張仲景溫補腎陽合用助陽法治療腎陽虛證探討

谷紅蘋 徐 程 鮑平波

（1.余姚市中醫醫院，浙江余姚315400；2.寧波市中醫醫院，浙江寧波315010；3.寧波市海曙區中醫院，浙江寧波315000）指導：王建康

《傷寒雜病論》初步奠定腎陽虛證辨證論治基礎，對其病機、臨床表現、治法方藥有較詳細論述。《傷寒論》282條提出腎陽虛證臨床癥狀“自利而渴，小便色白”，并指出“下焦虛有寒”的病機。仲景多篇論述腎陽虛所致各種病證并列舉相應方藥，如回陽救逆的四逆湯、腎陽虛不能制水的真武湯、腎陽虛寒濕內侵的附子湯、腎陽虛不能溫脾致痰飲的苓桂術甘湯等等，尤以治療腎陽虛證的代表方金匱腎氣丸最為著名。虛則補之，寒則熱之，腎陽虛證理當以溫陽補陽為治療大法。對陽虛外脫急癥，仲景每每選用附子、桂枝、干姜等辛溫之品治之，且量大藥專[1]，諸如四逆類方；而對慢性虛損性腎陽虛證，仲景復合組方，選用附子、肉桂、桂枝等溫陽之品外，聯用其他功效藥物扶助陽氣，諸如金匱腎氣丸、真武湯、附子湯等。張仲景制方精準靈活，合用助陽方法，從而使溫陽方劑向補陽方劑轉變，茲探討如下。

1 腎陽虛證助陽5法

1.1 補腎陽必于陰中求陽 《景岳全書》曰：“善補陽者，必于陰中求陽，以陽得陰助，則生化無窮。”對此陰中求陽之法，筆者認為其內涵有三：補陰、填精、化氣。腎為元陽元陰之根，水火之宅，陰陽互根又互生，加補陰藥以助生陽以滋陰損。腎氣丸既為溫補腎陽而設，但八味藥中有六味是偏向凉藥，其中重用地黃，且補陰藥的總量是補陽藥的12.5倍，意在陰中求陽。張仲景在真武湯、附子湯、芍藥甘草附子湯等方中用附子與芍藥并用，瓜蔞瞿麥丸中附子與瓜蔞根并用，均是溫陽兼護真陰，所謂存得一份陰津，便得一份生機。

腎主藏精，其生理功能效應賴于精得藏之，加補腎填精以助化陽。腎氣丸中加“山茱萸”意在此。張景岳以腎氣丸及地黃丸為基礎，創制右歸丸、右歸飲以補腎陽，山茱萸、枸杞、杜仲溫潤補腎填精。后世在腎氣丸、右歸丸啟迪下，采用菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉等既溫補腎陽又可補腎益精之品，以助附、桂溫陽之功，亦寓“陰中求陽”之道。

腎氣為一生元氣之本，腎氣充足，則五臟得安，補腎陽藥與補腎陰藥相合而化生腎氣。《醫宗金鑒》曰：“腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而曰腎氣，斯知腎以氣為主，腎得氣而土生也。”故方中加化氣之桂枝，而非味厚重溫腎之肉桂，意在“少火生氣”。

1.2 補腎陽依仗利水通陽 腎為水臟，膀胱為水腑，腎陽不足，氣化失常，固攝無權，則膀胱開合失度，出現小便不利。小便不利，體內濁氣無出路，濁氣阻遏陽氣，難以氣化溫通。腎氣丸應用于虛勞腰痛、痰飲、消渴、婦人轉胞4類病癥，均談及“小便不利”，方中茯苓淡滲脾濕，澤瀉可以利水瀉腎邪，再佐以少量桂枝、附子溫補腎中之陽，達利小便以通陽之效。但最顯者應屬仲景之五苓散，方中用豬苓、茯苓、澤瀉等利水滲濕之品，去邪水以通達陽氣，此乃葉香巖《溫熱論》[2]所謂“通陽不在溫而在利小便”之理也。

腎為水臟，水雖制于脾，實則統于腎，腎陽不足，蒸騰氣化功能減退，導致水濕泛溢，水濕之邪反遏陽氣，難以流動溫煦。真武湯用附子之辛熱以壯腎陽，使水有所主，佐以生姜溫寒宣散水氣，茯苓制水又有利水之用，亦達利水通陽之效。苓桂術甘湯治“心下有留飲，其人背寒如掌大”，方中桂枝辛溫通陽，茯苓淡滲利水，白術健脾燥濕，甘草緩中和胃，共奏利水通陽之功[3]。

1.3 補腎陽求助健脾生陽 脾為后天之本，腎為先天之本，先天生后天，后天濟先天，治療上須脾腎并重，脾腎同治。張仲景在太陰、少陰病的辨證論治中，明確指出腎陽虛是脾陽虛的進一步發展。在治療上仲景設溫脾為主兼以溫腎，溫腎為主兼以溫脾和溫脾以治腎的治療方法，均以恢復陽氣為宗旨。腎氣丸中配伍山藥、茯苓，真武湯、五苓散中用白術，附子湯用白術、茯苓、人參意在健脾以助生陽。另仲景善附子干姜合用，干姜重點溫中陽，附子旨在助元陽，與健脾胃的藥物相合，意在補火生土或健脾升陽。其類方有干姜附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、赤石脂丸等8方，均姜附合用。

1.4 補腎陽不忘心腎相濟 心者，火臟，腎者，水臟，心火下交于腎以資腎陽，使腎水不寒，腎水上濟于心使心火不亢。仲景補腎陽亦注重心腎相交，方中丹皮入心經清心火合茯苓而寧心，苦而下氣合附子而引心火溫腎陽。腎雖為水火之臟，但惡燥，燥則水不歸元，丹皮辛而潤之，凉而清之，促心腎相合。另一方面，心為君火，腎存相火，命門之火為心火之根，命門之火衰而陰寒內生，上擾于心。仲景用“烏頭赤石脂丸”治胸痹心痛證，烏頭、附子、蜀椒、干姜助相火以助君火，故能逐陰邪，然赤石脂入心經血分以安心氣，又一心腎交通合陽之法。

1.5 補腎陽依賴風藥升陽 譚潔等[4]總結得出：李東垣繼承張元素“風升生”理論明確“風藥升陽”特點。但筆者認為使用“風藥升陽”的鼻祖在仲景。桂枝，味辛溫，能解肌發表，風藥也，風者春也，春能生發陽氣，張仲景在八味腎氣丸中善用“桂枝”升陽。桂枝味辛性溫，亦具發表之力，而其所發表者，惟在肌肉之間，故善托肌肉中之寒外出，解陽虛生內寒之證；桂枝能升，與山藥、茯苓合用，助脾胃健而能升清陽，使濁陰濕邪自化，解陽虛水液內停之證；桂枝功擅通陽，性走而不守，既能溫通血脈，又能導引三焦下通膀胱，故能利小便，解陽虛小便不利之證。仲景對“短氣有微飲”者，治以苓桂術甘湯，而“腎氣丸亦主之”，盡管二方組成不同，但在桂枝的使用上，兩者是相同的，均用桂枝通陽化氣，以行痰飲水濕之邪。麻黃與桂枝類同，屬風藥，能辛溫通陽、苦溫燥濕，通陽兼能溫陽[5]，麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯中麻黃功在解表合附子助陽升陽也。風能勝濕，腎為水濕之臟，腎陽易為水濕所困阻，桂枝、麻黃等風藥勝濕升陽，助腎陽之復常。

2 結語

綜上，仲景治療腎陽虛證，多采用附子、干姜辛溫之品以溫陽，但多與“地黃、山萸肉”等補陰填精之品配伍以陰中求陽，與“茯苓、豬苓、澤瀉”等配伍以利水通陽，與“白術、山藥”等配伍以健脾生陽，與“丹皮、黃連”等配伍達心腎相濟，與“桂枝、麻黃”等配伍以風藥升陽。金匱腎氣丸中八味藥物將溫陽與助陽五法相合，使其方劑從溫陽向補陽功能轉換，析一方即知其奧理。后世醫家繼承和發展金匱腎氣丸的原創思維，在其基礎上加減化裁，衍生出許多具有顯著療效的經典方劑。如錢乙的六味地黃丸，嚴永和的濟生腎氣丸，張介賓的右歸飲、右歸丸、左歸飲、左歸丸等等。全國老中醫藥學術經驗繼承工作指導老師、浙江省名中醫王建康主任中醫師臨證圓機活法，在張仲景治療腎陽虛證合用助陽方法的啟迪下，善于運用金匱腎氣丸加黃芪、防風、蟬衣、石韋、土茯苓等治療腎陽虛型慢性腎炎蛋白尿有良效。其中黃芪助山藥、茯苓健脾生陽、益氣行水，防風、蟬衣助桂枝祛風升陽，石韋、土茯苓助澤瀉、茯苓利水通陽，以增強溫補腎陽之功。深入探討張仲景治療腎陽虛證合用助陽方法，對挖掘金匱腎氣丸治療各類疑難病的中醫機理和擴大運用范圍具有十分重要的臨床意義。