助力健康——中國急診醫學發展歷程及前景

李力卓 郭 偉 胡 悅 楊玉瑤 宋灝哲 王 勇 李鳳杰 單志剛

一、初創階段的急診醫學

20世紀50年代中期，仿照前蘇聯的急救體制，中國的院前急救雛形在北京市、上海市、武漢市等地開始萌芽孕育。各大城市相繼建立了救護站，但救護站的規模小, 設備簡陋，只能從事相對簡單的上門出診及院前轉運工作[1]。

直到20世紀80年代前期，急診專科尚未正式成立，由急診室負責急診醫療工作，沒有固定的急診醫生，各科室輪流安排本科室專業醫生到急診室值班，急診室執行急診工作的各專科醫生僅擅長自己的專業知識，缺乏全面醫療知識[2]。由于尚無完善的管理制度，科室缺乏整體觀念和統一標準的急診搶救規范與操作流程，不能顯示急診醫學獨特的理論體系和臨床優勢，也得不到國家相關部門的重視和患者的認可。限于當時國家的財力和人們的認識水平,急診室醫護人員流動性大，只能起到對患者的轉運分診作用，不能體現急診醫護人員的專業技術水平。隨著社會的發展及醫學的進步，對急診醫學的需求迅猛增加，上述模式已不足以適應人們日益增漲的健康需求。因此，急診醫學服務體系 (emergency medical service system, EMSS)和急救網絡的建設與完善顯得愈發重要，急診醫學逐漸得到重視[3]。

二、逐步夯實的急診醫學

隨著1979年國際上正式承認急診醫學是醫學專業領域中的第23門專科，中華人民共和國衛生部(現國家衛生健康委員會)于1980年頒布《衛生部關于加強城市急救工作的意見》，1981年中華人民共和國衛生部醫政司召開以“綜合性醫院成立急診科的措施和步驟”為主題的討論會，旨在綜合醫院組建急診科，標志著中國急診醫學從國家層面受到重視，奠定了急診醫學夯實發展的基礎[4]。

1983年，時任北京協和醫院院長的陳敏章教授批準創辦獨立的急診科，我國第一個正規醫院內急診科誕生。時任北京協和醫院急診科主任的邵孝鉷教授把由美國引進的“Emergency”一詞翻譯定為“急診”而非“急救”， 強調急診重在“診”，取緊急診斷、治療之意[4]。隨著1989年中華人民共和國衛生部決定醫院急診科屬于臨床科室，急診科在全國各地三甲醫院中廣泛建立起來。東北地區以白求恩醫科大學第一附屬醫院(現吉林大學白求恩第一醫院)、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院、中國醫科大學附屬第一醫院為代表相繼建立急診科；華北地區的北京大學人民醫院、北京大學第一醫院相繼成立急診科；華東地區以江蘇省人民醫院、中國人民解放軍第二軍醫大學附屬長征醫院[現海軍軍醫大學第二附屬醫院(上海長征醫院)]、浙江大學醫學院附屬第一醫院領頭陸續成立急診科；華中地區的鄭州大學第一附屬醫院、中南大學湘雅醫院相繼成立急診科；西南地區以四川大學華西醫院、第三軍醫大學西南醫院(現陸軍軍醫大學西南醫院)為代表建立急診科；西北地區以第四軍醫大學西京醫院(現空軍軍醫大學西京醫院)為代表建立急診科；2005年以首都醫科大學附屬北京朝陽醫院及12家醫療機構為主體組建了首都醫科大學急診醫學系，為急診醫學專業的學術創新和建設提出新思路與措施。

隨著1985年和2003年北京協和醫學院成立中國第一個急診醫學臨床碩士、博士研究生培訓點，全國各地以第二軍醫大學附屬長征醫院、湘雅醫院、第三軍醫大學西南醫院等各大醫學院校相繼成立急診醫學碩士、博士研究生培訓點。標志著急診醫學在醫、教、研培養與儲備高端人才方面奠定了更加堅實的基礎。

自1981年起，隨著《中國急救醫學》、《中華急診醫學雜志》、急診分會第1本英文期刊《World Journal of Emergency Medicine 》等急診醫學學術雜志的相繼創刊，為急診科研人員活躍學術、繁榮學術、促進學術發展奠定了基礎，同時也對中國急診醫學與世界對話起到了橋梁作用。

2003年暴發的嚴重急性呼吸綜合征(SARS)、2019年底發生的新冠肺炎疫情以及2008年發生的汶川大地震彰顯了急診醫學不僅要提供緊急醫療救援，且服務范圍不僅局限于醫院內，還涵蓋了院前急救、災難醫學、院內急診和加強治療等多種領域，展現出急診醫學服務體系在重大醫療救治、多學科診治中具有協助、互助的平臺作用。在此過程中，充分體現出急診醫學是橫向垂直于其他相互平行的專科醫學的縱向線條，具有與其交叉又不覆蓋的特點。

三、高速發展的急診醫學

2009年，《急診科建設與管理指南(試行)》頒布后，中國急診醫學自此確立發展方向。中華醫學會急診分會于1986年成立至今，專業學組的數量已發展至17個，包括復蘇、創傷、危重病、危重病質量管理、心腦血管病、院前、中毒、災難、兒科、臨床技術培訓、老年健康管理、信息化建設、胸痛、卒中、急性抗感染、臨床研究、護理，展現出了急診醫學蓬勃發展的勢頭。近年來，尤以心肺復蘇、中毒、急性感染和急診外科發展較為顯著。

自1973年ABC步驟急救培訓法(airway,開放氣道；breathing,人工呼吸；chest compressions,胸外按壓)被美國心臟協會(American Heart Association, AHA)采納后，心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)在我國也獲得了長足發展[5]。心肺復蘇以其時效性的特點在急診急救中廣泛開展，目前，院外心肺復蘇到院內心肺復蘇的診治與培訓無縫銜接，提高了患者的生存率。心肺復蘇知識的普及使得急診醫學在心臟驟停的判斷、早期心肺復蘇、早期除顫、早期高級生命支持和心臟驟停后的綜合治療方面不斷完善，進而達到了心、肺、腦的復蘇，此專業學組也在急診醫學中占據了重要地位。

在2011年中華人民共和國衛生部頒發了《衛生部突發中毒事件衛生應急預案》后，急性中毒在急診中的地位也逐漸凸顯。隨著對中毒后搶救和器官功能支持治療的認識不斷深化，中毒的治療由注重“毒物清除和特效解毒劑應用” 逐漸轉變為 “早期胃腸道去污染與生命臟器功能支持并重”，借助機械通氣、腎臟替代治療、人工肝臟和體外膜肺等技術達到綜合治療，急診人在器官維護和支持替代的救治能力上也得到全面提升[6]。

隨著國家對抗生素使用規范的制定，急診醫生熟知并應用 “三正確原則”(正確的患者、時間和抗生素)，在急性抗感染方面的認識理念、實踐能力上都有很大的進步，應用抗生素時有 “法”可依，并建立急性感染診治聯盟[7]。

急診外科最早成立是普外與急診專業的交叉性學科。我國急診外科起步較早，1956年沈克非教授等在上海創立了全球第一個急診外科醫院，比美國建立的創傷中心領先10年。雖從整體而言，急診不應分科，但目前我國急診科實際上分為急診內科和急診外科，多數醫院的急診外科發展相對滯后[3]。遇到涉及多學科的損傷類型如多發傷時，急診外科的救治時效性好，尤其能滿足嚴重創傷救治的快速通道、 “黃金1小時內給予確定性處理”等要求。目前國內部分醫院已發展形成急診創傷中心，甚至急診創傷醫院，有固定的專業化隊伍，掌握高水平的手術性急救技術，能獨立完成上述各科急診急救手術且配備正規的急診創傷專科病房和急診ICU[8]。2017年及2019年，中國醫師協會急診醫師分會和中國醫師協會急診醫師分會急診外科專業委員會聯合評選鄭州大學第一附屬醫院、陸軍軍醫大學西南醫院、山東大學齊魯醫院等21家醫院為全國急診外科示范基地。

在亞專業學組高速發展的同時，急診體系的整體建設也在穩步推進。2017年6月，中國急診急救大聯盟成立，形成了大型醫療中心與基層醫療機構、東部與西部醫療中心協作發展的大格局，拓展了急診急救體系[9]。同年10月，我國全面推進建設急診急救大平臺，標志著我國已經從國家層面組織建設急診體系，急診醫學的發展進入一個全新的時代。2018年中國急診專科醫聯體的出現，意味著以急診專科學術協作為基礎、遵循自愿互利原則協同合作的急診命運共同體的建立，充分代表了急診醫學的時代特征與學科特色[10]。隨著急診急救大聯盟、急診急救大平臺、中國急診專科醫聯體等不斷發展，我國急診體系建設針對不同地區的急診急救系統及地理差異，進一步整合區域救治網絡與社會醫療資源，在充分發揮各層級醫院的優勢與特點的同時，統一規范區域內院前急救和急診科的診斷治療流程，這對縮小各區域間的差距，實現基本醫療服務均等化，兼顧不同地區、不同層級之間急診醫療的均衡與特色發展，提升我國整體急診醫療服務質量有著重要意義[10]。

2019年5月全國急診醫師中級職稱考試首次成功舉行，急診醫生首次有了自己的中級職稱晉升考試，這不僅能提高急診從業人員的工作積極性，也為年輕的急診醫生提供了發展、晉升的機會[9]。此外，基于中國急診專科醫聯體建立的一系列急診醫生能力提升項目，如中國急診培訓學院、科研成果轉化學院等云學院平臺、住院醫師培訓協作系統、醫師進修學習合作系統等也為急診未來的人才隊伍培養建設提供了更多的途徑與渠道。

在急診醫學的學術科研領域，成果也日益豐碩。截至2019年7月，全國急診醫學學術年會已成功舉辦了21屆，各專業學組依據自身特點，定期舉辦學術交流會、急診醫學培訓班等，在不斷提高年輕骨干與基層醫生的診療能力方面和我國急診事業的發展都起到了重要的作用。而在急診急救大平臺這一基礎上集中的區域醫療大數據則助力于急診科研，打破醫療機構間的信息壁壘，促進科研合作，深化學術交流[11]。

此外，伴隨著5G技術在中國的迅猛發展，急診醫學也在不斷創新。一些具有探索性的前沿性急診急救技術作為醫療與信息化的結合產物，逐漸出現并應用于臨床，如在第22次全國急診醫學學術年會中正式亮相的“5G智能急危重癥移動單元”，號稱“移動的手術搶救室”，使得急診的“戰線前移”具備了雛形，聚焦于專病的移動單元如創傷移動單元、卒中移動單元先后在一些城市建立起來。“5G智能急危重癥移動單元”整合了先進的移動CT、ECMO、掌上超聲、遠程心電監護、快速監測設備等多種急危重癥防治工具。在到達現場后第一時間對患者進行生命體征監測和初步影像學檢查，輔助病情評估，并通過遠程會診系統實時通訊，與院內經驗豐富的急診科醫生、專科醫生甚至上級醫院進行雙向信息對接，結合遠程手術、操作等，實現急危重癥的早期識別、診斷、治療，減少院前轉運帶來的診治延遲，贏得“黃金時間”，更好地貫徹了“時間即生命”的救治理念，同時也使患者的現場早期救治精準化，讓基層患者更容易獲取優質豐富的醫療資源，提高急危重癥患者的生存率，盡可能改善患者的近期及遠期預后[12]。對于急診醫療建設，“5G智能急危重癥移動單元”能進一步促進中心醫院醫生與基層醫生的業務交流，提升基層醫生的業務技能，通過遠程會診，基層或偏遠地區僅需獲取、上傳患者數據，即可與大型中心醫院實現遠程溝通、搶救指導、精準手術指導方面的無縫對接，解決基層地區醫療人才與技術不足的問題；大型中心醫院直接指導下級醫院，基層醫療機構和急救醫療系統之間的聯動更緊密[10]。

四、急診醫學的未來展望

可以預見，依托于5G技術，基于急診急救大聯盟、急診急救大平臺及中國急診專科醫聯體，中國急診將建成全天候的急救網絡，真正實現“互聯網+”移動醫療、智慧急救的救治模式，全面整合國內急診急救醫療資源，在中心醫療與中心醫療、中心醫療與基層醫療、基層醫療與基層醫療之間形成聯動，構建覆蓋各層級、各區域醫療機構的服務體系。急診科屆時將成為一個真正的平臺科室，以其為中心聯結院前急救、院內急診和轉診專科，使得各救援體系共同參與、相互配合，能夠真正“零通道、短時效、高技術、高質量”地服務急診患者，為時間依賴性疾病的救治提供保障，最終達到讓患者回歸家庭、回歸社會的目標[13]。