裂紋舌與糖尿病的相關性研究*

★ 蘭琴 吳春紅 王騰宇 庾馨予 華詩培 熊鳴峰*（.南昌市洪都中醫院治未病中心 南昌 0008；.南昌市洪都中醫院門診部 南昌 0008；.江西中醫藥大學 南昌 0004）

舌診是一種中醫診察疾病的重要方法，臟腑、氣血、津液的病變、病邪的淺深、胃氣的盛衰都可從舌質、舌苔進行辨證。裂紋舌屬于臨床上十分常見的一種舌形表現，主要是指患者舌面出現數量不等，深淺不一且面積大小不同的各種形態明顯的裂痕或裂溝。裂紋舌以深如刀割剪碎狀為主，也有縱形狀、橫形狀，橫直皺紋而短小狀，另外還有人字形、井字形、爻字形，甚至還會出現輻射狀、腦回狀、鵝卵石狀等［1］。臨床發現，裂紋舌可輔助各系統疾病尤其是糖尿病的早期診斷［2］。筆者曾對136例糖尿病前期患者舌象圖進行分析，從舌色、舌形、苔質、苔色四個方面進行觀察，其與血糖的升高降低及糖尿病發病情況存在著一定的相關性，且對疾病的診斷診療、血糖指標的評定以及疾病的預后轉歸有著極強的臨床研究和臨床指導意義。故本文從裂紋舌形成機理、裂紋舌與糖尿病病因病機及診治的相關性做進一步探討。

1 裂紋舌源流

中國古代關于“裂紋舌”最早記載于西漢馬王堆漢墓帛書《足臂十一脈灸經》，將其記錄為“舌輅”“舌柝”。《說文解字》中對“輅”的解釋是“車軨前橫木也”［3］，即車轅上用來挽車的橫木；“柝”者“判也。從木聲。”判是分開的意思。王憶勤等［4］認為：“舌輅”“舌柝”即是裂紋舌的最早描述。

唐宋時期，醫家對“舌裂”有了進一步認識，除舌形描述外還詳細論述其形成機理及治法方藥。如唐代王燾《外臺秘要》云：“由心脾積熱熏蒸，或妊娠胎火上沖所致者，癥見舌上生瘡，舌裂舌腫。”［5］書中描述“舌裂”的舌體形態和舌裂形成的機理。北宋《太平圣惠方》中提出：“治時氣熱盛，昏如醉，及腸脅痛，百節酸痛，舌裂生瘡，宜服麥門冬散。”［6］提出時氣熱盛引發舌裂生瘡，并提出服麥門冬散的治療方法。

“裂紋舌”一詞最早見于元代《敖氏傷寒金鏡錄》，并一直沿用至今。書中記載有“有裂紋如人字，或如爻字，則外證身熱口渴，甚則神昏、譫語”“若中有裂紋，如川字、爻字、人字不等，或裂字直槽者，癥狀多由實熱人誤服溫補藥，熱火在臟腑相爭所致”［7］。清代劉恒瑞在《察舌辨癥新法》所云：“中有直溝，如刀背印成，陰液元氣皆虛也。”［8］

2 裂紋舌形成機理探討

近代醫家曹炳章《辨舌指南》中指出：“平人之舌無紋也，有紋者血衰也，紋少、紋淺，衰之微；紋多、紋深者，衰之甚。”［9］書中對裂紋舌的形態特點作了詳盡的描述，對于裂紋舌形成機理及相應的中醫證型和治療方法都有提及。筆者認為：導致裂紋舌形成原因無外乎虛實寒熱。因熱所致者居多，熱有虛實之分，有因實熱之邪，如溫熱、暑熱、火毒而生者；有因陰虛而致虛熱而生者；裂紋舌之虛，總以陰液虧耗為本，多因火熱傷陰而成，具體有肝陰虛、胃陰虛、腎陰虛和血虛之異。因寒所致裂紋，一般與陽虛并見，多因脾腎陽虛、久病寒凝血瘀而生。臨床上最為常見的舌淡白胖嫩，且舌邊有明顯齒痕的裂紋者，則多是由于脾虛濕浸而成。故趙志紅等［1］提出：濕為陰邪，留戀不去應該先傷人之陽氣，蘊久不解而成濕熱，濕熱之邪亦先傷及人的正氣，而后，方可陽損及陰，使人氣陰兩傷。可見，熱邪、濕邪、陰虛、血虛、陽虛等均為裂紋舌形成的主要原因。

3 消渴病的病因病機研究

糖尿病在祖國醫學中屬于“消渴病”范疇，其描述最早見于《黃帝內經》中“其氣上益……轉為消渴”，《諸病源候論》中對其有了更詳細的記錄：“消渴者……渴不止……小便多也”。后世醫家確定為“消渴病”，是以煩渴引飲、消谷善饑、小便頻數量多、或小便味甜、形體消瘦為主癥的一種疾病。除了病名的確立、癥狀的描述，對于消渴病的病因病機認識歷代醫家均有記載和論述。具體而言，《黃帝內經》云：“二陽結謂之消”，二陽指陽明，指出消渴病因病機為邪熱郁結于陽明，使胃腸俱熱，繼而耗傷津液而成。《金匱要略》設有“消渴小便不利淋病脈癥并治”篇，則更為完善的對消渴病因病機進行深入認識，可歸納為“胃熱致消”“因濕致消”“因瘀致消”“腎虛致消”四個方面。《諸病源候論》提出久服石藥致消的病因，病機上強調“腎虛內熱”。《千金方》對消渴病設專篇而論，提出久服丹藥，飲食不節、積熱傷津，房勞過度、腎精虧虛為其主要病因病機。劉河間所著《三消論》中提出消渴病的主要病機為燥熱。《丹溪心法》中正式提出上消、中消、下消之名，并分別闡述其病機治法。張景岳繼承了三消分類方法，并提出“三消者，古人悉認為火證，然有實火者，以邪熱有余也；有虛火者，以真陰不足也。”

現代醫家結合現代社會環境狀態及人的飲食習慣、生活方式等，提出消渴病因多見于稟賦不足、飲食失節、勞逸失度、情志不遂［10］。對于其病機的認識則各家有所側重，早在1982 年祝諶予首先在多年辨治糖尿病的基礎上提出了糖尿病血瘀證［11］，強調瘀血既是糖尿病的病理產物又是致病因素；仝小林［12］認為：陰虛火旺為糖尿病的主要病機，火熱與陰傷并存；張玉萍［13］認為：糖尿病為本虛標實之證，氣陰不足、陰陽兩虛為本；三焦郁熱、瘀阻脈絡為標。綜上所述，可將消渴病的病因病機概括為“陰虛為本，燥熱為標”，可分上、中、下三消［14］。

4 裂紋舌與消渴病的相關性研究

近年來，舌象作為糖尿病的特征性外候的研究不斷深入，如Guggenheimer J［15］發現糖尿病與裂紋舌顯著相關。張詠梅等［16］臨床觀察發現，臨床上有80 %的糖尿病患者均可見明顯的裂紋舌，其主要呈現出以“舌體中央為豎紋”的表現，且裂紋愈深愈長則表明其血糖愈高，另外有較多的患者隨著其血糖的下降，其裂紋也會慢慢愈合。筆者臨床發現，裂紋多出現在舌面前三分之一區域，呈縱行排列，空腹血糖升高以類樹葉脈絡樣裂紋多見，餐后血糖升高以“爻”字樣裂紋多見，且裂紋多少與血糖高低呈正相關。

4.1 裂紋舌的形成機理與消渴病的主要病機存在一致性 裂紋舌的成因雖有熱邪（包括溫熱、暑熱、火毒等）、濕邪、陰虛、血虛、陽虛等不同，但其仍以熱所致者居多，實熱為陽邪，其易傷津，舌體出現裂紋乃熱盛津傷所致。裂紋舌之虛，總以陰液虧耗為本，多因火熱傷陰而成，具體有肝陰虛、胃陰虛、腎陰虛和血虛之異。消渴病的病機雖有“胃熱致消”“因濕致消”“因瘀致消”“腎虛致消”不同，但主要病機為陰虛為本，燥熱為標。可見，兩者的病因病機不離“燥熱”與“陰虛”，存在高度一致性。故裂紋舌與消渴病存在高度相關性。

4.2 裂紋舌可指導糖尿病的診療 舌診對糖尿病的臨床診療及辨證分型有較為重要的指導作用，如闞紅星等［17］采用顏色、裂紋和齒痕等舌象特征識別方法實現糖尿病熱盛傷津證、氣陰兩虛夾瘀證、陰陽兩虛證識別，結果表明隨機森林方法平均識別準確率可達90.37 %，明顯優于支持向量機。張詠梅等［16］認為裂紋舌多見于熱盛傷津的糖尿病患者，此類患者的血糖多為重度升高，或伴有急性并發癥（酮癥酸中毒、高滲性昏迷）且嚴重脫水的患者。因此，糖尿病患者的舌象能夠從客觀的角度反映出其血糖控制、營養狀況，甚至膳食結構狀況等。王露等［18］觀察中醫舌診對2 型糖尿病患者血糖控制、營養狀況及膳食結構的評估價值中，發現空腹血糖、餐后2 h 血糖異常組患者的舌苔厚薄、腐膩和舌色-R 指數明顯高于正常組；超重肥胖組患者的舌苔潤燥、厚薄、腐膩及裂紋指數高于正常組；蛋白質、脂肪攝入過高組患者的舌苔厚薄、腐膩和舌色-R 指數也顯著高于正常組。

5 問題與展望

舌診是中醫的特色診法之一，是臨床辨證論治的主要手段。近年來對于舌診與糖尿病相關性研究的報道越來越多，但裂紋舌與糖尿病的相關性研究并不多見， 即使有也僅限于臨床觀察，對于裂紋舌對于糖尿病的早期診斷、與血糖的相關性及指導臨床治療，缺乏深入研究，且研究缺乏相對統一的研究方法與標準。因此，如何使裂紋舌在糖尿病的診療辨治等方面更具科學性、指導性，將是我們下一步的研究重點。借助現代化采集分析舌象特征的儀器設備，將現代科技服務于古老的中醫，使舌上裂紋特征的采集更加規范化和標準化，從而制訂裂紋舌與糖尿病血糖客觀量化診斷標準，為糖尿病早期診斷和療效評價提供客觀依據，更好地提高中醫的辨證論治水平，推動臨床診療水平的發展與提高。