李延辨治脅痛經(jīng)驗(yàn)擷要

張宇欣 陳 波 劉昱秀

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管二科，黑龍江哈爾濱150040）

脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病癥，其疼痛性質(zhì)主要表現(xiàn)為脹痛、刺痛、灼痛等，在古代典籍亦有“脅下痛”“肝著”等稱謂。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中以脅痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病，如急慢性肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石、肝硬化等可歸為中醫(yī)“脅痛病”的范疇[1]。脅痛的基本病機(jī)為肝絡(luò)失調(diào)[2]，其病性分虛實(shí)：實(shí)者主要以氣滯、血瘀、濕熱等病理因素致其脅絡(luò)不通；虛者為肝腎不足，因肝腎同源，肝陰充足則下藏于腎，腎精充盈則上涵肝木[3]，若腎陰虧虛，水不涵木則肝絡(luò)失滋，厥陰之脈失榮而致“不榮則痛”。研究表明，脅痛與肝膽疾病有著密切的關(guān)系，我國作為乙型肝炎病毒高感染率的國家，故運(yùn)用中醫(yī)理論研究脅痛的治療對于預(yù)防肝臟疾病具有重要的意義。

李延教授是第一批全國名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼。李老從醫(yī)五十余年，善于運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論治療內(nèi)科疑難雜病，療效顯著，并逐漸形成自己的學(xué)術(shù)思想。他認(rèn)為脅痛久病必入絡(luò)，邪滯肝絡(luò)，致使氣血失和，其病性為氣血同病，虛實(shí)夾雜。筆者有幸跟隨李老出診學(xué)習(xí)，感受頗深，故將其治療脅痛病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肝氣郁滯——疏理肝氣，辛散解郁

肝屬木，與春氣相通應(yīng)，主升發(fā)疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。李延教授認(rèn)為，當(dāng)今社會人們生活節(jié)奏加快，工作、學(xué)習(xí)壓力較大，久之則肝氣郁結(jié)，情志不舒，春季風(fēng)氣偏勝，在人體肝氣旺盛，故素體情志抑郁者多在春季發(fā)病，癥見脅部脹痛、胃脘痞滿、噯氣反酸等。李老在治療時以疏理肝氣、辛散解郁為大法，方用柴胡疏肝散加減。若氣郁化火出現(xiàn)心悸煩躁、溺黃便秘時則用黃連、半夏、山梔子等苦辛散之；寒入絡(luò)脈出現(xiàn)嘔吐清涎、畏寒身冷時則用吳茱萸、高良姜等辛溫散之；久病入絡(luò)，氣血皆窒，此時以蒲黃、乳香、沒藥等行氣活血。此外，李老認(rèn)為治療此證時應(yīng)結(jié)合心理疏導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)情志因素的重要性，認(rèn)為情志過極在肝膽疾病病因中有著重要地位。

2 瘀血阻絡(luò)——活血柔肝，辛潤通絡(luò)

李老認(rèn)為瘀血阻絡(luò)多見于脅痛日久者，致使邪氣入絡(luò)，絡(luò)脈瘀痹，正如葉天士說：“所云初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也。”故其在治療時強(qiáng)調(diào)氣血同治，氣為血之帥，血為氣之母，氣血陰陽調(diào)和則百病不生。李老以旋覆花湯加減行氣宣瘀、辛潤止痛，考慮其活血行氣之品多辛散傷陰，故佐以當(dāng)歸、桃仁、川芎等柔潤濟(jì)之，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川芎為血中之氣藥，桃仁潤燥活血，三藥同用以辛潤通絡(luò)；肝為剛臟，治療時亦以生麥芽、陳皮疏之；若血瘀日久而結(jié)癥瘕，則以牡蠣、瓜蔞、莪術(shù)等散結(jié)消積。觀此治法，既活血行氣，又不耗氣傷陰，以達(dá)氣血調(diào)和之效。

3 濕熱蘊(yùn)結(jié)——清熱利濕，調(diào)肝健脾

本病雖病位在肝膽，但亦與脾胃有密切關(guān)系，李老認(rèn)為脾胃為后天之本，一升一降調(diào)暢中焦氣機(jī)，若脾胃失和，則水液運(yùn)化失常，氣機(jī)不暢濕郁化熱，濕熱蘊(yùn)蒸肝膽，故肝膽濕熱為標(biāo)實(shí)，脾胃虛弱為本虛。正如《景岳全書·脅痛》記載：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也。”臨床多見于形體肥胖之人，癥見脅部堅(jiān)滿、腹脹痞滿、大便黏滯等。李老在治療時以清肝膽濕熱、調(diào)脾胃之虛為大法，方以二陳湯燥濕化痰、理氣和中，白術(shù)健脾益氣防生濕之源，茵陳、薏苡仁清熱化濕，苦參、黃連、龍膽草等清肝膽濕熱之標(biāo)，脅絡(luò)壅滯則以香附、郁金、川楝子等辛散通絡(luò)、理氣止痛。并強(qiáng)調(diào)平素飲食注意顧護(hù)脾胃，應(yīng)進(jìn)食易消化食物，加強(qiáng)體育鍛煉，適當(dāng)減肥。

4 肝絡(luò)失養(yǎng)——滋補(bǔ)肝腎，柔肝止痛

李老指出此證多見于老年氣營虛弱之人，正如《內(nèi)經(jīng)》所云男子“八八天癸竭，精少，腎臟衰”，及女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。可以看出，老年人生理上腎精虧虛，肝腎同源，腎陰不足則水不涵木，肝絡(luò)失養(yǎng)出現(xiàn)脅部隱痛，兼見五心煩熱、陰虛內(nèi)熱之象，及手足抽搐、頭暈?zāi)垦５汝幪搫语L(fēng)之證。李老認(rèn)為應(yīng)注重滋補(bǔ)腎陰，腎精充盈則肝得所養(yǎng)，絡(luò)脈營血調(diào)和則疼痛自愈。故臨床中以熟地黃、枸杞子、黃精等滋補(bǔ)肝腎，以充精血；山萸肉補(bǔ)肝絡(luò)之虛，益腎氣，填精髓；當(dāng)歸、白芍、麥冬滋陰柔肝，養(yǎng)血止痛；并以川楝子、乳香、沒藥理氣通絡(luò)，使滋補(bǔ)而不壅滯。臨床隨癥加減，療效確切。

5 驗(yàn)案舉隅

王某，男，45歲。2018年9月11日初診。

主訴：胸脅隱痛半年余，伴口苦。患者形體偏胖，近半年過度體力勞動后出現(xiàn)胸脅隱痛，夜間加重，納差、口苦，脘腹脹滿，近日又出現(xiàn)雙目發(fā)黃，厭油膩，尿黃赤，大便黏滯不爽，脈弦緩，舌苔黃膩、舌質(zhì)紅。于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診檢查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶133.80 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶150.00 U/L，白蛋白31.50 g/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶75.00 U/L，堿性磷酸酶140.50 U/L，球蛋白42.50 g/L，總膽紅素32.20 μmol/L，直接膽紅素10.20 μmol/L，間接膽紅素22.00 μmol/L，前白蛋白143.20 mg/L；乙型肝炎病毒系列：乙肝表面抗原（HBsAg）（+）、乙肝e抗體（抗-HBe）（+）、乙肝核心抗體（抗-HBc）（+）。肝臟超聲：肝臟大小正常，表面不光滑，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲不均勻增強(qiáng)，分布不均勻，見結(jié)節(jié)樣低回聲。西醫(yī)診斷：肝硬化。中醫(yī)診斷：脅痛（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）。治法：清熱利濕、育陰軟堅(jiān)。處方：

茯苓20 g，陳皮15 g，蒼術(shù)15 g，黃連15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，白花蛇舌草30 g，垂盆草20 g，苦參15 g，女貞子20 g，牡蠣20 g，鱉甲15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍20 g，山楂15 g，神曲15 g，雞內(nèi)金15 g，炙甘草5 g。14劑，水煎300 mL，日1劑，分早晚2次溫服。

9月30日二診：患者自述服藥后疼痛緩解但仍隱隱作痛，小便量多顏色逐漸清澈，大便已成形，口已不苦，精神狀態(tài)良好，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦緩，雙目微黃。李老認(rèn)為治療效果顯著，其辨證無誤，故堅(jiān)持服用此方，又考慮患者病程長久，久病必瘀，久病入絡(luò)，故上方加理氣活血通絡(luò)之品。上方去雞內(nèi)金、蒼術(shù)，加延胡索15 g、川楝子15 g、郁金10 g、木香10 g。14劑，水煎300 mL，日1劑，分早晚2次溫服。

10月17日三診：患者胸脅疼痛消失，食欲大增，精神狀態(tài)良好。復(fù)查肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至80.50 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶降至67.60 U/L。考慮后期患者脾胃虛弱，故上方去茵陳、白花蛇舌草以防苦寒傷脾胃，加砂仁10 g、炒麥芽30 g等以固護(hù)脾胃，繼續(xù)服用4周。并囑患者注意飲食，忌食辛辣食物，定期復(fù)查肝功能及消化系統(tǒng)彩超，不適隨診。

按語：李老指出脅痛的基本病機(jī)為氣滯、血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)以及肝腎不足，在繼承古人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，治療時將絡(luò)病理論加以運(yùn)用，以疏肝理氣、活血柔肝為大法，兼以辛潤通絡(luò)、芳香散結(jié)。本例患者西醫(yī)診斷為肝硬化，目前尚無特效藥物可以根除病因，雖然抗病毒治療是根本，但是病毒的基因突變以及耐藥性是抗病毒治療的一大瓶頸[4]。中醫(yī)認(rèn)為慢性乙型病毒性肝炎的病理因素多從“濕、熱、毒、瘀、虛”來闡述，病機(jī)關(guān)鍵為濕熱疫毒侵襲，正氣虛弱不能抗邪[5]。李老指出患者素體肥胖，平素大量飲酒，遂致濕熱內(nèi)生，困阻脾胃，升降失常，濕熱侵犯肝膽，使肝絡(luò)失和，膽失疏泄，而出現(xiàn)胸脅疼痛、口苦、腹脹等癥狀，患者平素性情急躁，情志不舒，肝郁化熱，郁熱犯胃，則食欲不佳，濕熱下注厥陰則小便黃赤。

李老認(rèn)為乙型病毒性肝炎屬難治之病，無特效根除病毒藥物，臨床只能延緩病情進(jìn)展，從中醫(yī)辨證分析屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，本病多病程長久，久病則邪滯肝絡(luò)，氣血皆窒，日久不愈耗氣傷血，使人體正氣虧虛，故治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，固本培元的同時兼以祛邪[6]。李老對于脅痛入絡(luò)有獨(dú)特見解，他認(rèn)為肝生血藏血，肝主疏泄使氣血運(yùn)行正常，因此肝之疾病，久病邪入血絡(luò)，氣機(jī)失調(diào)，氣滯血瘀，故在方中加入川楝子、郁金、木香理氣通絡(luò)，赤芍、當(dāng)歸活血行氣，牡蠣、鱉甲入肝絡(luò)軟堅(jiān)散結(jié)。患者由于勞累后發(fā)病，故治療時未急用祛邪之品，而是在清熱利濕的基礎(chǔ)上輔以健脾益氣、固本培元之品，使正氣恢復(fù)以助祛邪，因此二診時患者脾胃功能改善，病情得到明顯緩解。患者肝臟纖維化，久病邪滯肝絡(luò)，故加入理氣活血通絡(luò)之品，從而達(dá)到理肝絡(luò)、行氣血之功效，而后則根據(jù)病情變化隨癥加減，終獲滿意的療效。關(guān)于經(jīng)驗(yàn)用藥，若血清中轉(zhuǎn)氨酶升高，可加牡蠣、垂盆草以保肝，乙肝表面抗原陽性者，可加白花蛇舌草、敗醬草等以清熱解毒。

從本研究我們可以看出中醫(yī)辨證論治的獨(dú)特優(yōu)越性，治病必求于本，辨證準(zhǔn)確，施治才能療效顯著，藥到病除。