之品以滋補陰液的治法，又稱“養陰法”。吳又可指出“疫乃熱病也，邪氣內郁，陽氣不得宣布，積陽為火，陰血每為熱搏”，吳鞠通指出“存得一分陰液，便有一分生機”。因此，滋法是溫病治療過程中始終要注意的一個策略。溫病初起，邪在肺衛，在解表方藥中適當佐以生津之品，有滋助汗源，令邪與汗并，邪隨汗解之妙；疫病中期，熱熾而陰傷，陰傷則熱更熾，故要注意在清熱解毒的同時，預防陰液耗傷，且養陰還有制約瀉火之用；疫病后期，腎精耗損，邪少虛多，則應以填補真陰為主，即使用諸復脈湯。當然，如果溫熱夾雜穢濁之邪明顯者，則要注意滋陰藥的“助濕留邪”之弊，暫且勿用。

4 重視個案，診斷及療效評價需標準客觀

醫案既是醫生臨床辨證論治思維過程的記錄，也是中醫理法方藥綜合應用的實踐經過。古今歷代名醫大家們的學術思想和寶貴經驗，往往就隱藏在每個具體的病案中。清代名醫余聽鴻就曾指出：“醫書雖眾，不出二義。經文、本草、經方，為學術規矩之宗；經驗、方案、筆記，為靈悟變通之用。二者皆并傳不朽。”近人周學海也說：“每家醫案中必有一生最得力處，細心遍讀，是能萃眾家之所長矣！”對于這場前所未有的新冠肺炎疫情，我們也要注意和尊重各地的個案研究報道。相關政府部門及研究機構應注意對這些案例的收集、核實、匯總、比較、成果共享，以盡早能夠驗證出最為有效的方藥來。同時，在收集整理病案時，一定要注意核查其診斷是否明確，還要進行詳細的分期診斷，普通感冒、流感等發熱的病例千萬不能混入其中，以防誤導當前的治療。

療效評價標準要與西醫保持一致，不能僅僅以癥狀的緩解作為評價標準，中醫也要以核酸檢查陰性為主要指標，只有這樣才能明確找到真正有效的方藥，才能遴選出真正的中醫高手，百花齊放，百家爭鳴。

5 結語

雖然中醫治療新冠肺炎的理法方藥目前仍處在摸索、探討階段，但我們也要看到經過前期中西醫的共同努力、政府部門嚴格防控措施的執行，新冠肺炎已進入“邪氣衰退”階段，中國戰勝疫情不會為時太久。療效是硬道理，理論來源于實踐，理論還需再回到實踐中去接受再檢驗。因此需要更多的有識之士公開自己的經驗和方藥，要通過現代信息技術及時共享新冠肺炎病人的一手臨床資料，以讓更多的中醫人員參與到這場戰疫中來。中醫藥人員要勇于履行救死扶傷的天職，大醫精誠，將論文寫在祖國大地上，及時公開自己的經驗與所得，為戰勝這場瘟疫做出中醫人應有的貢獻。