流氣化濕法治療濕秘

徐 藝 錢 洲 王 錦

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

便秘是臨床常見之癥，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，或大便干結(jié)難解，或質(zhì)雖不堅(jiān)而排便不暢。便秘的西醫(yī)治療主要以通便藥對(duì)癥處理為主，雖一時(shí)有效，但長(zhǎng)期使用效果會(huì)逐漸降低，且停藥后容易復(fù)發(fā)。《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[1]將便秘分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽(yáng)虛秘，臨床辨治多從虛實(shí)寒熱分而辨之，取得一定效果。隨著時(shí)代變化，時(shí)人多外感濕邪、肥甘填脘、久坐少動(dòng)、勞倦失常，筆者體會(huì)到如今便秘者大便并非堅(jiān)硬難解，而是黏滯不爽，排便不暢，便后有不盡感，多因濕邪阻滯，屬“濕秘”范疇，單以通下之法或以虛實(shí)寒熱辨之效果不顯。《素問·至真要大論》“太陰司天，濕淫所勝……大便難”，提出便秘可因濕邪阻滯，氣機(jī)不暢而致[2]，《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·大便門·秘結(jié)論治》中更是明確提出“濕秘”之名[3]。所謂流氣化濕，即是運(yùn)用輕宣之品，流暢三焦氣機(jī)，進(jìn)而化解濕邪，清凈三焦。筆者臨證時(shí)對(duì)于濕秘患者常采用流氣化濕之法治之，頗有成效。茲就運(yùn)用流氣化濕法治療濕秘之體會(huì)與同道分享。

1 濕犯三焦，滯而為秘

肥甘厚味，酒食填脘，濕邪內(nèi)生，壅滯腸道，大腸傳導(dǎo)失司，功能失常，而致濕秘。濕邪可由外感，或自內(nèi)而生，內(nèi)外合邪，彌漫三焦。在上則迷蒙肺臟，宣降失司；在中則阻滯脾胃，升降失常；在下則困遏腎臟，溫化無(wú)權(quán)。

1.1 濕犯于上，肺失宣降 肺居上焦，主氣司呼吸，其與大腸相表里，有宣發(fā)肅降之功用。一方面，肺主宣發(fā)，布散津液，濡潤(rùn)諸臟，使腸腑得以濡潤(rùn)；另一方面，肺主肅降，大腸傳導(dǎo)之性依托于肺臟肅降之功。肺主一身之氣，宣發(fā)肅降可調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行。六腑以通為用，六腑通降以氣機(jī)順暢為要。若濕邪上犯肺臟，勢(shì)必影響其宣發(fā)肅降之功效。宣發(fā)無(wú)力，津液失其布散，臟腑無(wú)以濡養(yǎng)；肅降失司，糟粕之物無(wú)以下傳，發(fā)為秘結(jié)。

1.2 濕阻在中，脾失運(yùn)化 脾胃居中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾氣主升，胃氣主降。一方面脾胃運(yùn)化飲食水谷，精華之物布散為用，糟粕之物方能下傳至腸腑；另一方面脾胃位居中焦，上承心肺，下接肝腎，為氣機(jī)升降運(yùn)行之樞紐。濕邪困阻中焦，脾胃功能失常，飲食水谷無(wú)所化，大腸無(wú)糟粕以變化出焉；濕邪易阻滯氣機(jī)，氣之升降無(wú)序，影響腸腑通降之機(jī)，大便遂結(jié)。

1.3 濕注于下，腎失溫化 腎主二便，大腸傳導(dǎo)糟粕依賴于腎臟的氣化與溫煦功能。腎氣充沛，氣化有常，大腸傳導(dǎo)有力；腎陽(yáng)充足，腸腑得以溫煦，無(wú)寒凝之弊。濕邪下注，侵損腎氣，腎臟氣化失司，大腸傳導(dǎo)無(wú)力；濕邪困遏陽(yáng)氣，腎臟溫化無(wú)權(quán)，濕與糟粕合而為滯，阻于腸腑，大便滯而不爽。

2 流氣化濕，藥用輕靈

流氣化濕，也稱宣氣化濕，葉天士最善用之，其言“如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛，具流動(dòng)之品可耳”[4]。流氣化濕即運(yùn)用輕清流動(dòng)、性味平淡之品，宣通三焦氣滯，分消三焦?jié)駸幔灾委煗駸峄驖駵刂ā蔷贤ā稖夭l辨》制定了本法代表方三仁湯[5]。杏仁宣發(fā)肺氣，蔻仁調(diào)暢中焦，薏苡仁疏導(dǎo)下焦，半夏、厚樸苦辛溫化，滑石、白通草、竹葉淡滲利濕。本方集宣上、暢中、滲下諸法，調(diào)暢氣機(jī)，使?jié)裥皬娜狗窒?/p>

筆者認(rèn)為，流氣化濕法雖是前賢用以治療濕熱或濕溫之法，但本法以去除濕邪為主，故亦為治療濕邪之大法。臨床可運(yùn)用流氣化濕之法，取三仁湯分消濕邪、藥用靈動(dòng)的理念，古方新用，即藥用輕清流動(dòng)、微苦微辛之品，在健脾的基礎(chǔ)上，宣上焦肺氣，調(diào)中焦升降，疏下焦之滯，調(diào)理三焦氣機(jī)以化濕邪。在濕秘治療中誠(chéng)如王孟英[6]所言：“人身之氣貴流行，百病皆由愆滯，設(shè)如此義，則平易之藥，清淡之方，每可以愈重證。”

3 流氣除濕秘，不拘一法

濕邪致秘，因人素體陰陽(yáng)偏勝之差異，可表現(xiàn)為實(shí)證之候，或?yàn)楹疂裰兀驗(yàn)闈駸嶂兀嗫杀憩F(xiàn)為虛實(shí)夾雜，多為陽(yáng)虛夾寒濕，或陰虛夾濕熱之證，臨證當(dāng)分而治之。

3.1 流氣化濕，佐以溫通（主治寒濕秘） 寒濕便秘，濕與寒合邪，濕性黏滯易阻滯氣機(jī)，寒性收引拘急，臨床表現(xiàn)為大便黏滯不爽，即大便質(zhì)地不硬，卻異常難解，伴腹脹、腹痛、得溫則舒、舌苔白膩或厚膩。臨證遇此，筆者常用三仁湯合平胃散之意，藥用杏、蔻、薏三仁，宣上、暢中、滲下；用厚樸苦溫之性，一則苦可燥濕，二則溫可散寒，以消腹脹痞滿之苦；用橘皮以流通氣機(jī)，氣行則濕化；用蒼術(shù)辛香健脾以和脾胃，增除濕之功；用茯苓甘淡利濕，健脾則濕無(wú)以化。尋病探源，此證患者平素多喜食生冷瓜果，或久居水邊，陽(yáng)氣被遏致寒濕內(nèi)生。筆者多囑患者節(jié)飲食、慎起居、忌貪凉，可配合針灸，針刺大腸背俞穴、募穴及下合穴為主，灸神闕、關(guān)元，得效較佳。

3.2 流氣化濕，助以清利（主治濕熱秘） 濕熱便秘，濕郁化熱，濕熱交織，腑氣不降，腸道運(yùn)化失司，臨床表現(xiàn)為大便質(zhì)黏臭穢或欲便不出，肛門灼熱感。此證患者除便秘外還會(huì)具有相對(duì)典型的濕熱體質(zhì)表現(xiàn)，如濕熱中阻而燒心反酸，熱灼津傷而口干口苦，分泌旺盛，眼眵偏多，汗質(zhì)黏且易沾染衣物，舌紅苔黃膩。筆者常遣三仁湯原方，遵“六腑以通為用”之旨，分解濕熱，使清陽(yáng)得生，濁陰得降，濕去熱孤則易消解，濕熱去則大便出焉。臨證根據(jù)患者主要伴隨癥狀以作增損，如口中異味較重者加藿香、佩蘭以芳香化濕；濕熱阻遏胸中氣機(jī)而胸中悶窒者常加梔子、豆豉，用其微苦微辛清利濕熱，以通氣機(jī)。

3.3 流化寒濕，溫振陽(yáng)氣（主治陽(yáng)虛夾寒濕秘） 陽(yáng)虛兼夾寒濕的便秘患者相比寒濕便秘的患者更為多見。一方面，陽(yáng)氣主溫煦、氣化，陽(yáng)氣虛則陰氣盛，寒濕內(nèi)生；另一方面，寒濕之邪皆為陰邪，最易損傷陽(yáng)氣，故寒濕日久多兼陽(yáng)虛。臨床表現(xiàn)為便意頻頻，排出困難，伴腹中冷痛、面色?白、腰膝酸冷等全身表現(xiàn)。此類便秘患者若只用流氣化濕、通陽(yáng)散寒之法，效果常常不盡人意，因一味流氣化濕，常會(huì)使虛衰的陽(yáng)氣更受摧殘，辛散固可散寒濕，亦可傷陽(yáng)氣，故陽(yáng)虛夾寒濕致秘常使用流氣化濕之法參合溫陽(yáng)之藥。臨證遇此，筆者常用三仁湯合厚樸溫中湯化裁。用干姜以溫振中焦陽(yáng)氣，用厚樸下氣除脹，用橘皮以行氣燥濕，用蔻仁以暢中化濕，參入杏仁宣肺、枇杷葉肅肺以調(diào)上焦氣機(jī)，治法重在流通上中二焦，下病取上。

3.4 流化濕熱，少佐滋潤(rùn)（主治陰虛夾濕熱秘） 陰虛兼夾濕熱之證為濕秘中最難治者，清化濕熱則傷陰液，滋陰又易生濕。臨床表現(xiàn)為久無(wú)便意，黏滯不爽，伴口干飲水不多、午后低熱、食少乏力、舌質(zhì)干紅、脈浮細(xì)數(shù)。此類便秘患者最當(dāng)權(quán)衡用藥，當(dāng)以流氣化濕參少許滋陰之品，筆者以三仁湯合增液湯加減。首先，祛濕不可過燥，如厚樸、蒼術(shù)之品不可用，當(dāng)用性味平和之品，如薏苡仁、茯苓、白扁豆除濕而不燥；其次，流氣之品不可過辛過溫，陳皮、木香不可用之，當(dāng)選杏仁、枇杷葉輕清流動(dòng)之品；最后，養(yǎng)陰不可滋膩，熟地之類斷不可用，蘆根、天花粉、生地黃可稍選用之。

4 病案舉隅

張某，女，36歲。2018年7月10日初診。

主訴：大便難解2月余。患者2月來(lái)大便難解，日行1～2次，每次需半小時(shí)以上方可排出，大便黏軟，味臭，解后仍有不盡之感，伴有腹脹，排便后緩解，平素喜食肥甘甜膩。觀患者中等偏胖體型，面色黃，油光浮現(xiàn)，聞其口中異味頗重，舌紅苔黃膩，脈偏滑。中醫(yī)診斷為濕秘（大腸濕熱證），治當(dāng)流氣化濕，助以清利，方用三仁湯加減。處方：

太子參10 g，茯苓12 g，生白術(shù)10 g，炒枳實(shí)10 g，苦杏仁10 g，白蔻仁5 g，薏苡仁30 g，厚樸10 g，陳皮6 g，紫菀10 g，炙甘草4 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

7月24日復(fù)診：訴服藥后大便已較之前易解，續(xù)服7劑以固療效。

按：本案患者平素喜食肥甘甜膩，內(nèi)生濕邪，彌漫三焦，阻礙氣機(jī)，濕邪日久，與熱搏結(jié)，蘊(yùn)結(jié)腸道，腸腑通降失司，故見大便難解，質(zhì)黏軟，味臭，又有面露油光、口有異味等濕熱證候表現(xiàn)，結(jié)合舌紅苔黃膩，脈偏滑，屬濕秘中的濕熱便秘。治以三仁湯加減健脾助運(yùn)，流氣化濕。方中太子參、茯苓健脾助運(yùn)，生白術(shù)、炒枳實(shí)合“枳術(shù)丸”之意消積治痞，苦杏仁、紫菀宣發(fā)肺氣，白蔻仁、陳皮調(diào)暢中焦，薏苡仁疏導(dǎo)下焦，厚樸下氣燥濕，炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏調(diào)暢三焦氣機(jī)，濕熱分消之功。

5 結(jié)語(yǔ)

濕秘一病臨床越來(lái)越多見，多因脾胃失健，濕邪彌漫，氣機(jī)升降失常所致，若僅以通下之法治之易耗傷正氣，變生他證。筆者認(rèn)為流氣化濕一法，詞精意妙，取三仁湯之組方理念，振脾胃陽(yáng)氣以運(yùn)藥力，以輕清流動(dòng)之藥，透達(dá)表分，通導(dǎo)里濁，變靜為動(dòng)，宣上、暢中、滲下，重視氣機(jī)變化，臨床治療濕秘效如桴鼓，依據(jù)寒濕、濕熱等兼夾證候的不同隨證加減，多能病隨藥減，柳暗花明。筆者認(rèn)為流氣化濕法雖為治療濕熱、濕溫常用之法，除治療濕秘之外，亦可拓展為治療濕邪為病之大法。故臨證辨治之時(shí)，切忌故步自封、墨守成規(guī)，應(yīng)順應(yīng)疾病譜變化，結(jié)合經(jīng)典，古方新用，開拓創(chuàng)新。