新型冠狀病毒肺炎疫情下臨床病理學教學轉變的實踐與思考

孟宏學 郭宸旭 馬 榮

2019年12月開始新型冠狀病毒肺炎疫情在世界范圍內快速蔓延，為了抗擊疫情，中國各大高校響應號召，在延期開學的過程中紛紛集中力量開展線上教育，利用先進的網絡技術和多種多樣的網絡平臺來彌補線下教育的空缺[1]。自從各地復學活動陸續開展，線下教學全面重新啟動，在這樣的特殊時期，教育工作者面臨的主要任務是鞏固現有的線上教育成果以及實現從線上教育到線下教學的平穩過渡。作為一門橋梁學科，臨床病理學承擔的教學任務以研究生的住院醫師規范化培訓(以下簡稱規培)教育為主。臨床病理學同時具備基礎理論學習和臨床操作實踐的雙重屬性，因此在線上教育與線下教育相結合方面，其教學模式更具有特殊性和代表性。研究生規培教育要求教學單位在教育銜接上形成規范、連貫、完整的鏈條。哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院病理科多年來在進行臨床病理學研究生培養及接收多層次規培過程中積累了豐富經驗。新冠肺炎疫情初期科室在積極開展研究生線上規培教育的同時，也在不斷對比總結線上和線下這兩種教學模式的異同，以期在復學后能夠完善教學銜接，促進規培教育的發展。

一、病理基本功訓練方法的轉變

臨床病理學研究生期間病理基本功訓練一般包含3個方面：(1)常用病理技術如HE染色、免疫組化等在臨床病理診斷中的應用。(2)病理標本的取材。(3)臨床病理閱片的培養。疫情前線下教育常規采用“一對一導師制”與“輪轉制”并行的訓練模式。“一對一導師制”是指為每位參加規培的專業碩士研究生挑選1名導師作為住院醫師的培養人，一對一地具體負責該生在培訓過程中的病理基本功訓練[2]。“輪轉制”是指科室內的臨床病理診斷工作分為不同的亞專科小組，組內有2～3名相應亞專科病理診斷經驗豐富的高年資醫生。學生會在培訓的中、后期依次進入不同小組進行科室內輪轉，在組內醫生的指導下參與取材和診斷工作，每個小組的輪轉學習時間保持在1～2個月。

在新型冠狀病毒肺炎疫情初期，科室積極組織教師討論線上授課方案，要求教師在確保教學質量的前提下合理安排時間，將教學與臨床工作同時進行。經過一段時間的實驗和整理討論，科室制定了基于微信、騰訊會議和QQ平臺的“云導師”和“云輪轉”模式，并將教師分成不同小組學習新授課軟件的操作。此模式的應用極大提高了疫情初期的教學效率。

1.“云導師”模式：區別于傳統線下一對一式教學，“云導師”模式將原本的教學導師講授過程轉化為工作內容的直播。導師通過網絡平臺的直播、視頻通話等功能將病理取材、制片等日常工作中的基本功操作全程直播，直播過程中通過語音、彈幕等方式進行講解并與學生交流。這種直播形式的基本功教學要求導師在備課上更要有巧思：(1)思考在長時間的視頻過程中如何牢牢抓住學生的注意力。(2)合理地控制直播課程的節奏，盡量在課前安排好學生的預習工作。

2.“云輪轉”模式：在輪轉制的基礎上，教師首先通過“學習通”“雨課堂”等平臺進行基礎知識的講授[3]。而后將傳統的多目顯微鏡下共同閱片過程搬上直播：通過顯微鏡連接電腦成像技術，借助“騰訊課堂”、“釘釘”等網絡平臺，將閱片過程展示在學生面前。云輪轉制使得學生能遠程參與診斷過程，作為傳統實踐式教育的替代，能夠有效彌補疫情影響下鏡下閱片訓練的缺失。

二、教學方法的轉變

碩士研究生的培養是在本科教育的基礎上向臨床病理診斷工作及科研專科化靠攏的進階教育。因此疫情前的線下教育采用了多種模式共進的聯合教學：主要包括病例教學、臨床病理討論和模塊化教學。疫情前線下常規培訓模式主要為：學生參與小組日常診斷工作，先自行閱片，通過查找資料、相互討論等方式對病例做出初步診斷并書寫初步診斷報告，再和組內高年資醫生共同閱片，觀察鏡下的形態學特點，并經過反復對比病變組織與正常組織的區別，加深對病理切片形態學判斷的理解。同時醫生與學員共同修改診斷報告，對病理描述和診斷的精準性進行系統的指導。疫情初期的線上教育在現有基礎上對教學模式進行了整合和修改：①在日常的小組“云輪轉”基礎上，定期舉行“臨床病理模塊化整合討論”；②合理利用3D虛擬仿真技術。

1.臨床病理模塊化整合討論：臨床病理討論(clinical pathological conference，CPC)是一種靈活的教學方法，通常選取臨床病例并組織學生進行討論以達到對相關知識的掌握與應用[4]。而“模塊化”源自計算機硬件和軟件設計,用于處理復雜的、多協作系統的開發。在教學工作中具體表現為以病種為核心的多種臨床病理技能知識與影像學、診斷學、臨床診療等科目相結合的形式[5]。由于新型冠狀病毒肺炎疫情初期線上交流機會增多，在教學方面跨學科的聯合授課也隨之增加。科室與腫瘤外科教研室溝通后，聯合開展了基于“騰訊視頻”直播平臺+“微信”即時通訊的整合討論會。不同科室的教師針對同一疾病共同備課，從不同學科角度和學生進行“多對多”互動討論。這既能培養學員在臨床病理診斷工作中的多學科聯動思維，也有利于診斷思路的發散和開拓。

2.3D虛擬仿真技術應用：新冠疫情初期的網絡授課模式雖然新穎多樣，但最大的弊端在于視頻課程無法替代一些需要動手操作的項目，例如病理大體標本的取材操作。而3D虛擬仿真技術的應用則彌補了這一不足，其沉浸性和交互性對于傳統的線下教育而言是一種強烈的沖擊[6]。疫情初期科室引進了基于互聯網數字軟件的虛擬仿真技術，并應用于標本取材和大體標本識別的教學過程中。學生在軟件上可以通過翻轉視角多角度的觀察病理標本的結構，同時配合老師的講解，突破了空間的限制。但是作為研究生期間的規培教育，筆者也認識到，虛擬軟件具有一定的限制性，比如大體組織圖形模式化較重，與病變復雜多樣的臨床病理標本仍然存在差距。

三、醫學倫理學教育的轉變

醫學倫理學能夠幫助解決在臨床醫療實踐中專業領域與社會領域之間、醫生與患者之間的關系問題，是研究生教育的重要一環[7]。新冠疫情之前線下教育常規開展主要包括“醫患關系”和“醫際關系”兩個方面的倫理學教育，以日常工作中的實踐溝通為主。疫情開始后，授課方向也發生了改變，由醫療倫理課程講授轉變為學生的心理疏導和責任感引導。原因主要為：(1)隨著疫情的不斷發展，學生難免會產生一定的恐慌情緒。(2)學生突然接觸到新的授課形式，要有適應轉變的過程。(3)高校開學延遲導致學生在家學習，面對學習氛圍差、學習條件有限的情況，學生容易產生沮喪、厭學的心理和一定的焦慮情緒。疫情初期課程設置的轉變分別從情緒的疏導和學習方法培訓兩方面來幫助學生在生活和學習上建立積極的心態，這是對突發情況的靈活應對。同時面對新冠疫情，也要注意培養學生的職業責任感。組織學生通過微信、微博等社交媒體了解抗疫英雄的相關報道，以引導、強化其職業自豪感和責任感，為將來成為合格的臨床病理執業者打下堅實的心理基礎。

四、規培考核制度的轉變

在線下教學過程中，臨床病理學的考核制度主要是以學期為單位進行實際操作和閱片能力測試。新冠疫情暴發后，為了應對教學模式的轉變，相應的考核機制也在不斷摸索中日漸完善。主要包括兩方面內容。

1.考核周期縮短：由于長時間面對電子屏幕，線上教學過程不可避免的存在學生注意力難集中的問題，老師更難以通過學生的即時反饋感知教學效果。因此將考核周期從學期考縮短為周考，每周的教學內容都要經過周末測試以考察學生的學習狀態，從而使老師更精準地把握教學進度，也能敦促學生及時復習教學內容。

2.考核內容轉變：3D虛擬仿真技術的應用，使得在線考核的內容得到補充和豐富。在線考察不僅包含筆試內容，也添加了在線閱片和在線模擬取材考核等項目，有利于全面地了解學生知識掌握情況。

五、展 望

新型冠狀病毒肺炎疫情給醫學教育帶來極大沖擊的同時也帶來了巨大的機遇。疫情是一場災難，也是一個契機，尤其是在新型技術不斷涌現、“互聯網+”繁榮發展的背景下，“停課不停學”這一特殊階段使得多種網絡平臺的教育潛力得到了充分發掘。疫情初期的多平臺聯合授課模式取得現有成果，應該在復學后的研究生規培教育中得到重視，從而進一步促進臨床病理學的教育發展。