從中醫角度對新型冠狀病毒肺炎若干問題的探討

申艷慧 張 露 林 敏 陸 敏 胡運蓮 沈 洪

（1.寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院，寧夏銀川750021；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029；3.湖北省中醫院，湖北武漢430060；4.江蘇省中西醫結合醫院，江蘇南京210028）

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19，簡稱新冠肺炎）是人體感染新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）而引起的一種急性呼吸道傳染病，早期以發熱、干咳、乏力為主要表現，后出現胸悶、呼吸困難、呼吸窘迫，部分患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征和感染性休克，甚至死亡[1-2]。該病潛伏期1～14 d，多為3～7 d[3]，最長可達24 d[2]。截至3月6日，中國累計確診新冠肺炎80718例，分布于337個城市，疑似482例，死亡3045例[4]。前期的報道粗病死率為2.3%[5]。

為了科學規范地做好診斷和救治工作，有效控制疫情，國家衛生健康委員會制定了新型冠狀病毒肺炎診療方案，并先后修訂了七版。各?。ㄗ灾螀^、直轄市）也結合地域特點制定了30余個中醫藥診療和預防方案。現結合臨床報道以及作者團隊在銀川、武漢抗疫一線臨床救治、在江蘇遠程會診的實踐，就新型冠狀病毒肺炎的若干問題探討如下。

1 關于中醫病名和病因的認識

1.1 中醫病名以“瘟疫（肺瘟疫）”命名更具有普適性 人類的發展史實際上也是一部和傳染病的斗爭史，在對抗傳染病的過程中，中醫學積累了豐富的診療經驗。早在《黃帝內經·素問·刺法論》中就認識到：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，并提出了“避之有時”的阻斷傳染源的方法?！稖匾哒摗酚衷疲骸靶爸刑焓埽袀魅尽?，可以理解為“天受”即通過空氣傳播，“傳染”即通過與患者的接觸而感染。新冠肺炎被列為乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施，具有疫病的特點。但因發病地區和時點的不同，所以在命名上有所爭議，大致有“濕毒疫”“熱疫”“寒濕疫”“寒疫”和“疫病”等命名[3，6-8]。因為中醫病名往往代表疾病的特點，進而影響到治則、治法和方藥，所以統一病名為“瘟疫（肺瘟疫）”更為規范和具有普適性，而“寒濕疫”“濕毒疫”等可能代表疾病某一階段的病理變化特征，作為亞分型更貼近臨床。

1.2 臨證不必拘泥于中醫病因 中醫既往認為瘟疫為非常之氣，致病特點不同于普通的六淫，六淫為自然界之六氣太過或不及，而“疫氣”為非正常之戾氣，如《溫疫論》曰：“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，也是在歷史條件下對傳染病病因較為客觀的認識。而在目前的科學條件下，已明確認識到本病的病因為感染新型冠狀病毒，因此不必再比類強列中醫病因，而應更關注患者的臨床特點及證候特征，參照既往的治療經驗，并充分結合目前的臨床研究成果進行辨證施治。

1.3 濕毒痰結于手太陰肺和足太陰脾，是本病的主要特征之一 從臨床報道來看，患者出現的最常見癥狀為發熱、疲乏、干咳、肌肉酸痛和呼吸困難，此外還可見腹痛、腹瀉、惡心和嘔吐等消化道癥狀[1]?；颊吲R床特點與舌象關系的研究發現，舌紅苔薄者癥狀多輕微，舌苔白膩、黃膩者癥狀較重，以咳嗽、發熱的特征性臨床表現為主[9]?？梢?，舌紅苔薄多見于疾病早期病程較短者，伴隨病程進展，多以舌苔膩為特征，說明在疾病進展過程中，濕毒痰往往成為一個重要的病理因素，表現為濕毒痰蘊結手太陰肺和足太陰脾，從而類似于濕溫，但其臨床表現、病情演變和治療方法都有所差異，如易化易變、痰濁阻肺、痰瘀閉肺以及損傷心陽和肝腎等，常致病情危殆，治療方法也更為復雜。

2 病機特點主要表現為病位在肺，病理因素有濕、痰、熱、毒、瘀、虛，且夾雜多變

2.1 病位主要在肺，易致多臟同病 肺位于上焦，主氣司呼吸，宣發肅降，外邪所犯多以損傷肺臟為主，如《溫熱論》：“溫邪上受，首先犯肺”，《溫病條辨》：“太陰濕溫喘促”，這也比較符合本病由呼吸道傳播這一流行病學特征。肺為嬌臟，性屬燥金，又主通調水道，一是易成痰濕阻肺之證，繼而郁閉肺氣，影響肺司呼吸的功能；一是易為熱毒火邪所傷，以致痰熱郁閉，傷津耗氣，甚則灼傷肺絡，釀成咯血之變。故本病的病位以肺為中心，而呈現濕毒傷肺、痰濁郁肺、化燥傷津、熱毒灼肺、痰瘀閉肺等病理變化。

因屬疫毒致病，新冠肺炎在病理演變過程中，極易波及其他臟腑。肺與脾胃關系密切，脾屬土，主運化，且脾肺為母子關系，濕熱疫毒，易犯脾胃，如章虛谷所云：“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”。脾胃為后天之本，中土不運，土不生金，導致肺氣不足。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾虛失運，痰濁更甚，不易化除。腎主納氣，對維持肺的呼吸功能尤為重要，所以《類證治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根?！蹦I精不足，攝納無權，或肺氣虛損，病傳及腎，氣失攝納，均可出現咳嗽喘促，動則尤甚等腎不納氣之候。腎主水，肺主通調水道，肺失宣肅，通調水道失職，必累及于腎，而腎不主水，水邪泛濫，又可影響于肺。金水相生，肺陰受傷，久必下汲腎陰，反之，腎陰虧虛，陰虛火旺，上灼肺金，又致肺失清潤。肺腎同病，病情則更為危重。心肺同居上焦，心主血，肺主氣，肺衛之邪不解，壅塞肺氣，氣血運行失常，由肺及心，神明失用，出現喘劇、胸悶、心悸、氣短，甚至出現內閉外脫。

2.2 正邪相爭及盛衰轉化是影響病情轉歸的重要因素 中醫歷來重視正氣在疾病發生發展過程中的作用，如《黃帝內經·素問·刺法論》所云：“正氣存內，邪不可干”，而邪氣是疾病發生的外因。病變初起，正邪交爭，以邪實為主，雖為疫毒之氣，在病程中會出現不同的病理因素，如濕毒、痰濁、瘀滯等，又因為體質和用藥的影響，有寒化、熱化、燥化之別。如病情進一步發展，導致正氣受損，正氣虛衰則邪氣鴟張，易出現肺的化源枯竭和心之陽氣暴脫等危重變證。又正邪交爭，邪盛正實，如不能一戰而解，也易出現疫毒內陷、痰瘀閉肺之變證。從臨床報道來看，需進入重癥監護病房治療的患者明顯年齡偏大，平均年齡66歲，往往患有高血壓、糖尿病、心腦血管病等基礎疾病，這表明素體正氣虧虛、痰濕偏盛可能是危重癥的風險因素[1]。

2.3 病邪傳變，不離臟腑，有六經、三焦和衛氣營血之異 如上所述，疫毒之病，以損傷臟腑為特征，但在病邪的傳變方面，依病理性質的不同，會出現不同的變化規律。如病邪屬寒或寒濕，常以六經表現為主，初在太陽，亦多見太陽、太陰合病，少陽、陽明合病和太陽、少陰合病，病情復雜或進展，可出現厥陰證候。以濕熱性質為主要表現者，可從三焦傳變，初起蘊結上焦肺衛，或者中焦脾胃同時受邪，病邪進展者，常易化熱，上可灼傷肺絡，引起咯血之變，或蒙蔽心竅，下可及下焦肝腎，影響開合之機。表現為溫熱者，多呈衛氣營血變化，在衛時間較短，多以氣分為主，如內熱熾盛，可邪入營血。無論何種病理表現和傳變方式，往往具有疫毒致病的規律和特點，雖以肺部病變為主，但病情變化多端，極易內陷營血，閉阻心肺，形成危證。如武漢金銀潭醫院針對危重癥患者的統計數據發現，從癥狀出現到肺炎影像學確診的中位時間為5 d，從癥狀出現到入住ICU的中位時間為9.5 d，67%的患者發生急性呼吸窘迫綜合征，29%發生急性腎損傷，23%發生心臟損傷，29%出現肝臟功能異常，28 d病死率高達61.5%[10]。

3 從癥到證的幾個關鍵辨識點

3.1 辨熱 發熱為新冠肺炎的主要癥狀之一，發生率為98.6%[1]，故對發熱的辨識尤為重要。臨床以低熱多見，高熱常為重癥表現。一般來說，發熱微惡寒，為寒邪束表；伴肌肉酸痛，為寒濕困阻；高熱、潮熱伴便秘，為熱結腸腑，陽明腑實；寒熱往來，為邪在少陽，樞機不利；身熱不揚、舌苔厚膩，則為濕中蘊熱，郁蒸氣分；發熱夜甚，為邪熱傳營，劫爍營陰。

3.2 辨汗 汗為心之液，又與肺主皮毛、宣發輸布有關，在本病中是反映肺的開合功能的重要指標。故對出汗情況的觀察，不僅有助于辨證，也是判斷預后的重要參考。在發病的早期，有汗無汗是鑒別病邪偏寒或是偏熱的關鍵點，患者多見少汗、無汗，提示初期疫毒郁于衛表。如汗出而黏，熱不為汗所退，多因濕熱交蒸；大汗伴有壯熱，為里熱熾盛，迫津外泄所致；驟然大汗，淋漓不止，伴有肢冷脈微者，為正氣亡脫之象。臨證要特別重視應汗而無汗者，或因肺衛之氣被郁，腠理閉塞；或因郁熱內閉，陽明腑實；或因燥熱內盛，陰津虧耗；或因痰濕閉肺，宣化無能。識機用藥，務使肺衛透達，復霧露華蓋之職。病處恢復期者，易表現為動則出汗或盜汗，多屬肺氣不足或氣陰兩虛。

3.3 辨咳喘 咳嗽為本病主要臨床表現之一，以干咳為主，發生率為59.4%[1]。干咳既可因外感燥熱之邪，戕傷肺金，肺不布津，宣肅不利，也可因痰濕郁肺，閉阻氣機，排出不暢所致，常須識此，勿令失誤。還應重視痰中是否帶血，痰中帶血多因邪熱灼金，損絡動血，上循清竅，治從清血分之伏熱。但若咯吐粉紅血水，脈疾而面反黑者，為化源速絕之象。又患者出現呼吸頻率加快，呼吸窘迫，氣促，憋悶，動則加劇，是由輕轉重的征象，尤要注意識別。

3.4 察二便 二便異常主要表現在便次、性狀、顏色等方面。大便溏薄，為濕困太陰。溏而熱臭，協熱下利，熱結旁流，或大便干結不通，舌紅苔黃膩者，即使沒有腹痛腹脹的表現，也多屬陽明腑實證。便結難解，數日一行，伴見口干舌紅者，多為疾病后期，津枯腸燥所致，非可下之證。小便色淡黃，伴寒熱頭痛者，為初期里熱不甚之證。小便色黃赤者，多屬熱入氣分。少尿或無尿，伴見煩躁不安、舌質絳黯等，見于邪熱熾盛，灼爍津液，熱瘀互結，水道不通。

3.5 察舌象 舌象是分析把握病機的主要客觀參數，通過舌質觀正氣之盛衰和氣血之運行，是判斷病邪在氣分還是血分的重要指標。舌紅者，多在氣分。舌絳者，多屬熱入營血。通過舌苔可觀病邪之性質、進退和津液的情況。苔薄白而膩，為濕濁內阻，濕遏衛氣分；苔白厚而干燥，是脾濕未化而胃津已傷，津液不能上承；苔白滑膩如同積粉而舌質紫絳，是濕毒穢濁郁閉，邪入膜原所致；苔黃者，則需辨別有無可下之證。分析南京地區新冠肺炎患者的舌象發現，以紅舌為主，薄、白、膩苔多見[11]。臨床特點與舌象關系研究發現，舌苔白膩、黃膩者則以咳嗽、發熱的特征性臨床表現為主，其中舌苔白膩者以低熱為主，舌苔黃膩者發熱多為38 ℃以上的中熱或高熱[9]。

3.6 重視理化檢查對病情判斷和辨證的價值 研究發現，新冠肺炎患者無論普通型還是重癥，常有D-二聚體升高，說明已有凝血功能障礙[12]。可結合舌象和證候，判斷有無血行不暢，采用涼血散瘀或活血化瘀之法。患者多見淋巴細胞降低，如伴有C反應蛋白和乳酸進行性上升，可作為病情重癥化的參考指標[2-3]。如淋巴細胞降低，同時伴有胸悶氣短、神疲乏力、動則出汗，則為肺氣不足之征，在祛邪的同時應重視扶助正氣。白蛋白減低，伴有食欲減退者，應注意健脾化濕，顧護胃氣。血氧飽和度和氧合指數降低，多屬痰濁（瘀）閉肺之證，營血恐已波及，治療宜滌痰開閉，通降陽明，恢復肺氣的宣發肅降功能。若因防護問題，不能診脈，需注意患者的生命體征。如體溫升高，心率加快者，多為熱證；如體溫不高，而心率頻速，血氧飽和度降低，心肌酶增高，注意心氣的虛脫。胸部CT顯示，新冠肺炎病灶多位于雙肺（70%），主要表現為磨玻璃影（100%）和實變（63%），重癥患者更容易出現肺部實變[13]，當表現為病灶范圍和數目增多，出現彌漫全肺的“白肺”改變，則死亡率極高，故臨床應重視患者胸部CT的動態變化，抓住時機，加強排痰導濁，通絡散瘀，益氣養陰，扶正祛邪，以防傳變。

4 對中醫治療策略的幾點建議

4.1 抑制炎癥反應，保護臟腑功能，防止肺纖維化，應貫穿治療的始終 本病的治療目標主要是提高治愈率，減少重癥化，降低死亡率。但在治療過程中，可在辨證用藥的基礎上，分階段適當選用連翹、金銀花、魚腥草、虎杖等以抑制炎癥因子；黃芪、麥冬、甘草等抗氧化應激，抑制細胞凋亡，減輕肝細胞損傷，以保護臟腑功能；黃芪、丹參、當歸、紅景天等，防治肺纖維化[14]。

4.2 辨病應注意臨床分型和病情變化節點，辨證宜重視六經、三焦和衛氣營血的綜合運用 在外感病的治療上，中醫形成了傷寒、溫病和溫疫辨證治療體系，但所用處方又有相通相同之處。針對本病的治療，三個體系的治療經驗不可偏廢，應綜合使用，方能取得理想的效果。又本病的特點，初起癥狀不重，但常以三、五、七天的節律發生變化，甚至突然惡化轉危，故臨床應密切觀察病情的變化，特別注意預判轉化為重癥、危癥的信息，及時截邪固正，制邪于先機，方能轉危為安。此外，重視《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》臨床分型、病理特點和辨證結合，理化檢查指標和中醫證候特征結合，精準判斷病情和精準施治。針對疫病多變，一日一方，甚至一日數方的特點，可適當采用簡便易配的精制中藥顆粒，以滿足臨床治療需求。

4.3 把握正邪的變化，見微知著，知常達變，三因制宜，并注意用藥的安全性 在疾病初期，治療以祛邪為主；隨著病情進展，多見正虛邪實，宜扶正祛邪；病情危重，多屬正虛邪陷，當扶正達邪；恢復期，多屬正虛邪戀，當以扶正為主，兼清解余邪。治療過程中應注意用藥的安全性，如合并有腎功能損傷，細辛慎不可超劑量和長時間使用；如有肝功能損傷，不宜大劑量使用半夏等有肝毒性的藥物。鑒于日本曾有小柴胡湯引起間質性肺炎的報道，故臨證應注意觀察并避免長時間大劑量使用或與干擾素聯合使用[15]。

4.4 臨床治療當根據分型、分級、分期，及時轉換用藥4.4.1 感而未發，未病先防，扶正避瘟解毒 對有患者接觸史者，給予服藥干預，以防發病。如素體肺脾兩虛，痰濕偏盛，以益氣健脾、祛風化濕為主，多以扶正固表的玉屏風散為主方，配伍草果芳香辟穢，金銀花、連翹清熱解毒，黨參、茯苓健脾等；如素體肺熱偏盛，以養陰清肺為主，可選用南沙參、北沙參、玉竹、西洋參等，佐以貫眾、重樓清熱解毒。國家衛生健康委員會及各地中醫藥防治方案可供參考[16-17]。

4.4.2 疾病初起，邪在肺衛，急急透邪為要 發病二、三日，但咳，身熱不高，微渴，咽紅而痛，舌尖紅，苔薄或薄黃，辛涼解表，銀翹散合桑菊飲主之。發熱，微惡寒，不渴，肌肉酸痛，頭痛，舌不紅，苔薄白，解肌達表，選方十神湯、神術湯。夾有正虛者，人參敗毒散或參蘇飲加僵蠶、蟬衣；有化熱之象，佐以黃芩、連翹。身熱不揚，頭身困重而痛，咳聲不暢，胸悶不饑，或有便溏，苔薄白膩，宣肺化濕，藿樸夏苓湯或三仁湯加炒蒼術、廣藿香。疫邪所犯，病非傷寒，慎不可過汗傷正。

4.4.3 由表入里，表里同病，治當表里雙解 亦有起病即表里同病，或發病五、七日，由表入里，表證仍在者，治當表里雙解。如寒熱往來，或身熱不退，胸脅苦滿，口苦，惡心，納差，咳嗽，少陽樞機不和，相火刑金，予小柴胡湯加杏仁、桔梗、豆豉、薄荷、青蒿、連翹；表寒里熱，可用《傷寒六書》之柴葛解肌湯；伴腹滿，大便干結，舌苔老黃，少陽陽明合病，大柴胡湯主之；身熱偏勝，口苦，苔薄黃膩者，轉用蒿芩清膽湯以分消走泄。表邪未徹，熱結于里，身熱汗出，咳喘不寧，視表里之輕重，斟酌選用雙解散、防風通圣丸、三黃石膏湯。晝夜發熱，日晡益甚，咳喘，苔白膩或如積粉，達原飲主之；舌苔轉黃者，予三消飲合麻杏石甘湯。上述諸法，升降散皆可參入。又有初起發熱，頭痛，身痛，肢冷喜溫，舌淡，苔薄白，太陽少陰同病，麻黃附子甘草湯合人參敗毒散化裁；表解而咳，痰多色白，小青龍湯主之。

4.4.4 邪郁上焦，濕困太陰，注意扭轉截斷 疫毒不解，病漸深入，變化多端。肺脾不足之體，邪從濕化為多見，濕困太陰，運化失健，癥見脘悶不饑，大便溏薄；升降失司，濁邪害清，見頭目昏蒙；痰濕郁肺，宣肅失常，氣機不利，甚則搏血成瘀，癥見咳嗽、胸悶、喘憋氣短。治以祛痰利肺，化濕運脾，復法為要，治肺如麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、千金葦莖湯加杏仁、滑石、皂角；治濕視熱之深淺，苔之黃白，濕重于熱者予黃芩滑石湯，熱重于濕者予連樸飲，濕熱并重者予甘露消毒丹。如胸脘痞悶者，合以小陷胸湯。肺胃熱盛之質，邪從熱化為多，里結于肺與陽明，壯熱面赤、煩渴喜飲、咳嗽、少痰或痰黃帶血、喘憋氣促、多汗或無汗、舌質紅、苔黃或黃膩，治以清肺化痰，通利陽明，復方疊進，如宣白承氣湯、麻杏石甘湯、瀉白散、涼膈散等。如疫毒化燥傷肺，干咳無痰、氣逆而喘、咽喉干燥、心煩口渴，參清燥救肺湯意。邪壅無汗、舌苔老黃或黑，大承氣湯急下之。胸悶痛、舌質暗，千金葦莖湯合解毒活血湯（《醫林改錯》）加減。痰中帶血，氣營兩燔，清營湯加白茅根、山梔、旱蓮草、紫草。熱擾心神，煩躁不安，合以清宮湯。疫毒熾盛，高熱不退，方取清瘟敗毒飲化裁。務在扭轉截斷，阻止疫邪的傳變。此外，病程進展到這一階段，正邪交爭，邪易傷正，正虛邪進，故祛邪之外，尤要察正氣的盛衰，濕易傷氣傷陽，熱易耗氣傷陰，必要時輔以益氣養陰等扶正之法。對老年患者伴有基礎疾病者，尤要注意在治療基礎疾病的基礎上，根據氣血陰陽之衰，及早針對性地予以扶助正氣，以安未受邪之地。

4.4.5 疫毒閉肺，濁瘀害清，要在開閉防脫 正邪交爭，正不勝邪，疫毒閉肺，亦有從氣分直陷而入者，癥見呼吸困難、動則氣喘、唇紺。病入險境，需步步設防。舌紅絳少津，伴有汗出，可予犀角地黃湯合生脈飲；伴發熱者，加入透熱轉氣之品；舌上有浮苔者，加郁金、石菖蒲、絲瓜絡、瓜蔞皮、桃仁、紅景天以活血開竅防閉；舌如豬肝色，增入大劑咸寒滋腎納氣之藥；如四肢厥冷，胸腹卻灼熱者，勿忘行氣達郁之法，可用解毒活血湯合四逆散；汗出、肢冷，予急救回陽湯（《醫林改錯》）加山茱萸以回脫。同時，根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》斟酌選用痰熱清等中藥注射劑。

4.4.6 邪退正餒，肺氣不張，培土滋水潤金 邪退向愈，然臟腑受損，正氣虛憊，需謹慎調理，瘥后防復，直至康健。如咳嗽，胸悶，心悸，氣短，口干，舌紅少津，有裂紋，少苔，脈細弱或數，心肺氣陰兩虛，予沙參麥冬湯合生脈飲、制黃精、紅景天；舌紅絳者，腎水已虧，仿都氣丸意增入六味地黃丸、玄參、阿膠；低熱不退，口渴喜飲，氣逆欲吐，竹葉石膏湯亦可加入。如咳嗽，胸脘微悶，知饑不食，口膩微渴，渴不喜飲，舌苔膩而黃白相兼，濕熱未清，肺胃不和，予薛氏五葉蘆根湯加薏苡仁、苦杏仁、豆蔻仁、冬瓜子、石菖蒲、郁金、炒谷芽。食欲不振，惡心欲吐，胃脘痞滿，便溏不爽，舌淡胖，邊有齒印，苔薄白膩，肺氣虛而脾胃之氣未甦，培土生金，予香砂六君子湯加藿香、佩蘭、焦神曲等；神疲乏力，氣短不足以息，參入升陷湯。總之，觀其脈證，視其所虛，斷其所傷，謹察陰陽而調之，勿成虛勞之局。

5 病案舉隅

案1.邱某，女，65歲。2020年2月10日入院。

因“發熱5 d”收住湖北省中醫院。體溫最高達39.7 ℃，胸悶氣喘，呼吸困難，動則加重，乏力，納差，有糖尿病病史。核酸檢測陽性。胸部CT提示病毒性肺炎。超敏C反應蛋白（CRP）：38.2 mg/L。血氣分析示：pH 7.46，二氧化碳分壓4.5 kpa，氧分壓25.3 kpa。診斷為新型冠狀病毒肺炎。入院后予阿比多爾抗病毒及抗感染、化痰、補液支持等治療。2月11日查房，患者動則氣喘，無痰，胸悶，口干口苦，大便5日未解，小便黃，舌淡嫩，邊有齒痕，苔白膩。予二陳湯合三子養親湯加減，處方：

姜半夏15 g，化橘紅15 g，茯苓9 g，甘草6 g，萊菔子12 g，炒麥芽15 g，蘇子10 g，白芥子10 g，白及10 g，烏賊骨20 g，升麻10 g，瓜蔞仁10 g，薤白10 g，玉竹10 g，玄參10 g，黃芩10 g。

2月16 日診：患者時有咳嗽痰少，胸悶氣短，納可，大便2日未解，舌淡紅，邊有齒印，苔薄白膩。血氣分析：pH 7.35，氧分壓21.9 kpa，血氧飽和度99.4%。予千金葦莖湯合增液湯加減，處方：蘆根30 g，苦杏仁10 g，桃仁10 g，生地15 g，玄參15 g，麥冬15 g，瓜蔞仁20 g，生薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，桑白皮15 g，炒枳殼10 g，桔梗10 g，生黃芪15 g，炒蒼術6 g，紅景天15 g，廣郁金10 g，決明子20 g。

2月21 日診：患者僅覺活動后氣喘胸悶，大便已解，舌淡紅，苔薄白，予生黃芪加量至30 g，去玄參、冬瓜子、蘆根、瓜蔞仁、生薏苡仁、決明子，加炒當歸10 g、全瓜蔞20 g、炒薏苡仁30 g、炒蘇子15 g、金蕎麥20 g、黃芩10 g、太子參15 g、茯苓15 g、炒白術10 g、升麻6 g。

次日，患者已無咳嗽氣喘。鞏固治療，2次復查核酸陰性，于2月27日臨床痊愈出院。

案2.董某，女，61歲。2020年2月10日入院。

因“發熱伴胸悶喘息7 d”收住湖北省中醫院。體溫最高達39.4 ℃，咳嗽，胸悶氣喘，動則加重，惡心，反酸。2月5日武漢市第三醫院胸部CT示雙肺感染，病毒性肺炎可能，口服阿比多爾、拜復樂、連花清瘟膠囊，治療后嘔吐、腹瀉。2月6日患者突發意識不清，復查CT提示感染加重，血氧飽和度92%。核酸檢測陽性。診斷為新型冠狀病毒肺炎。入院后予抗病毒、抗感染、抑酸護胃、補液支持等治療。2月11日查房，患者咳嗽，氣短，乏力，惡心欲吐，納谷不香，口干口苦，舌淡暗，苔黃膩，有裂紋、干燥。予達原飲加減，處方：

檳榔15 g，厚樸10 g，苦杏仁10 g，知母10 g，生白芍10 g，黃芩10 g，甘草6 g，白及10 g，烏賊骨20 g，降香10 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，枇杷葉10 g，陳皮10 g，桃仁10 g，玄參10 g，合歡皮10 g，焦山楂15 g，炒麥芽15 g，神曲15 g。

2月16 日診：患者時有咳嗽，氣短，乏力，盜汗，惡心，納差，大便尚調，舌淡暗，苔薄黃膩。血氣分析：氧分壓21.7 kpa，二氧化碳總量21.1 mmol/L，血氧飽和度99.4%。予六君子湯合薛氏五葉蘆根湯加減：太子參15 g，炒白術10 g，云茯苓15 g，廣陳皮10 g，蘆根30 g，冬瓜仁15 g，苦杏仁10 g，炙枇杷葉12 g，南沙參15 g，炒薏苡仁30 g，黃連2 g，蘇葉6 g，糯稻根30 g，炒谷芽30 g，焦神曲15 g。

2月21 日診：僅活動后氣短乏力，深吸氣時胸骨后悶痛，盜汗好轉，舌淡暗，苔薄黃，原方去冬瓜仁、枇杷葉、黃連、蘇葉、糯稻根、焦神曲，加北沙參、黃芩、麥冬、炙黃芪、紫丹參、知母、郁金、桑白皮、浙貝母、升麻、紅景天。

藥后患者可少量活動，納可，二便調。2次核酸檢查陰性，于2月28日臨床痊愈出院。

6 結語

此次瘟疫發病急驟，傳染性強，廣泛流行，重癥患者有較高的死亡率。初起邪在肺衛，繼而肺脾同病，波及陽明，病邪不解，熱入營血，氣血同病。病位主要在肺，易致正氣虧耗，心、肝、腎等多臟受損。病機核心為疫毒閉肺，病理性質涉及濕、痰、熱、毒、瘀、虛。應重視早期的治療，以減少危重癥，降低病死率。正氣的盛衰決定疾病的轉歸和預后，衰老幼弱及體虛多病之人，感受疫氣后易出現正不勝邪，邪愈熾而正愈虧，正愈怯而邪愈盛，釀生危癥。脾胃為后天之本，有胃氣則生，無胃氣則死，故顧護脾胃是扶正祛邪的重要環節，應貫穿整個預防治療全過程。